Etiología
Los agentes causales varían considerablemente según el país, la región específica, el tamaño del hospital, la estación y el tipo de unidad (neonatal, de trasplantes, oncológica o de hemodiálisis).[20][21][22][23][24][25][26][27][28][29]
Cabe destacar que solo en aproximadamente la mitad de los casos de sepsis se identifican microorganismos patógenos.[30] En los casos en que se identifican organismos, las bacterias (grampositivas y gramnegativas) se identifican como el microorganismo causante en aproximadamente el 90% de los casos, aumentando la frecuencia de las infecciones fúngicas.[31]
Los estudios tienden a coincidir en términos generales en las frecuencias relativas de las fuentes de infección.[32][33] En el estudio SOAP, las vías respiratorias representaron el 60%; el torrente sanguíneo, el 20%; el abdomen, el 26%; la piel, el 14%; y el sistema urinario, el 12%.[32] El estudio observacional de la Surviving Sepsis Campaign de más de 15,000 pacientes mostró menos pacientes con fuentes respiratorias (44.4%) y una mayor frecuencia de urosepsis (20.8%).[33] Sin embargo, en entre el 20% y el 30% de los pacientes, no se halla una fuente de infección precisa.[19]
Desde mediados de la década de 1980, la frecuencia de septicemia grampositiva (causada principalmente por Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos, enterococos y estreptococos) ha superado la de la septicemia gramnegativa (causada principalmente por enterobacterias, especialmente, la Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae y por Pseudomonas aeruginosa). Sin embargo, E coli sigue siendo el agente patógeno causal de sepsis más prevalente.[12][20][34][35][36]
En la mayoría de los casos de sepsis generadas en el entorno comunitario, los microorganismos causales serán bacterias sensibles y, frecuentemente, endógenas. En el Reino Unido, un informe del estudio National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) sobre la sepsis publicado en noviembre de 2015 resaltó que cerca del 75% de los casos de sepsis en el Reino Unido fue resultado de infecciones adquiridas en la comunidad.[30] En los EE.UU., casi el 63% de los casos de sepsis se deben a una infección adquirida en la comunidad.[37]
Patrones de resistencia
Las pautas de resistencia de los organismos siguen variando y pueden diferir enormemente según la región. Por ejemplo, en un estudio multicéntrico europeo de gran tamaño muestral, >50% de los aislados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) eran S aureus resistentes a la meticilina (SARM).[32] Durante las últimas dos décadas, han surgido los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y >10% de los enterococos pertenecen a este grupo.[38] El número importante de cepas de E coli resistentes a la amoxicilina/ácido clavulánico (cerca del 40%) es igual de preocupante.[39] El SARM también tiene cada vez más prevalencia en el entorno comunitario y el SARM adquirido en la comunidad se presenta como una neumonía grave, a menudo con cavitación, en pacientes que hayan padecido recientemente alguna enfermedad que cursa con coriza.
Sepsis en el embarazo y el puerperio
En el Reino Unido, la sepsis es la causa directa de muerte materna más frecuente, por delante de la tromboembolia venosa.[40] Después del embarazo (en el período posnatal de 6 semanas) los estreptococos del grupo A son los agentes causales más frecuentes.[41]
La sepsis causa el 12.5% de las muertes maternas en EE.UU. y la sepsis afecta al 0.1% de los nacimientos en EE.UU., según un estudio de cohorte retrospectivo.[42][43]El E coli y los estreptococos de los grupos A y B son los microorganismos causantes más frecuentes de la sepsis en el embarazo y el puerperio.[44]
Agentes patógenos fúngicos
El principal patógeno fúngico causante de la sepsis ha sido identificado como la especie Cándida.[20] En un estudio europeo de prevalencia puntual, se aislaron hongos en el 17% de los pacientes de la UCI con infección intrahospitalaria.[45] Los hongos son más prevalentes como cepas aisladas en pacientes con peritonitis secundaria o terciaria; en hasta el 20% de los pacientes con perforación del tracto gastrointestinal (GI) se identifica la presencia de Candida.[46] Entre los factores de riesgo, se incluyen la contaminación fecal del peritoneo, la perforación GI recurrente, la terapia inmunosupresora para neoplasias o en pacientes trasplantados, y la presencia de enfermedades inflamatorias. Estos pacientes presentan un alto riesgo de mortalidad.[47]
Algunos expertos opinan que la respuesta del huésped ante determinadas infecciones virales imita la sepsis con tanta precisión que debería considerarse como tal.
Fisiopatología
La sepsis es un síndrome que comprende un conjunto de respuestas fisiológicas ante un agente infeccioso, mediadas por el sistema inmune.
Los signos clínicos, como fiebre, taquicardia e hipotensión son frecuentes, pero la evolución clínica dependerá del tipo y del perfil de resistencia del microorganismo infeccioso, del sitio y del tamaño de la lesión infecciosa, y de las propiedades adquiridas o determinadas genéticamente del sistema inmune del huésped.
