Abordaje
Muchas formas de TBEP son paucibacilares, y por lo tanto, el diagnóstico de TBEP es difícil. El frotis de muestras biológicas para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) es frecuentemente negativo. Los síntomas constitucionales asociados con la tuberculosis extrapulmonar (TBEP) (como fiebre, debilidad y pérdida de peso) pueden ser infrecuentes e inespecíficos. Además, los médicos podrían estar menos familiarizados con la TBEP, ya que es menos común que la tuberculosis (TB) pulmonar.
Es importante tener un alto nivel de sospecha al evaluar a un paciente que presenta factores de riesgo (consulte la sección “factores de riesgo” para obtener información detallada). El diagnóstico firme de la TB requiere un cultivo de Mycobacterium tuberculosis y es importante para las pruebas de susceptibilidad a los fármacos. Se obtienen las muestras adecuadas y se analizan mediante pruebas microbiológicas e histológicas.[41] Si bien el cultivo sigue siendo el estándar de diagnóstico, con el uso de un medio sólido se puede tardar entre 8 y 10 semanas, y el diagnóstico de TB se basa en razones clínicas en entre el 10% y el 15% de los pacientes. Los retrasos en la determinación del diagnóstico y en el inicio del tratamiento se asocian con una mayor mortalidad.[41]
Las pruebas de diagnóstico rápido (por ejemplo, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos [PAAN]) están disponibles y pueden ser útiles en muchos entornos; algunos están avalados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y pueden detectar resistencia a algunos medicamentos contra la TB.[42]
Pruebas para todos los casos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar (TBEP)
Dado que en los pacientes con TBEP los pulmones pueden estar afectados, se indica frotis y cultivo de esputo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en todos los casos con sospecha.[43] Los cultivos de esputo con resultado positivo son de utilidad cuando las muestras de los sitios extrapulmonares arrojan un resultado negativo en el cultivo; también pueden aportar mayor información sobre la capacidad infecciosa del paciente.[41] La radiografía de tórax debe ser parte del análisis diagnóstico inicial y puede mostrar evidencias de tuberculosis (TB) activa o previa. Una prueba positiva de PT o IGRA es útil para el diagnóstico, pero una prueba negativa de PT o IGRA no descarta la enfermedad de TB activa. Se debe enviar un hemograma completo y este puede mostrar alteraciones.[41]
Si la sospecha de TB es alta o el paciente está muy enfermo, debe considerarse iniciar un tratamiento con medicamentos antituberculosos en cuanto se obtengan muestras diagnósticas.
Para el diagnóstico de la TB se dispone de varias pruebas rápidas de amplificación de ácidos nucleicos, por ejemplo, pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y algunas también son capaces de detectar la resistencia a algunos fármacos contra la TB. Aunque las PAAN se diseñaron y aprobaron originalmente para muestras respiratorias, también pueden solicitarse en muestras de otros lugares en los que se sospeche la presencia de tuberculosis (p. ej., líquido cefalorraquídeo, aspirado de ganglios linfáticos, biopsia de ganglios linfáticos, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido sinovial u orina).[42] En los EE.UU., el uso de las PAAN para muestras extrapulmonares no está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU., y su uso estaría fuera de la etiqueta.
Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra son pruebas rápidas NAAT recomendadas por la OMS como pruebas de diagnóstico inicial en adultos y niños con signos y síntomas de TBEP[38][42]
También son recomendados por la OMS para la detección de la resistencia a la rifampicina.[42] Las revisiones de la Cochrane de Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra encontraron que la sensibilidad de las pruebas para diagnosticar la TBEP en pacientes con posible infección variaba en función de las diferentes muestras del lugar, pero la especificidad era elevada.[44][45]
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Los ensayos de sonda de línea (ESL) son pruebas basadas en tiras que pueden detectar la tuberculosis y determinar los perfiles de resistencia a los medicamentos. La OMS recomienda los ESL solo para detectar la resistencia a los fármacos antituberculosos.[42]
Las pruebas de flujo lateral que detectan el antígeno del lipoarabinomanano (LAM) en la orina han surgido como posibles pruebas de punto de atención. Una revisión de la Cochrane descubrió que el ensayo de lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) tiene una sensibilidad del 42% para diagnosticar la tuberculosis en personas seropositivas con síntomas de tuberculosis, y del 35% en personas seropositivas sin síntomas de tuberculosis.[46] La OMS recomienda que el lipoarabinomanano en orina de flujo lateral (LF-LAM) pueda utilizarse para ayudar en el diagnóstico de la tuberculosis activa en adultos, adolescentes y niños seropositivos.[42] Este enfoque está respaldado por otra revisión de la Cochrane, que halló reducciones en la mortalidad y un aumento en el inicio del tratamiento con el uso de LF-LAM en entornos hospitalarios y ambulatorios.[47] El cultivo seguiría siendo necesario para las pruebas de susceptibilidad a los fármacos (DST).
