Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
radiografía de tórax
Prueba
Puede presentarse evidencia sin diagnosticar de tuberculosis pulmonar (TB pulmonar) no identificada o evidencia de tuberculosis (TB) previa curada (p. ej. fibrosis del lóbulo superior); ante dichas alteraciones se debe solicitar una recolección de esputo para frotis, cultivo y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
Se pueden observar alteraciones en aproximadamente el 25% de los adultos con linfadenitis por TB. Más del 80% de los niños con linfadenitis por TB puede presentar anomalías en la radiografía de tórax.[74][79]
Los pacientes con TB pleural generalmente presentan derrame pleural unilateral de pequeño a moderado; hasta el 20% de los pacientes puede presentar anomalías parenquimatosas.
En la tuberculosis del esqueleto y en la del sistema nervioso central, más del 50% de los pacientes pueden tener resultados de radiografías de tórax compatibles con la tuberculosis anterior.
La tuberculosis diseminada (TBD) a veces se conoce como TB miliar debido al aspecto de la radiografía de tórax, la cual muestra diversos nódulos de entre 1 y 2 mm en los campos pulmonares (semejantes a semillas de mijo) que son pequeños granulomas. Si bien se observan anomalías en la radiografía de tórax hasta en el 85% de los pacientes con TBD, solamente el 30% presenta un patrón miliar.[69]
Resultado
anómala y típica para tuberculosis (TB), anómala y atípica para TB; normal
frotis de esputo
Prueba
Excepto en niños y pacientes con enfermedad miliar, la tuberculosis pulmonar (TBP) activa se observa en entre el 15% y el 20% de los casos de tuberculosis extrapulmonar (TBEP).[74][77][78]
Se solicita una muestra de esputo a los pacientes con TBEP a fin de evaluar la capacidad infecciosa. El esputo puede expectorarse espontáneamente o inducirse.[41]
Resultado
positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes
cultivo de esputo
Prueba
Se realiza un cultivo de esputo para evaluar la presencia de tuberculosis pulmonar (TBP) (y la posible capacidad infecciosa). Puede ser espontáneo o inducido.
Casi el 5% de los pacientes VIH negativos con TBEP y radiografía de tórax normal presentan cultivos de esputo en los que crece Mycobacterium tuberculosis.[43] El cultivo de esputo puede ser positivo en entre el 20% y el 30% de los casos de tuberculosis (TB) pleural sin afectación parenquimatosa en la radiografía de tórax; los pacientes con afectación parenquimatosa pueden presentar un cultivo de esputo positivo entre el 50% y el 95% de las veces.[16][70][71]
Resultado
positivo; sin crecimiento; otras micobacterias
HC (hemograma completo)
Prueba
Se observaron casos de leucocitosis (sin desviación a la izquierda) y anemia en un 10% cada uno. También se advierten otras alteraciones como recuentos elevados de monocitos y eosinófilos. Se puede observar linfopenia o pancitopenia en la enfermedad diseminada.
Resultado
hemoglobina normal o baja y leucocitosis
aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos
Prueba
La sensibilidad general excede el 80% cuando las muestras se envían para evaluación citológica y microbiológica.
Puede ser más elevada en pacientes infectados por el VIH.
Se considera como prueba inicial si es fluctuante.[80][81][82]
La aspiración con aguja fina puede realizarse con una aguja de calibre 21 o 23 y enviarse para un frotis, un cultivo y una citología.
Resultado
cultivo positivo
análisis del líquido pleural
Prueba
El líquido pleural se obtiene mediante una toracocentesis. Generalmente es transparente/de color pajizo.
El análisis muestra un derrame exudativo con predominio linfocítico (al inicio de la evolución del derrame puede haber predominio de neutrófilos).
Casi nunca se presentan células mesoteliales >5% excepto en los infectados por VIH.[76]
Los resultados habituales incluyen un pH de 7.3 a 7.4, aumento de lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa <60 mg/dL.
El frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) tiene un rendimiento muy bajo mientras que el cultivo puede ser positivo en alrededor del 30%. La sensibilidad del cultivo mejoró con la inoculación a pie de cama de un sistema de diagnóstico radiométrico para detección de micobacterias (p. ej., marca BACTEC).
