Prevención primaria
Dado que la enfermedad arterial coronaria (AC) es una causa frecuente de parada cardiaca, el manejo de los factores de riesgo de la AC es importante en la prevención primaria de la parada cardiaca. Esto puede incluir el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la dislipemia, así como intervenciones generales sobre el estilo de vida, con una dieta saludable y ejercicio regular. Los péptidos natriuréticos pueden tener un papel en la identificación de las personas con mayor riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) en la población general o en pacientes con AC.[7]
Varios ensayos controlados aleatorizados y registros prospectivos han constatado una reducción de la mortalidad cuando se utiliza el tratamiento con desfibrilador cardioversor implantable (ICD) para la prevención primaria de la MSC en pacientes con insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <35%.[7]
El uso del ICD se recomienda en los siguientes casos:
Pacientes con cardiomiopatía isquémica y fracción de eyección ≤30%.[44][45]
Pacientes con cardiomiopatía no isquémica de clase II o superior según la New York Heart Association, insuficiencia cardíaca congestiva y fracción de eyección ≤35%.[29][45]
Pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) y dos o más de los siguientes factores de riesgo: síncope, grosor ventricular izquierdo >3 cm, respuesta de presión arterial anormal al ejercicio (hipotensión), taquicardia ventricular (TV) no sostenida y antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca. El asesoramiento y la consideración para los pacientes con solo 1 factor de riesgo deben hacerse según cada caso.[30]
Pacientes con displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) y enfermedad extensa del ventrículo derecho, afectación del ventrículo izquierdo, antecedentes de síncope o antecedentes familiares de paro cardíaco repentino.
Pacientes con síndrome de QT largo congénito (SQTL) con antecedentes de parada cardiaca, sintomáticos con tratamiento betabloqueante y terapias específicas del genotipo o asintomáticos pero con un perfil de alto riesgo (según la calculadora de riesgo del SQTL 1-2-3).[7]
Los pacientes con síndrome de Brugada y antecedentes de síncope con elevaciones del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 o TV documentada.[40]
Los desfibriladores cardíacos implantables (DCI) solo deben considerarse en pacientes de los que se espera que sobrevivan más de un año con una buena calidad de vida.[7]
En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (<40%), se recomienda el tratamiento médico indicado por las guías de práctica clínica para reducir la muerte súbita de causa cardíaca (y la mortalidad por todas las causas).[45] Esto puede incluir un betabloqueante, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, un inhibidor de SGLT2 y un inhibidor del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la ECA, antagonista de los receptores de la angiotensina II o antagonista de los receptores de la angiotensina II más inhibidor de la neprilisina). Se han estudiado los antiarrítmicos para la prevención de la muerte súbita de origen cardíaco.[46] En los pacientes de alto riesgo de muerte cardíaca repentina, se ha demostrado que la amiodarona reduce la muerte cardíaca repentina, la mortalidad cardíaca y la mortalidad por todas las causas en comparación con el placebo o la no intervención.[47]
El cribado de los deportistas muestra potencial para identificar a personas con riesgo de enfermedad cardiovascular antes del inicio de los síntomas. En los deportistas más jóvenes, una combinación de historia clínica, exploración física y ECG parece eficaz para identificar la enfermedad cardiovascular mediante la identificación de síntomas relevantes, como el síncope de esfuerzo, o anomalías en el ECG. Los deportistas de edad avanzada pueden ser evaluados mediante sistemas de puntuación del riesgo, como el SCORE2 de la European Society of Cardiology.[7]
En los casos de muerte súbita cardiaca, debe investigarse la causa subyacente y plantearse la autopsia, sobre todo en los jóvenes (menores de 50 años). La autopsia puede identificar afecciones como la cardiomiopatía y la enfermedad coronaria prematura. Cuando se identifica una posible enfermedad cardiaca genética, los familiares de primer grado deben recibir evaluación en una clínica cardiológica especializada y puede considerarse la realización de pruebas genéticas. En los casos negativos a la autopsia, las pruebas genéticas post mortem específicas pueden identificar una mutación hasta en un tercio de los casos.[7]
Prevención secundaria
Se debe evaluar a los sobrevivientes de paro cardíaco para determinar la idoneidad de la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI).[7] Un metanálisis de tres ensayos iniciales clave sobre el DCI que compararon el DCI con el tratamiento médico (principalmente amiodarona) para la prevención secundaria de la muerte cardíaca súbita demostró una reducción de la mortalidad del 28% en el grupo del DCI, casi en su totalidad debido a una reducción del 50% de la muerte arrítmica.[135] Por tanto, está ampliamente aceptado el uso de un DCI para prevención secundaria en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica que han sobrevivido a un paro cardíaco que no se debe a causas reversibles.[7][64][136] El determinante clave para la intervención común a todos aquellos potencialmente elegibles para un dispositivo es una esperanza de vida significativa superior a 1 año.[64] Las complicaciones del tratamiento con DCI incluyen descargas inadecuadas, fracturas de cables e infecciones relacionadas con el dispositivo.[7]
Los pacientes con DCI que tienen recurrencias frecuentes de arritmia y descargas del DCI (a pesar de una programación óptima) pueden beneficiarse de los medicamentos antiarrítmicos o de la ablación con catéter. Los fármacos antiarrítmicos también pueden desempeñar un papel en pacientes que no desean o no son elegibles para un DCI (p. ej., debido a una esperanza de vida y/o estado funcional limitados).[64]
Más allá de los DCI, la prevención secundaria generalmente es específica de cada afección, por ejemplo, realizar revascularización en pacientes con arteriopatía coronaria, administrar betabloqueantes, evitar medicamentos que prolongan el intervalo QT en pacientes con síndrome de QT largo y abstenerse de participar en deportes competitivos en el caso de pacientes con cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.[124]
En todos los pacientes diagnosticados con enfermedades cardíacas se deben abordar los factores de riesgo cardiovascular. Se debe hacer hincapié en dejar de fumar y se recomiendan intervenciones agresivas que incluyen grupos de apoyo y productos farmacológicos (con y sin nicotina). Del mismo modo, se debe seguir una dieta y un tratamiento hipolipemiante. Se debe optimizar el control de la presión arterial y la diabetes. Un estudio encontró que el inicio o mantenimiento de al menos 5 días de actividad de intensidad moderada o 3 días de actividad de intensidad vigorosa a la semana se asocia con un riesgo reducido de muerte por todas las causas, cardiovasculares y no cardiovasculares, en adultos mayores con enfermedad cardiovascular recién diagnosticada.[137]
Los esfuerzos para maximizar la probabilidad de supervivencia en caso de que se produzca un nuevo paro incluyen educar a los familiares y cuidadores sobre cómo puede ser un paro cardíaco y cuándo pedir ayuda. Algunos hospitales ofrecen capacitación en reanimación cardiopulmonar a los pacientes y sus familias antes del alta.[124]
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