Se recomienda que todos los pacientes con TB se realicen la prueba del VIH dentro de los 2 meses posteriores al diagnóstico. Alrededor del 6% de los pacientes con tuberculosis viven con el VIH.[5]
La infección por VIH y su tratamiento pueden alterar el tratamiento de la TB; el tratamiento del VIH puede ser crucial para la morbilidad de los pacientes con TB infectados por VIH.[48]
Linfadenitis por tuberculosis (TB)
Los pacientes muy comúnmente presentan agrandamiento de ganglios linfáticos en las áreas cervicales o supraclaviculares, que puede ser unilateral o bilateral. Se denomina escrófula a la adenitis TB en el cuello.
Si se sospecha que un paciente con linfadenitis superficial tiene tuberculosis, la primera prueba diagnóstica es la aspiración con aguja fina, especialmente si el ganglio linfático es fluctuante. Además de realizar frotis y cultivo de BAAR, se debe enviar un aspirado para PAAN.[44] Si el diagnóstico sigue siendo incierto, se obtiene una consulta quirúrgica para la extirpación de los ganglios linfáticos.
Si el paciente tiene linfadenitis mediastínica, la biopsia se obtiene con ecografía endobronquial (EBUS), broncoscopia, mediastinoscopia o toracoscopia.
Tuberculosis (TB) pleural
La TB pleural generalmente se presenta con síntomas como dolor torácico pleurítico, tos y fiebre, y una radiografía de tórax que muestra un derrame unilateral. El derrame comúnmente es de tamaño pequeño a moderado; los derrames bilaterales por TB son raros y se asocian con enfermedad diseminada.
Además de una radiografía de tórax y cultivos de micobacterias en esputo, debe realizarse una toracocentesis. La radiografía de tórax puede no mostrar enfermedad del parénquima obvia en el 50% de los pacientes con TB pleural. Entre los que no tienen afectación parenquimatosa definida, los frotis de BAAR del esputo son casi siempre negativos y los cultivos son positivos en el 20% al 30% de los pacientes. Los resultados falsos negativos de PCT/IGRA también son frecuentes.[2]
El análisis de líquido pleural se realiza con la muestra que se obtuvo de la toracocentesis. Se envía el líquido pleural para que se realicen frotis y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), recuento celular con diferencial, análisis de proteínas, lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa y pH. El frotis de BAAR rara vez es positivo. El análisis de líquido pleural generalmente muestra un derrame exudativo con predominio linfocítico y a menudo con bajo nivel de glucosa. El nivel de adenosina desaminasa (ADA) se puede medir porque generalmente es elevado en la TB pleural (sensibilidad y especificidad aproximadas del 90%), aunque una neumonía y una neoplasia maligna, que frecuentemente son diagnósticos diferenciales, también pueden elevar el nivel de ADA.[49] Cuando el nivel de ADA es muy bajo, la TB pleural es poco probable. También se recomienda medir los niveles de interferón gamma libre en el líquido pleural para diagnosticar la TB pleural.[41]
Si bien los resultados del análisis de líquido pleural pueden ser útiles, rara vez confirman un diagnóstico de TB pleural. Dado que una neoplasia maligna también puede causar un derrame exudativo con predominio linfocítico, el diagnóstico de TB pleural se basa en la microbiología, el examen anatomopatológico, la identificación de granulomas y en una citología negativa para neoplasia. Es importante obtener una cepa aislada de TB para realizar pruebas de susceptibilidad. Por lo tanto, está indicado realizar una biopsia pleural cerrada cuando el paciente tiene un derrame exudativo con predominio linfocítico, o incluso al mismo tiempo que la toracocentesis, si la sospecha clínica de TB es muy alta. El cultivo de BAAR y la histología de la biopsia pleural son la combinación más sensible para diagnosticar TB pleural. Si los resultados de la biopsia no llevan al diagnóstico, se puede indicar una toracoscopia o toracotomía.[50][51]
Tuberculosis (TB) esquelética (ósea y articular)
La dolencia más común en la TB esquelética es el dolor en la zona afectada; los síntomas constitucionales generalmente están ausentes. El diagnóstico se basa en la biopsia de tejido. El dolor aparece de forma gradual (durante semanas a meses) y con frecuencia el diagnóstico se retrasa. Puede presentarse hinchazón local y limitación de los movimientos. Pueden formarse abscesos fríos (no dolorosos) con tractos sinusales.