Los niveles de adenosina desaminasa (ADA) frecuentemente son elevados en la tuberculosis (TB) pleural (sensibilidad y especificidad de aproximadamente el 90%).[49]
Con frecuencia los niveles de interferón gamma libres en la TB pleural son elevados. La sensibilidad y especificidad de la medida del nivel de interferón gamma libre para detectar TB en el líquido pleural es de ≥89% y ≥97%, respectivamente.[41]
Resultado
exudado transparente/de color pajizo; frotis y cultivo de BAAR positivos; nivel de ADA elevado; nivel de interferón gamma libre elevado
análisis del líquido ascítico
Prueba
El análisis del fluido aséptico es inespecífico y revela exudado y un gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA) bajo. Sin embargo, en pacientes cirróticos con peritonitis por tuberculosis (TB), se observa ascitis con baja concentración de proteínas.
Puede observarse linfocitosis (>30% linfocitos) la mitad de las veces. Especialmente en los cirróticos, se puede observar un recuento polimorfonuclear >250/mL que imita la peritonitis bacteriana espontánea. Las ascitis rara vez serán positivas para los bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (0% a 6%) y la sensibilidad estimada del cultivo oscila entre el 10% y el 92%.[15][83]
Los niveles de adenosina desaminasa (ADA) frecuentemente son elevados en la TB peritoneal. La sensibilidad y especificidad de ADA para detectar TB en el líquido peritoneal es ≥79% y ≥83%, respectivamente.[41]
Con frecuencia, los niveles de gamma interferón libres en la TB peritoneal son elevados. Un metanálisis de seis estudios estimó que la sensibilidad y la especificidad de los niveles elevados de interferón gamma libre en el líquido peritoneal eran del 93% y el 99%, respectivamente.[41]
Demuestra cómo realizar la paracentesis abdominal diagnóstica y terapéutica.
Resultado
gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA); recuento de células con diferencial; frotis de BAAR y cultivo positivos; aumento de niveles de ADA; aumento del nivel de interferón gamma libre
radiografías óseas
Prueba
La tuberculosis (TB) esquelética causa destrucción lítica sin reacciones escleróticas.
En la afectación vertebral, calcificaciones dentro de colecciones paraespinales o acuñamiento anterior de cuerpos vertebrales.
Si está afectada la cadera o la rodilla, las radiografías simples pueden mostrar erosiones subcondrales y estrechamiento del espacio articular.
Resultado
normales; anómalas (incluyen zonas líticas, acuñamiento anterior de las vértebras, estrechamiento del espacio articular)
análisis de líquido cefalorraquídeo
Prueba
Se someterá a los pacientes a una punción lumbar si se sospecha de tuberculosis en el sistema nervioso central (SNC) o en una enfermedad diseminada para evaluar la afectación del SNC.
El perfil típico del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la meningitis por tuberculosis incluye un bajo recuento de células con predominio de linfocitos (100-500 células/microlitro), baja glucosa (40-50 mg/dL) y aumento de las proteínas (100-800 mg/dL). En los primeros 10 días de la infección, pueden predominar las células polimorfonucleares.[24]
La detección de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en el LCR se mejora enviando más líquido (p. ej., al menos 6 mL) y repitiendo la punción lumbar. Hay informes de que la sensibilidad de los BAAR es del 58% al 87% en la meningitis tuberculosa si se realizan tres o más punciones lumbares. El cultivo de BAAR presenta un 70% de sensibilidad.[24][54][68]
Tras el inicio del tratamiento, los cambios en el LCR serán evidentes durante 10 a 14 días y el frotis de BAAR puede mantenerse positivo durante 1 semana como mínimo.[54]
Los niveles de adenosina desaminasa (ADA) frecuentemente son elevados en el LCR.[41]
Cómo realizar una punción lumbar diagnóstica en adultos. Incluye un debate sobre la colocación del paciente, la elección de la aguja y la medición de la presión de apertura y cierre.
Resultado
recuento celular bajo con predominio linfocítico (100-500 células/microlitro), glucosa baja (40-50 mg/dL) y aumento de las proteínas (100-800 mg/dL); frotis y cultivo de BAAR positivos; niveles de ADA elevados
análisis de orina
Prueba
Análisis de orina anormal en más del 90% de los pacientes con tuberculosis genitourinaria, incluyendo hematuria y piuria. La piuria sin bacteriuria sugiere TB.
