Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
rehidratación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En casos de sepsis con hipoperfusión, se requiere una rehidratación temprana y vigorosa, y se debe considerar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos o de cuidados intermedios.[64][164] Se deben administrar al menos 30 mL/kg de peso corporal de cristaloide durante las primeras 3 horas, comenzando dentro de 1 hora siguiente a que se sospeche de la presencia de sepsis.[97][151] Se puede necesitar fluidoterapia adicional, pero debe estar guiada por una evaluación clínica detallada del estado hemodinámico del paciente.[97] La administración reiterada de bolos de líquidos cristaloides (volumen típico de 500 mL) durante 5 a 30 minutos puede resultar eficaz para corregir la hipotensión como consecuencia de la hipovolemia. Como alternativa, se pueden utilizar bolos de solución coloidal (volumen típico de 250-300 mL), pero no se cuenta con evidencia que apoye el uso de coloides en lugar de otros líquidos como los cristaloides o la albúmina.[152][153][154][155][156]
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La rehidratación con cristaloides requiere de más volumen que la rehidratación con coloides. Se deben administrar cristaloides y albúmina, según los protocolos locales. La evidencia actual sugiere que la fluidoterapia con soluciones con albúmina es segura, pero la evidencia sobre la eficacia es insuficiente para recomendar su uso por encima de los cristaloides.[156][157][158] Se prefieren los cristaloides equilibrados a la solución salina normal en pacientes en situación crítica en cuidados intensivos.[160]
Las soluciones con almidón pueden ser perjudiciales y deben evitarse.[97][161] La evidencia demostró que el uso de soluciones que contienen almidón hidroxietílico (AHE) está asociado con un mayor riesgo de disfunción renal y resultado adverso.[162]
Se puede considerar la transfusión de plasma o eritrocitos para tratar deficiencias específicas, pero no se debe utilizar para aumentar el volumen. No se ha demostrado que la transfusión agresiva de eritrocitos mejore los resultados.[163]
Se debe monitorizar de cerca a los pacientes para detectar signos de sobrecarga de líquidos (p. ej., edema pulmonar o sistémico).[164][167]
cuidados de soporte estándares en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se deben considerar a todos los pacientes con sepsis para ingreso en la unidad de alta dependencia o unidad de cuidados intensivos (UCI).[64][164]
Entre las medidas de cuidados intensivos generales, se incluyen la profilaxis para úlcera gastroduodenal aguda con antagonistas del receptor H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones (en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal), la profilaxis de la trombosis venosa profunda (con heparina y medias de compresión), la nutrición parenteral o enteral y el control glucémico.[97][187][189][206] La American Diabetes Association recomienda un objetivo de glucosa general de entre 7.8 y 10.0 mmol/L (140-180 mg/dL) en pacientes diabéticos en estado crítico, preferentemente con el uso de un protocolo de infusión de insulina.[171] La Surviving Sepsis Campaign recomienda el uso de protocolos de infusión de insulina validados que tengan como objetivo un nivel de glucemia <10 mmol/L (180 mg/dL).[97]
Puede ser necesaria la transfusión de concentrados de células; se recomienda una concentración de hemoglobina objetivo de 70 g/L (7 g/dL).[97][163][190] Puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina en determinadas circunstancias (isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatía cianótica o acidosis láctica).[97] En la fase de reposición inicial, en especial con la aplicación de la terapia temprana dirigida por objetivos, puede ser adecuado mantener un hematocrito más elevado ≥30%.[64]
Los pacientes que requieren asistencia respiratoria prolongada deben recibir ventilación con protección pulmonar, con mínimas presiones inspiratorias máximas (<30 cmH₂O) para limitar de manera específica el compromiso pulmonar.[191] La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO₂) se debe ajustar a los niveles eficaces más bajos con el fin de evitar la toxicidad del oxígeno y mantener la tensión de oxígeno venoso central. En una revisión sistemática de los pacientes adultos gravemente enfermos, incluidos los pacientes con sepsis, se informó de un aumento de la mortalidad entre los que recibían un suplemento de oxígeno liberal en comparación con los que recibían oxigenoterapia conservadora. Se sugirió un rango de objetivo SpO₂ de 94% a 96% para todos los pacientes con enfermedades críticas.[132] Los pacientes se deben colocar en una posición en semidecúbito, con la cabeza elevada de 30° a 45°.[97]
Bañar a los pacientes con lavados de clorhexidina puede reducir el riesgo de infección intrahospitalaria.[184] Se ha comprobado que la N-acetilcisteína intravenosa como terapia adyuvante en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la sepsis es ineficaz, por lo que no se recomienda su uso.[185]
vasopresores
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los pacientes resistentes a la rehidratación se pueden tratar con vasopresores. Los pacientes que requieren soporte vasoactivo (aquellos con shock séptico) se identifican por presentar una presión arterial sistólica <90 mmHg, una presión arterial media (PAM) <65 mmHg o un nivel de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL), que persisten tras una rehidratación adecuada.[97]
La PAM se debe mantener entre 65 y 90 mmHg.