Si se sospecha de TB del esqueleto, se obtiene una imagen de resonancia magnética (IRM) (especialmente en la afectación de la columna vertebral) o una tomografía computarizada (TC). La mitad de los casos revela alteraciones en la radiografía de tórax compatibles con TB.[52] También es esencial la confirmación microbiológica de la TB. Es poco probable que los frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) arrojen un resultado positivo debido a las cargas bacilares bajas. Pueden aspirarse los abscesos fríos, si están presentes, para realizar frotis y cultivo de BAAR. La biopsia guiada por TC en la TB vertebral tiene resultado microbiológico e histológico positivo en entre el 65% y el 90% de los pacientes.
Debe realizarse una biopsia sinovial para diagnosticar artritis por TB. La biopsia puede dar un cultivo positivo en entre el 90% y el 95% de los casos y debe realizarse si el diagnóstico de artritis por TB sigue en duda.[16] En la afectación de las articulaciones, la evaluación de líquido sinovial generalmente no tiene valor diagnóstico; los recuentos de leucocitos en la artritis por TB son generalmente de entre 10,000 y 20,000/mL, pero pueden ser mucho más elevados. El frotis de BAAR es positivo en <20% pero el cultivo puede ser positivo en hasta el 80%.
TB del sistema nervioso central
La tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) puede presentarse con meningitis o tuberculomas intracraneales. El diagnóstico de la meningitis por TB depende de la exploración del líquido cefalorraquídeo y su diagnóstico rápido es esencial para obtener mejores resultados. Cuando existe una alta probabilidad de TB del SNC previa a la prueba, debe iniciarse un tratamiento empírico para la TB mientras se espera la confirmación microbiológica.
Los signos y síntomas de TB meníngea incluyen cefalea, rigidez de cuello, alteración del estado mental y alteraciones de los pares craneales. Únicamente el 38% de los niños con meningitis por TB presenta fiebre y el 9% informa fotofobia. Las convulsiones son frecuentes en niños y personas de edad avanzada.
Ante la presencia de signos meníngeos, el paciente se somete a una punción lumbar y se solicita recuento celular del líquido cefalorraquídeo (LCR) con diferencial, glucosa, proteínas, frotis y cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), tinción de Gram y cultivo bacteriológico. Se puede agregar PCR si está disponible. Los resultados habituales del análisis incluyen predominio de linfocitos, aumento de las proteínas y disminución del nivel de glucosa. Los niveles de adenosina desaminasa (ADA) pueden ser útiles en el diagnóstico de tuberculosis del SNC.[41] Si bien los frotis de líquido cefalorraquídeo frecuentemente son negativos, el rendimiento diagnóstico depende del volumen de LCR enviado y de la calidad del examen.[53]
A fin de aumentar al máximo la sensibilidad del diagnóstico de TB mediante el análisis de líquido cefalorraquídeo, algunos especialistas sugieren utilizar un mayor volumen de LCR (≥6 mL de líquido cefalorraquídeo de BAAR) y la recogida repetida de muestras (hasta 3 punciones lumbares en días diferentes).[53][54]
Cómo realizar una punción lumbar diagnóstica en adultos. Incluye un debate sobre la colocación del paciente, la elección de la aguja y la medición de la presión de apertura y cierre.
El cultivo de BAAR es el estándar de diagnóstico definitivo, pero el tratamiento no debe esperar a que estén disponibles los resultados del cultivo. Se inicia un tratamiento presuntivo sobre la base de sospecha clínica, los factores de riesgo y los resultados del LCR.[16]
La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM) pueden mostrar edema, hidrocefalia, engrosamiento meníngeo basal o tuberculomas. Los tuberculomas se presentan como una lesión focal de crecimiento lento o, rara vez, con signos y síntomas compatibles con un aumento de la presión intracraneal. El análisis del LCR generalmente es normal y el diagnóstico se basa en los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM).