La orina se envía para un frotis y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos de la orina, cuando están disponibles, pueden ser herramientas suplementarias útiles.[44]
El análisis de orina también puede dar resultado positivo en el frotis/cultivo en la tuberculosis diseminada (TBD).
Resultado
leucocitos; eritrocitos, frotis de BAAR y cultivos positivos, proteínas
prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN)
Prueba
Existen varias pruebas PAAN rápidas para el diagnóstico de la tuberculosis, y algunas también son capaces de detectar la resistencia a algunos fármacos antituberculosos. Aunque las pruebas PAAN se diseñaron y aprobaron originalmente para muestras respiratorias, también pueden solicitarse en muestras de otros lugares en los que se sospeche la presencia de tuberculosis (p. ej., líquido cefalorraquídeo, aspirado de ganglios linfáticos, biopsia de ganglios linfáticos, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido sinovial u orina).[42] En los EE.UU., el uso de las PAAN para muestras extrapulmonares no está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU., y su uso estaría fuera de la etiqueta.
Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra son pruebas rápidas NAAT recomendadas por la OMS como pruebas de diagnóstico inicial en adultos y niños con signos y síntomas de TBEP[42] También son recomendados por la OMS para la detección de la resistencia a la rifampicina.[42] Las revisiones de la Cochrane de Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra descubrieron que la sensibilidad de las pruebas para diagnosticar la TBEP variaba en función de las diferentes muestras del lugar, pero la especificidad era alta.[44][45]
[ 
]
Los ensayos de sonda de línea (ESL) son pruebas basadas en tiras que pueden detectar la tuberculosis y determinar los perfiles de resistencia a los medicamentos. La OMS recomienda los ESL solo para detectar la resistencia a los fármacos antituberculosos.[42]
Resultado
positivo para Mycobacterium tuberculosis; negativo
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
biopsia del ganglio linfático
Prueba
Se puede realizar una biopsia con escisión total debido a que con una biopsia incompleta existe un alto riesgo de ulceración o de formación de tractos sinusales.
Los drenajes no deben dejarse colocados.
Los tejidos se envían para el frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), el cultivo, la sensibilidad y la histología.
La histología no puede diferenciar entre la tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas.
Resultado
granulomas; frotis o cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivos
biopsia pleural
Prueba
Biopsia percutánea realizada con aguja de Abrams o Cope.
La sensibilidad mejora con una mayor cantidad de muestras (6 o más).
El cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (60% de sensibilidad) y la histología (80% de sensibilidad) se realizan con una sensibilidad combinada del 87%.[76][84]
Resultado
granulomas; frotis o cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) positivos
biopsia sinovial
Prueba
Debe realizarse una biopsia sinovial para diagnosticar artritis por TB.
La biopsia puede dar un cultivo positivo en entre el 90% y el 95% de los casos y debe realizarse si el diagnóstico de artritis por TB sigue en duda.[16]
Resultado
frotis o cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes positivos
biopsia hepática
Prueba
Puede ser útil para diagnosticar la tuberculosis diseminada (TBD).
El cultivo puede ser positivo en el 40% de las biopsias; se observan granulomas en el 88% de las biopsias.[71]
Resultado
granulomas: frotis o cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes positivos
biopsia de médula ósea
Prueba
Se realiza si los medios menos invasivos no tienen valor diagnóstico para la tuberculosis diseminada (TBD).
El cultivo puede ser positivo en el 54% de los pacientes con TBD.
Los granulomas pueden observarse en entre el 35% y el 67%, y respaldan el diagnóstico de tuberculosis (TB).[70][71]
Resultado
granulomas: frotis o cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes positivos
hemocultivo
Prueba
Positivo para enfermedad diseminada en el 58% de los pacientes.[70]
Resultado
positivo; negativo
biopsia peritoneal
Prueba
Se realiza con laparotomía o laparoscopia. Es indicado para el diagnóstico rápido de la tuberculosis peritoneal, ya que se pueden ver granulomas hasta en un 100% y bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en un 67%. Se envían muestras para cultivo.