El fármaco de elección es la noradrenalina (norepinefrina) administrada por un catéter venoso central, ya que aumenta la PAM.[97][173][174] Puede agregarse vasopresina o adrenalina a la noradrenalina para lograr la presión arterial media (PAM) deseada (≥65 mmHg).[97]
La dopamina es una opción, pero se debe administrar solamente a pacientes seleccionados, ya que se la ha asociado con una mortalidad mayor que la noradrenalina.[97][175][176]
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No se recomienda el uso de dosis bajas de dopamina para la protección renal.[97] En un metanálisis realizado a nivel de paciente, la fijación de objetivos de presión arterial más elevados (PAM >65 mmHg) no se asoció con una mejoría de la supervivencia a 28 días, independientemente de la presencia de hipertensión o insuficiencia cardíaca previas, en pacientes adultos con shock tratados con vasopresores.[177]
Opciones primarias
noradrenalina (norepinefrina): 0.02 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, ajustar gradualmente según el efecto, máximo 30 microgramos/minuto
O
noradrenalina (norepinefrina): 0.02 a 0.5 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, ajustar gradualmente según el efecto, máximo 30 microgramos/minuto
--Y--
vasopresina: 0.01 a 0.03 unidades/minuto por vía intravenosa inicialmente, ajustar para lograr el efecto deseado
o
adrenalina (epinefrina): 0.05 a 2 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa inicialmente, ajustar para lograr el efecto deseado
Opciones secundarias
dopamina: 5-20 microgramos/kg/minuto por vía intravenosa, ajustar para lograr el efecto deseado
corticosteroides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las guías de práctica clínica vigentes recomiendan que se administren bajas dosis de corticosteroides solamente a pacientes cuya presión arterial responda de manera deficiente tanto a la rehidratación como al tratamiento con vasopresores.[97][178] Se puede agregar o no fludrocortisona a la terapia con hidrocortisona. Sin embargo, la evidencia actual para la administración de corticosteroides a pacientes con sepsis o con shock séptico es mixta.[179][180][181]
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Una guía de práctica clínica, basada en un metanálisis, informó que los corticoesteroides pueden reducir la mortalidad (en aproximadamente el 2%) y aumentar el riesgo de debilidad neuromuscular, pero las evidencias no son definitivas.[182][183] Se ha visto este efecto en la sepsis, con y sin shock; sin embargo, el mayor beneficio de los corticosteroides se observó entre los pacientes con shock séptico. En las guías de práctica clínica para la práctica clínica se llegó a la conclusión de que, tanto los métodos de tratamiento con corticoides, como los que no lo son, son adecuados y se sugirió que los valores y preferencias del paciente pueden orientar la decisión.[182] Los pacientes que priorizan la vida por encima de la calidad de vida probablemente optarían por someterse a un tratamiento con corticoesteroides, mientras que los que valoran más el evitar el deterioro funcional y maximizar la calidad de vida que evitar la muerte, es más probable que opten por no utilizar corticoesteroides.[182][183]
Opciones primarias
hidrocortisona: 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas
O
hidrocortisona: 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas
y
fludrocortisona: 0.05 mg por vía oral al día
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