Hasta el 50% de los pacientes revela alteraciones en la radiografía de tórax compatibles con tuberculosis pulmonar (TBP).[24]
Tuberculosis abdominal (TBA)
La tuberculosis abdominal incluye la peritonitis de la tuberculosis y la tuberculosis del tracto gastrointestinal. La radiografía de tórax puede mostrar evidencia de tuberculosis pulmonar antigua o concurrente. El diagnóstico definitivo se basa en el crecimiento de M tuberculosis en el cultivo del líquido ascítico o en una biopsia de la lesión. Los pacientes pueden tener la enfermedad durante meses antes de que se realice el diagnóstico. La enfermedad peritoneal es la presentación más frecuente. Los síntomas de presentación incluyen inflamación y dolor abdominal, fiebre y cambios en el ritmo intestinal. En la enteritis por tuberculosis (tuberculosis del tracto gastrointestinal), los sitios frecuentes de afectación son las zonas ileocecal y anorrectal. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal crónico, además de cambios en el ritmo intestinal y la presencia de sangre en heces. Los pacientes pueden desarrollar una obstrucción del intestino delgado o una masa en el cuadrante inferior derecho.
Inicialmente se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal, análisis de líquido ascítico y biopsia peritoneal.
La exploración por TC puede mostrar ascitis, engrosamiento de la pared intestinal o linfadenopatía abdominal.
El análisis del líquido ascítico es inespecífico y rara vez el frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) es positivo. Si bien la sensibilidad del cultivo del líquido peritoneal es alta (92%), los resultados pueden requerir hasta 8 semanas y el retraso en el inicio del tratamiento está asociado con una mortalidad más elevada.
La biopsia peritoneal (laparoscopia o laparotomía) es el medio más eficaz para el diagnóstico. La inspección directa puede revelar nódulos miliares en el peritoneo y permitir un diagnóstico presuntivo entre el 80% y el 95% de las veces. La biopsia demuestra granulomas caseificantes (hasta el 100%) y la presencia de BAAR en el examen anatomopatológico en el 67% de las muestras.[15][61] Los niveles de ADA e interferón gamma libre en líquido ascítico pueden tener un papel en el diagnóstico de la TB abdominal.[41]
Demuestra cómo realizar la paracentesis abdominal diagnóstica y terapéutica.
La ecografía abdominal también puede ayudar en la evaluación diagnóstica, pero no debe utilizarse en solitario para el diagnóstico de la tuberculosis.[67] [
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Para diagnosticar la enteritis por TB se realiza una colonoscopia y una biopsia. La colonoscopia revela úlceras, pseudopólipos o nódulos. El diagnóstico definitivo se basa en la biopsia, que generalmente muestra granulomas y cultivos positivos para TB.[15]
Tuberculosis genitourinaria (TBGU)
La radiografía de tórax es anormal en el 40% al 75% de los pacientes con tuberculosis genitourinaria (TBGU).
El diagnóstico se basa en el cultivo de M tuberculosis en muestras de orina de la mañana (se recomienda la recogida de 3 muestras) o en una biopsia de la lesión. Los síntomas frecuentes son la disuria, la hematuria y la frecuencia urinaria. Los síntomas pueden estar ausentes en entre el 20% y el 30% de los pacientes. La TB genital en los hombres se puede presentar como masa escrotal, mientras que en las mujeres puede ser asintomática o causar dolor pélvico, trastornos menstruales o infertilidad. Los síntomas constitucionales son poco frecuentes. Puede haberse producido destrucción renal extensa en el momento en el que se diagnostica la TB genitourinaria.[34][68]
Inicialmente se realiza un análisis de orina. Los resultados habitualmente muestran piuria, hematuria o proteinuria, aunque pueden ser normales. Si bien la piuria se describe clásicamente como “estéril”, pueden presentarse infecciones bacterianas superpuestas en pacientes con TBGU. El cultivo de orina para la tuberculosis puede ser positivo en el 80% de los pacientes; tres muestras para el cultivo mejoran la sensibilidad. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN) de la orina pueden ser útiles herramientas complementarias para el rápido diagnóstico de la TBGU.[44] El diagnóstico definitivo de la TB genital se basa en la biopsia de tejido.[68]
Tuberculosis (TB) pericárdica