Activación del sistema inmune:
La contaminación tisular (por cirugía o infección), la inserción de un cuerpo extraño (catéteres) y el estado inmune (inmunosupresión) facilitan la entrada y la supervivencia de agentes patógenos.[48]
Los productos de la pared celular bacteriana, como los lipopolisacáridos, que se unen a los receptores del huésped, incluidos los receptores tipo Toll (TLR), activan el sistema inmune innato.[49][50] Estos receptores se encuentran en grandes cantidades en los leucocitos y macrófagos, y algunos tipos, en las células endoteliales.[51] Se han descrito al menos 10 TLR en seres humanos. Estos tienen especificidad para diferentes marcadores de superficie o productos bacterianos, fúngicos o virales. Los polimorfismos genéticos se asocian a una predisposición al shock con microorganismos gramnegativos.[52]
La activación del sistema inmunitario innato da como resultado una compleja serie de respuestas celulares y humorales, cada una con fases de amplificación:[53]
Se liberan citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas 1 y 6 que, a su vez, activan las células inmunitarias.
Se liberan especies reactivas del oxígeno, óxido nítrico (ON), proteasas y moléculas formadoras de poros, que contribuyen a matar las bacterias. El ON es responsable de la vasodilatación y la permeabilidad capilar aumentada y se cree que está implicado en la disfunción mitocondrial inducida por sepsis.[54]
Se activa el sistema complementario y media la activación de los leucocitos, atrayéndolos al sitio de la infección, donde pueden atacar directamente al microorganismo (fagocitos, linfocitos T citotóxicos), identificarlo para que otros lo ataquen (células presentadoras de antígeno, linfocitos B), “recordarlo” para el caso de infecciones futuras (células de memoria, linfocitos B) y hacer que aumenten la producción y quimiotaxis de más células T auxiliares.[55]
El endotelio y el sistema de coagulación:
El endotelio vascular desempeña una función importante en la defensa del huésped ante un microorganismo invasor, aunque también en el desarrollo de sepsis. El endotelio activado no solo permite la adhesión y migración de las células inmunitarias estimuladas, sino que también se vuelve poroso a moléculas de gran tamaño, como las proteínas, lo que resulta en un edema tisular.
Entre las alteraciones en los sistemas de coagulación, se incluyen un aumento de los factores procoagulantes, como el inhibidor del activador del plasminógeno tipo I y el factor tisular, y una reducción de los niveles de circulación de anticoagulantes naturales, incluidas la antitrombina III y la proteína C activada, que también desempeñan funciones modulatorias y antiinflamatorias.[56][57]
Inflamación y disfunción orgánica:
Mediante la vasodilatación (que causa reducción de la resistencia vascular sistémica) y la permeabilidad capilar aumentada (que causa extravasación de plasma), la sepsis resulta en reducciones relativas y absolutas del volumen de circulación.
Se combinan una variedad de factores para producir la disfunción multiorgánica. La hipovolemia relativa y absoluta se agravan a causa de la reducción de la contractilidad ventricular izquierda, lo que lleva a hipotensión. Inicialmente, mediante el aumento de la frecuencia cardíaca, aumenta el gasto cardíaco para compensar y mantener las presiones de perfusión, pero cuando este mecanismo compensatorio se agota, puede haber hipoperfusión y shock.
El edema pericapilar hace que el suministro de oxígeno a los tejidos sea aún más deficiente. Esto significa que el oxígeno tiene que difundir una mayor distancia para llegar a las células objetivo. Se produce una reducción del diámetro capilar debido al edema mural, y el estado procoagulante resulta en la formación de microtrombos capilares.
Entre otros factores que contribuyen, se incluyen el flujo sanguíneo desordenado por los lechos capilares como consecuencia de una combinación de la desviación de la sangre a través de canales colaterales y un aumento de la viscosidad de la sangre como consecuencia de la pérdida de flexibilidad de los eritrocitos.[58] Como resultado, un órgano se puede volver hipóxico aun cuando el flujo sanguíneo bruto hacia el mismo pueda aumentar. Estas alteraciones pueden conducir a acidosis láctica, disfunción celular y disfunción multiorgánica.[59]
Los niveles de energía celular disminuyen a medida que la actividad metabólica comienza a superar la producción. Sin embargo, la muerte celular parece ser infrecuente en la sepsis, lo que implica que las células dejan de funcionar como parte de la respuesta sistémica. Esto podría explicar el motivo por el que se encuentran relativamente pocos cambios histológicos en la autopsia y la eventual resolución rápida de los síntomas graves como hipotensión y anuria, una vez que se resuelve la inflamación sistémica.[60]
Clasificación
Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3) de 2016[1]
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección.
El shock séptico es un subconjunto de la sepsis en el cual las alteraciones metabólicas, circulatorias y celulares, especialmente profundas, se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Clínicamente, se ha definido el shock séptico, como un paciente diagnosticado con sepsis, con hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener la presión arterial media ≥65 mmHg y un nivel de lactato >2 mmol/L (>18 mg/dL), a pesar de una rehidratación adecuada.
Debido a la definición revisada de sepsis, el término "sepsis grave" no debería utilizarse (según la definición previa en las definiciones del consenso internacional de 1991/2001).
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