El aspecto visual puede ser muy sugerente de TB y permite observar nódulos blanco amarillentos, parches eritematosos o adherencias.
No se realizan biopsias peritoneales a ciegas.[15]
Resultado
granulomas caseificantes; positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR)
aspirado gástrico
Prueba
Se utiliza en los pacientes que no pueden producir esputo (p. ej., en niños pequeños). Se basa en la obtención de secreciones respiratorias de la deglución durante la noche en el estómago. Por la mañana temprano, después de 8 a 10 horas en ayunas se administra una infusión de agua estéril de 10 a 20 mL en el estómago mediante una sonda nasogástrica y se aspiran 50 mL. Después de la neutralización, el aspirado se envía para realizar los mismos estudios que el esputo.
Resultado
positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes
broncoscopia
Prueba
Puede ser útil en pacientes que presentan evidencia de tuberculosis pulmonar (TBP) además de tuberculosis extrapulmonar (TBEP) y en los casos en que el diagnóstico todavía es incierto.
También es útil en pacientes con tuberculosis (TB) miliar para realizar un diagnóstico acelerado (frotis positivo o granulomas en biopsias pulmonares transbronquiales) hasta en un 80%.[85]
Resultado
positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes
toracoscopia
Prueba
Se reserva para los casos en que la biopsia pleural no tiene valor diagnóstico.
La toracoscopia puede mostrar tubérculos en la pleura parietal.
Posiblemente sea la herramienta más sensible para el diagnóstico de la tuberculosis (TB) pleural y es útil para evaluar la presencia de una etiología maligna.[76]
Resultado
apariencia visual; resultados de patología; frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes y resultados de cultivos
prueba de susceptibilidad a fármacos
Prueba
Se realizan en todas las cepas aisladas iniciales.
Las pruebas de susceptibilidad son para los fármacos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina) y los resultados se informan como totalmente sensible, parcialmente resistente o totalmente resistente, según la concentración inhibitoria mínima (CIM).
En el caso de que exista resistencia documentada a cualquiera de los medicamentos de primera línea, si hay sospecha de que el paciente tiene una cepa resistente o si los cultivos de tuberculosis (TB) siguen arrojando un resultado positivo después de 3 meses de tratamiento, se realizan pruebas de susceptibilidad para los fármacos de segunda línea. En EE. UU., entre el 10% y el 15% de las cepas aisladas es resistente a la isoniazida y el 1% es resistente a múltiples fármacos (RMF).
Resultado
sensibilidades a los fármacos
genotipado
Prueba
El genotipado o huella de ADN es útil para la investigación de brotes y la contaminación cruzada en el laboratorio. Existe evidencia que indica que algunas familias de tuberculosis (TB) pueden tener una mayor virulencia. La mayoría de los estados ofrece el genotipado de cepas aisladas.
Resultado
corresponder con otra cepa
prueba del VIH
Prueba
Se recomienda que todos los pacientes con TB se hagan la prueba del VIH dentro de los 2 meses posteriores al diagnóstico.
La infección por VIH y su tratamiento alteran el manejo de la TB activa. El tratamiento del VIH es crucial para la mortalidad y morbilidad de los pacientes con TB infectados por el VIH.[48]
Resultado
positiva
ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM)
Prueba
Las pruebas de flujo lateral que detectan el antígeno del lipoarabinomanano (LAM) en la orina han surgido como posibles pruebas de punto de atención. Una revisión de la Cochrane descubrió que el ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) tiene una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en personas seropositivas con síntomas de tuberculosis, y del 35% en personas seropositivas sin síntomas de tuberculosis.[46] La OMS recomienda que la LF-LAM se utilice para ayudar a diagnosticar la tuberculosis activa en adultos, adolescentes y niños seropositivos.[42] Este enfoque está respaldado por otra revisión de la Cochrane, que halló reducciones en la mortalidad y un aumento en el inicio del tratamiento con el uso de LF-LAM en entornos hospitalarios y ambulatorios.[47] El cultivo seguiría siendo necesario para las pruebas de susceptibilidad a los fármacos (DST).
