Criterios
Hay múltiples sistemas de puntuación y definiciones de sepsis y sepsis con disfunción orgánica. Ninguno es perfecto y muchos buscan medir variables similares. El criterio del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y las definiciones del consenso internacional de 1991/2001 de sepsis grave y shock séptico siguen siendo aceptadas clínicamente en la mayoría de los entornos clínicos. La puntuación de Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA) es la recomendada por el consenso internacional de 2016.
Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3) de 2016[1]
1. Sepsis: el tercer consenso internacional, publicado en 2016, redefine a la sepsis como disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Según las definiciones del consenso de 2016, un aumento en la puntuación de Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA) de 2 o más constituye disfunción orgánica. La puntuación SOFA se calcula en función de la evaluación de los siguientes sistemas en un entorno de la unidad de cuidados intensivos (UCI):
Respiratorio (ratio de PaO₂/FiO₂ )
Neurológico (según lo evaluado por la Escala de Coma de Glasgow)
Cardiovascular (presión arterial media [PAM] o administración de vasopresores)
Coagulación (recuento de plaquetas)
Renal (nivel de creatinina y diuresis)
Hepático (nivel de bilirrubina).
Las definiciones del consenso de 2016 recomiendan que los criterios SOFA reemplacen el conjunto de criterios de disfunción orgánica, que había sido propuesto anteriormente en la Consensus Definitions Conference en 2001. Además, los criterios "rápidos" (q)SOFA se recomiendan usar fuera de un entorno de UCI para identificar rápidamente a los pacientes con sospecha de infección y con probabilidad de desenlace desfavorable. Según las definiciones del consenso de 2016, los pacientes con 2 o más de los siguientes criterios de qSOFA tienen probabilidad de tener un desenlace desfavorable típico de la sepsis:
Alteración del estado mental
Presión arterial sistólica ≤100 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto.
2. Sepsis grave: a la luz de las revisiones sobre la definición de la sepsis, las definiciones del consenso internacional de 2016 recomiendan que se debería obviar el término "sepsis grave" (en base a lo establecido en las definiciones del consenso de 1991/2001).
3. Shock séptico: el shock séptico se redefinió como un subconjunto de la sepsis en el cual las alteraciones metabólicas, circulatorias y celulares, especialmente profundas, se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola.[1] Según las definiciones del consenso de 2016, el shock séptico se define como sepsis con las siguientes características:
Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una presión arterial (PAM) ≥65 mmHg, y
Nivel de lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL) a pesar de la reposición de volumen adecuada.
Definiciones revisadas sobre sepsis y shock séptico del Consenso Internacional: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en presencia de una infección (2001)[2]
Estos criterios han sido reemplazados por las definiciones de Sepsis-3. Sin embargo, se usan con frecuencia en la práctica clínica.
1. Un diagnóstico definitivo requiere de la identificación clínica de la infección en un paciente que también cumpla con los criterios clínicos para SRIS. Según la definición revisada por una conferencia de consenso publicada en 2001, el SRIS se define por la presencia de 2 o más criterios de un conjunto de signos y análisis clínicos, según se detallan a continuación:[2]
Temperatura >38.3 °C (101 °F) o <36.0 °C (96.8 °F).
Taquicardia >90 lpm.
Taquipnea >20 respiraciones/minuto o PaCO₂ <4.3 kPa (32 mmHg)
Hiperglucemia (glucemia >7.7 mmol/L [>140 mg/dL]) en ausencia de diabetes mellitus
Alteración aguda del estado mental.
Leucocitosis (recuento de leucocitos >12×10⁹/L [12,000/microlitro])
Leucopenia (recuento de leucocitos <4×10⁹/L [4000/microlitro])
Recuento de leucocitos normal con >10% de formas inmaduras.
2. Sepsis: cuando un paciente presenta SRIS y se sospecha que la causa probablemente sea una infección, hay presencia de sepsis.
3. Sepsis grave: se presenta cuando la sepsis conduce a la disfunción de 1 o más sistemas de órganos, e incluye el subconjunto shock séptico. Las variables de disfunción orgánica son las siguientes:
Hipoxemia arterial (ratio PaO₂/FiO₂ <300) con infiltrados pulmonares nuevos.
Un requerimiento de oxígeno nuevo o mayor para mantener la saturación de oxígeno SpO₂ >90%.
Oliguria aguda (diuresis <0.5 mL/kg/hora durante al menos 2 horas).
Creatinina sérica >176.8 micromoles/L (2.0 mg/dL).
Alteraciones en la coagulación (INR >1.5 o TTP activada >60 segundos)
Trombocitopenia (plaquetas <100 × 10⁹/L [100,000/microlitro]).
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >68.42 micromoles/L [4 mg/dL]).
Hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg, presión arterial media <65 mmHg o reducción de la presión arterial sistólica >40 mmHg con respecto al valor basal).
Lactato sérico >2 mmol/L (>18 mg/dL).
