Abordaje
Para el personal sanitario, el diagnóstico de paro cardíaco súbito es definitivo. El paciente no responde y en la valoración de la vía aérea, de la respiración y la circulación se demuestra una ausencia de respiración normal y de signos circulatorios. Puede estar presente una respiración agónica. La evaluación de la alteración del ritmo cardíaco específico responsable debe ser inmediata, ya sea mediante un desfibrilador externo automatizado u otro tipo de monitorización cardíaca, y es esencial para el manejo de la afección (pero no debe retrasar la RCP). Entre las posibilidades se incluyen fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin pulso, actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia. La Torsades de pointes es un subgrupo de TV polimórfica en pacientes con intervalo QT prolongado subyacente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Taquicardia ventricular monomórficaDe las colecciones personales de los Dres. A. Askari y A. Krishnaswamy; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Torsades de pointesDe la colección personal del Dr. A. Askari; usado con autorización [Citation ends].
Los reanimadores legos no son capaces de determinar con precisión si un paciente en paro cardíaco presenta pulso. Se recomienda que el reanimador no profesional asuma que una persona que no responde y presenta ausencia de respiración o respiración agónica está en parada cardíaca e inicie la reanimación cardiopulmonar (RCP).[1] El riesgo de daño es bajo si la persona no está en parada cardíaca.[1] Desgraciadamente, la tasa de reanimadores legos o no profesionales que practican la RCP en caso de paro cardíaco es baja (aproximadamente entre el 35% y el 40% a nivel mundial), a pesar de que la RCP de los reanimadores legos aproximadamente duplica la supervivencia en la parada cardíaca extrahospitalaria (OHCA) y constituye un enlace crucial en la cadena de supervivencia.[48]
Evaluación clínica
Se debe realizar una búsqueda minuciosa de la causa subyacente de paro cardíaco no solo durante la reanimación, sino también después de lograr una reanimación exitosa. La exploración física puede demostrar un pulso venoso yugular elevado con insuficiencia cardíaca descompensada. Un antecedente de traumatismo debe despertar la sospecha de taponamiento cardíaco, alteración valvular, punción miocárdica o neumotórax a tensión. Una desviación de la tráquea indica neumotórax a tensión. Un soplo puede indicar una causa valvular de compromiso, que podría conducir a un paro cardíaco repentino. La auscultación pulmonar puede revelar crepitaciones bilaterales en el caso de insuficiencia cardíaca descompensada, la ausencia de una entrada de aire en caso de neumotórax o signos de enfermedad pulmonar subyacente. El examen neurológico puede revelar signos focales que indican una patología intracraneal. Durante la reanimación se puede considerar la posibilidad de utilizar la intubación endotraqueal o un dispositivo de vía aérea supraglótica, en particular si se observan dificultades para lograr la ventilación con un dispositivo de bolsa-máscara.
Se deben revisar los antecedentes médicos y familiares del paciente y su historial de medicamentos en cuanto sea posible a fin de identificar las causas posibles. Entre los indicios que pueden identificarse se incluyen los siguientes:
Síntomas previos: el dolor torácico puede indicar isquemia miocárdica o embolia pulmonar. El síncope puede indicar cardiopatía estructural o arritmias preexistentes. Las palpitaciones pueden indicar arritmias preexistentes. Un estudio encontró que entre las personas con OHCA sintomática, el dolor de pecho y la disnea en los hombres y la disnea en las mujeres eran los síntomas más frecuentes y tenían una asociación moderada con un paro cardíaco repentino en comparación con un grupo de control de personas que también llamaron a los servicios de emergencias médicas.[49]
Historia clínica previa: entre las posibles causas se incluyen la arteriopatía coronaria (AC) y sus factores de riesgo asociados (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad), disfunción ventricular izquierda, cardiomiopatía hipertrófica, síndrome del QT largo, cardiopatía estructural, consumo de sustancias ilícitas, medicamentos (incluidos los que causan prolongación del QT o los diuréticos que provocan alteraciones electrolíticas), enfermedad renal (que puede conducir a la hiperpotasemia) y antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria (que pueden contribuir a la hipopotasemia y/o la hipofosfatemia).[43] Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) pueden aumentar la sospecha de EP como etiología; estos incluyen TVP/EP previa, hinchazón unilateral de la pantorrilla, cáncer activo, cirugía reciente, inmovilización reciente, embarazo, coagulopatía o uso de anticonceptivos orales.