Resultado
positiva
tratamiento empírico
Prueba
Muchos pacientes con TBEP comenzarán una terapia empírica antituberculosa antes de la confirmación de un cultivo de TB positivo, ya que el cultivo de TB requiere de varias semanas para arrojar un resultado positivo.
En un paciente cuyo diagnóstico no se ha confirmado pero la sospecha de tuberculosis sigue siendo elevada, es razonable iniciar el tratamiento de la tuberculosis de forma empírica, una vez que se haya completado un muestreo adecuado (p. ej., el frotis de BAAR es positivo, la PCR de TB es positiva o la patología muestra granulomas caseificantes pero se está a la espera del cultivo de TB).[16]
A los 2 meses de tratamiento, si existe una respuesta clínica o radiográfica y no se observa ninguna otra etiología, se realiza un diagnóstico presuntivo de TB. Si no hubo ninguna respuesta a los 2 meses de tratamiento, se busca otro diagnóstico.
Resultado
respuesta clínica
tomografía computarizada (TC) de tórax o abdomen
Prueba
En la tuberculosis (TB) peritoneal, la TC puede mostrar ascitis (tipo húmedo), engrosamiento mesentérico voluminoso y linfadenitis (tipo seco), o engrosamiento epiploico.
En la tuberculosis gastrointestinal, la TC puede mostrar un engrosamiento de la pared intestinal.
Resultado
anómala
ultrasonido de abdomen
colonoscopia
Prueba
Se utiliza para diagnosticar enteritis por TB con una biopsia.
Los sitios comunes de afectación son las áreas ileocecal y anorrectal.
Los hallazgos de la colonoscopia incluyen úlceras, estenosis, pseudopólipos y fístulas.
Resultado
aspecto visual; resultados de la biopsia
análisis del líquido pericárdico
Prueba
Se obtiene el líquido pericárdico por pericardiocentesis. El líquido pericárdico debe enviarse para un frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (sensibilidad del 0% al 42%), un cultivo (sensibilidad del 50% al 65%) y la adenosina deaminasa (ADA). Usando un umbral para definir un aumento del nivel de ADA de 40 U/L, la sensibilidad y la especificidad de un elevado nivel de ADA en líquido pericárdico son 88% y 83%, respectivamente.[41]
Resultado
Un frotis de BAAR positivo y un nivel elevado de ADA sugiere pericarditis tuberculosa; cultivo positivo confirma el diagnóstico de pericarditis tuberculosa.
biopsia pericárdica
Prueba
El tejido pericárdico debe enviarse para examen histológico (sensibilidad 73-100%) y cultivo.[41]
Resultado
La presencia de granuloma y/o bacilos ácido-alcohol resistentes positivos sugiere pericarditis tuberculosa; un cultivo positivo confirma el diagnóstico de pericarditis tuberculosa
pruebas cutáneas de la tuberculina
Prueba
Se utiliza para la investigación de la infección tuberculosa latente. Una prueba cutánea de tuberculina (PCT) negativa no descarta la tuberculosis activa.
En la PT se utiliza una inyección intradérmica de un derivado proteínico purificado (DPP) para evaluar la respuesta de hipersensibilidad tardía, a fin de realizar un diagnóstico de exposición previa a la TB. Se utilizan distintos cortes del tamaño de la induración para definir una prueba positiva, según los factores de riesgo del paciente.
La respuesta a la PCT puede disminuir en pacientes con factores como infección por VIH o mala nutrición.[72]
Resultado
milímetros de induración
determinación de la liberación de interferón gamma
Prueba
Se utiliza para la investigación de la infección tuberculosa latente. Una prueba de liberación de interferón gamma (IGRA) negativa no descarta la tuberculosis activa.
Los IGRA miden la liberación de interferón-gamma de las células T que reaccionan a los antígenos de la tuberculosis.
Resultado
positivas, negativas, indeterminadas
Pruebas cutáneas basadas en el antígeno de la tuberculosis (TBST)
Prueba
Las TBST son una nueva clase de pruebas que se han desarrollado para medir la respuesta inmunológica mediada por células a antígenos específicos de M tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud recomienda que se usen las TBST para detectar la infección tuberculosa, e informa de que la precisión diagnóstica de las TBST es similar a la de la IGRA y mayor que la de la PCT.[73]
Resultado
positiva
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