4. El shock séptico se define de la siguiente manera:
Hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg, presión arterial media <65 mmHg o reducción de la presión arterial sistólica >40 mmHg con respecto al valor basal) que persiste durante, al menos, 1 hora a pesar de una rehidratación adecuada.
Lactato sérico >4 mmol/L (>36 mg/dL) tras rehidratación adecuada.
El uso de fármacos vasopresores para corregir la hipotensión no descarta el shock.
Sepsis: identificación, diagnóstico y manejo temprano (National Institute for Health and Care Excellence, 2017)[5]
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una guía sobre el reconocimiento, diagnóstico y manejo temprano de la sepsis, que incluye criterios específicos para la estratificación del riesgo de adultos con sospecha de sepsis. El criterio para adultos y niños ≥12 años son los siguientes:
Bajo riesgo de enfermedad grave o muerte por sepsis:
Comportamiento normal
Ausencia de antecedentes de deterioro agudo de la capacidad funcional, inmunidad afectada o traumatismo/cirugía en las últimas 6 semanas
Frecuencia respiratoria normal (es decir, <21 respiraciones por minuto) y sin necesidad de oxígeno para mantener la saturación
Presión arterial normal (es decir, presión arterial sistólica >100 mmHg)
Frecuencia cardíaca normal (es decir, ≤90 latidos por minuto; <100 latidos por minuto en mujeres embarazadas) y sin arritmias de inicio reciente
Diuresis normal en las últimas 18 horas
Temperatura normal
Sin erupción petequial.
Riesgo bajo a moderado de enfermedad grave o muerte por sepsis:
Antecedentes de inicio reciente de comportamiento o estado mental alterado (informado por el paciente, un amigo o pariente)
Antecedentes de deterioro agudo de la capacidad funcional
Deterioro de la inmunidad (p. ej., por enfermedad o fármacos)
Traumatismo, cirugía o procedimientos invasivos en las últimas 6 semanas
Frecuencia respiratoria de 21-24 respiraciones por minuto
Presión arterial sistólica de 91-100 mmHg
Frecuencia cardíaca de 91-130 latidos por minuto (100-130 latidos por minuto en mujeres embarazadas) o arritmia de inicio reciente
Sin diuresis en las últimas 12-18 horas (para pacientes cateterizados, 0.5-1.0 mL/kg de orina por hora)
Temperatura timpánica <36°C
Signos de posible infección (p. ej., enrojecimiento, inflamación o drenaje en el sitio de quirúrgico, degradación de la herida).
Alto riesgo de enfermedad grave o muerte por sepsis:
Pruebas objetivas de alteración nueva del estado mental
Frecuencia respiratoria ≥25 respiraciones por minuto
Necesidad nueva de oxígeno (>40% FiO₂) para mantener la saturación >92% (o >88% en enfermedad pulmonar obstructiva crónica conocida)
Presión arterial sistólica ≤90 mmHg o presión arterial sistólica >40 mmHg debajo de lo normal
Frecuencia cardíaca >130 latidos por minuto
Sin diuresis en las últimas 18 horas (para pacientes cateterizados, <0.5 mL/kg de orina por hora)
Piel moteada o apariencia grisácea; cianosis de la piel, labios o lengua; presencia de erupción petequial en la piel.
Sistema de puntuación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [Evaluación de Fisiología aguda y Salud Crónica II])[114]
La escala APACHE se utiliza comúnmente para establecer la gravedad de una enfermedad en la UCI y predecir el riesgo de muerte. [ Sistema de puntuación APACHE II ] Existe un alto riesgo de muerte si la puntuación es ≥25.
Otros modelos de puntuación de riesgo de la sepsis
Se desarrollaron varios modelos más para utilizar en la UCI, incluidos los sistemas de puntuación APACHE III, Simplified Acute Physiology Score (Puntuación Simplificada de Fisiología Aguda) y Mortality Probability Model II (Modelo de Probabilidad de Mortalidad II).[35][115][116]
También se han desarrollado sistemas de puntuación específicos según los grupos de pacientes. Por ejemplo, las puntuaciones de Predisposition Insult Response and Organ failure and Mortality Emergency Department Sepsis se han desarrollado para estratificar el riesgo de los pacientes con sepsis o shock séptico a los que se ingresa en el servicio de urgencias; la puntuación de Sepsis in Obstetrics Score se ha desarrollado para estratificar el riesgo de las mujeres embarazadas o postnatales con sepsis.[117][118] Dichos sistemas de puntuación pueden ayudar a identificar y manejar la sepsis en grupos específicos de pacientes.[119]
Hay múltiples estudios continuos que investigan las técnicas para la estadificación de la gravedad de la sepsis con distintos marcadores transmitidos por sangre.[92][120] Si bien algunas técnicas parecían prometedoras al inicio, la base de evidencia continúa siendo débil y tienen un rol incierto en la práctica clínica futura.
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