Antecedentes familiares de paro cardíaco repentino se pueden deber a síndromes familiares de prolongación del intervalo QT o cardiomiopatías. También puede haber antecedentes familiares de arteriopatía coronaria (AC).
Pruebas diagnósticas
Durante el paro cardíaco deben considerarse varias pruebas para evaluar la causa subyacente y el estado del paciente:
Los pacientes requieren una monitorización cardíaca continua con el fin de evaluar el ritmo.
Se debe realizar un hemograma completo para buscar signos de hemorragia (p. ej., hematocrito bajo), que pueden causar hipovolemia. Sin embargo, es posible que no se produzca una hemorragia aguda si aún no se ha producido la hemodilución.
Se deben controlar los electrolitos séricos para detectar anomalías, en particular hiperpotasemia o hipopotasemia; estas pueden producirse como causa o consecuencia de un paro cardíaco.
La medición de la gasometría arterial (GSA) es esencial para evaluar el estado de ácido base y puede revelar acidosis respiratoria, acidosis metabólica, acidosis respiratoria con compensación renal, acidosis metabólica con compensación respiratoria o acidosis metabólica y respiratoria mixta o hiperpotasemia. Los parámetros metabólicos y respiratorios se deben optimizar según sea necesario para normalizar el equilibrio ácido-base. Los resultados anormales pueden ser producto del mismo paro cardíaco repentino, en lugar de ser su causa subyacente.
Se deben medir los biomarcadores cardíacos. Sin embargo, las elevaciones de los marcadores de infarto de miocardio (IM) pueden ser el resultado de un paro cardíaco repentino y no necesariamente significan que la causa subyacente sea un IM.
La ecografía en el punto de atención (POCUS) puede utilizarse como complemento en la evaluación del paciente durante el paro cardíaco, siempre que no interfiera con los tratamientos estándar de la parada cardíaca.[1][50] Las guías de práctica clínica del International Liaison Committee on Resuscitation desaconsejan su uso rutinario, pero sugieren que si puede ser realizada por personal experimentado sin interrumpir la RCP, puede utilizarse para buscar una presunta causa reversible específica.[51] POCUS se puede utilizar para identificar la presencia o ausencia de actividad cardíaca y también puede identificar características de taponamiento cardíaco, neumotórax, hemorragia o embolia pulmonar. Ya que estas son causas potencialmente reversibles de paro cardíaco, esto podría modificar el manejo posterior. Sin embargo, hay evidencia de que el uso de POCUS en la parada cardíaca prolonga el tiempo de interrupción de la RCP durante la comprobación del pulso.[51][52][53]
Deben valorarse otras pruebas después de lograr la recuperación de la circulación espontánea (RCE):
También se debe realizar un electrocardiograma (ECG) de inmediato después del retorno de la circulación espontánea (RCE) y de manera subsecuente con el fin de evaluar los cambios durante la evolución. Las anomalías que pueden observarse incluyen un intervalo QT prolongado, cambios en la onda T y el segmento ST (que indican isquemia o infarto en el evento de elevación del segmento ST), alteraciones en la conducción, hipertrofia ventricular, prolongación del segmento QRS en las derivaciones V1 a V3 y/u ondas épsilon en caso de cardiomiopatía e inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V3 en caso de displasia ventricular derecha arritmogénica (DVDA). La monitorización ambulatoria del ECG puede ser útil para captar eventos esporádicos, ya sea mediante una monitorización continua (registro Holter) durante 24-48 horas o utilizando registradores de ECG activados por el paciente (tecnología de salud móvil o teléfono inteligente) para eventos poco frecuentes.[7]
Debe considerarse realizar una angiografía coronaria después de lograr la recuperación de la circulación espontánea (RCE), ya que la enfermedad coronaria es un factor predisponente para la parada cardíaca súbita. En pacientes con IM con elevación del segmento ST (IMCEST) en el ECG, debe realizarse una angiografía coronaria de urgencia con o sin intervención coronaria percutánea.[7][51][54] La angiografía coronaria de urgencia también es razonable para determinados pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, incluidos aquellos con inestabilidad hemodinámica/eléctrica o signos de isquemia en curso.[1] Sin embargo, varios ensayos controlados aleatorizados en pacientes sin signos de IMCEST no han mostrado ningún beneficio en los resultados clínicos para la angiografía coronaria temprana en comparación con la angiografía tardía.[7][55][56] Las recomendaciones consensuadas del International Liaison Committee on Resuscitation sugieren que, en pacientes sin signos de IMCEST, es razonable realizar una angiografía coronaria temprana o tardía.[51] Las guías práctica clínica de la American Heart Association no recomiendan la angiografía coronaria de emergencia en lugar de la angiografía diferida en pacientes con ROSC en ausencia de elevación del segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica, signos de daño miocárdico significativo o isquemia continua.[54] La ICP solo debe realizarse en pacientes con lesiones culpables en la angiografía coronaria. Se debe evitar la PCI innecesaria de lesiones estables en la fase temprana después de la OHCA, dada la ausencia de beneficio y el mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombosis del stent en el contexto de un paro cardíaco repentino.[57][58]
La ecocardiografía se puede utilizar para evaluar la contractilidad cardíaca y detectar anomalías estructurales, trastornos valvulares y evidencia de taponamiento. La función del ventrículo izquierdo debe evaluarse también 48 horas después de la RCE, tras el periodo de aturdimiento miocárdico posterior al paro cardíaco.[59] Un estudio por imágenes normal en pacientes con arritmia ventricular sugiere un trastorno eléctrico primario.[7]
Las pruebas de esfuerzo con ejercicio son útiles para diagnosticar y medir la respuesta al tratamiento en pacientes con alteraciones del ritmo adrenérgico dependiente, como la taquicardia ventricular (TV) monomórfica idiopática inducida por el ejercicio o la TV polimórfica. El intervalo QT de recuperación de 4 minutos después de la prueba de esfuerzo puede contribuir al diagnóstico del síndrome de QT largo.[7][60]
Una radiografía de tórax puede revelar neumotórax, edema pulmonar u otros problemas pulmonares. La caja torácica puede mostrar tanto causas como complicaciones de paro cardíaco. Si el paciente está intubado, se debe evaluar la colocación de un tubo endotraqueal.
La realización de un examen toxicológico es esencial para descartar sustancias ilícitas que pueden predisponer para la arritmia ventricular.
La resonancia magnética cardíaca se usa para identificar la ARVD u otras cardiomiopatías primarias. Es la prueba de elección para identificar estos problemas y se debe realizar si no se descubren otras causas de paro cardíaco repentino.
La angiografía coronaria por tomografía computarizada puede utilizarse para descartar la estenosis de las arterias coronarias en pacientes con una baja probabilidad de enfermedad arterial coronaria.[7]
ECG de señal promediada: también se puede usar para identificar la displasia ventricular derecha arritmogénica (ARVD) si no se descubren otras causas de paro cardíaco repentino. Los potenciales tardíos indican el diagnóstico.[7]
Estudios electrofisiológicos: se debe considerar una evaluación de arritmias primarias o de alteraciones en la conducción si no se encuentra otra causa de paro cardíaco repentino o si existe potencial para la ablación de una fuente arritmogénica en pacientes con IM anterior. Los estudios electrofisiológicos delinearán el foco arritmogénico[7][61][62]
Cribado de familiares de pacientes con síndromes hereditarios sospechosos o confirmados, como el síndrome de Brugada, el síndrome de QT largo y la miocardiopatía dilatada o hipertrófica.[7]
También se pueden considerar la opción de pruebas provocadoras, como la prueba del bloqueador del canal de sodio para el síndrome de Brugada y la prueba de la adenosina para excluir la preexcitación latente.[7]
Cómo obtener una muestra de sangre arterial de la arteria radial.
Cómo realizar una punción de la arteria femoral para recoger una muestra de sangre arterial.
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