La radiografía de tórax muestra cardiomegalia (en entre el 70% y el 95% de los casos) y derrame pleural (en el 50% de los casos, aproximadamente). El ECG es de bajo voltaje (aproximadamente en el 25%) y muestra inversión de la onda T (aproximadamente en el 90%). La ecocardiografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética muestran derrame pericárdico y engrosamiento del espacio pericárdico. El diagnóstico de TB pericárdica requiere aspiración de líquido pericárdico (por pericardiocentesis) o, generalmente, biopsia pericárdica. El líquido pericárdico es exudativo con leucocitos, predominantemente linfocitos, elevados. El líquido pericárdico se debe enviar para frotis de BAAR (sensibilidad 0-42%), cultivo (sensibilidad 50-65%) y ADA. La sensibilidad y la especificidad de un aumento del nivel de ADA en líquido pericárdico (en un umbral de 40 U/L) son 88% y 83%, respectivamente. Un frotis de BAAR positivo y un aumento del nivel de ADA sugiere pericarditis por TB; el cultivo positivo confirma el diagnóstico de pericarditis TB.[41] Se observa a menudo derrame hemorrágico. La biopsia pericárdica proporciona un mayor rendimiento diagnóstico. El tejido pericárdico debe enviarse para un examen histológico (sensibilidad 73-100%) y cultivo.[41]
Tuberculosis diseminada (TBD)
El diagnóstico de la TBD se concentra en los órganos que tienen mayor probabilidad de afectación. Los órganos afectados con mayor frecuencia son (en orden) los pulmones, el hígado, el bazo, los riñones y la médula ósea. Los pacientes con TBD tienen habitualmente síntomas constitucionales que incluyen fiebre (90%), anorexia (78%) y sudores (76%).
Si se sospecha TB diseminada, se debe solicitar radiografía de tórax (si no es diagnóstica se debe considerar una TC de tórax), esputo para frotis y cultivo de BAAR, hemocultivo para micobacterias y muestra de la primera orina de la mañana para BAAR; también se efectúa punción lumbar y biopsia de ganglios linfáticos superficiales, si es pertinente. El frotis de esputo es positivo en un tercio de los pacientes y el cultivo es positivo en aproximadamente el 60%.
Dado que el retraso en el tratamiento se asocia con una mayor mortalidad, a menudo es necesaria una prueba diagnóstica rápida (es decir, más rápida que los resultados del cultivo). Si los frotis de esputo son negativos y la radiografía de tórax es anómala, se indica una broncoscopia con biopsias transbronquiales. Si los resultados no son diagnósticos, también se realiza una biopsia hepática o de médula ósea. Ambas tienen sensibilidades similares, pero probablemente se prefiera la biopsia de médula ósea debido al menor riesgo del procedimiento. Si hay presencia de trombocitopenia o leucopenia, aumenta la sensibilidad de la biopsia de médula ósea.[16][69][70][71]
Pruebas de la infección tuberculosa latente (ITBL)
Las pruebas diagnósticas para la ITBL (también denominada a veces infección tuberculosa) en una persona expuesta a M tuberculosis pero sin signos de TB activa se basan en la prueba cutánea de la tuberculina (PCT) o en ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA). La PCT y los IGRA miden la respuesta de las células T a los antígenos de la tuberculosis. Estas pruebas tienen un uso limitado en la infección tuberculosa activa y no deben utilizarse en solitario para excluir el diagnóstico de tuberculosis activa.
En la PCT se utiliza una inyección intradérmica de un derivado proteínico purificado (DPP) para evaluar la respuesta de hipersensibilidad tardía, a fin de realizar un diagnóstico de exposición previa a la TB. Se utilizan distintos cortes del tamaño de la induración para definir una prueba positiva, según los factores de riesgo del paciente. La respuesta a la PCT puede disminuir en pacientes con factores como infección por VIH o mala nutrición.[72] Los IGRA miden la liberación de interferón-gamma de las células T que reaccionan a los antígenos de la tuberculosis.
Las pruebas cutáneas de la tuberculina basadas en antígenos (TBST, en inglés) son una nueva clase de pruebas que se han desarrollado para medir la respuesta inmunológica mediada por células a M antígenos específicos de la tuberculosis. La OMS recomienda el uso de la prueba de la tuberculina para detectar la infección tuberculosa latente (ITBL), e informa que la precisión diagnóstica de la prueba de la tuberculina es similar a la del análisis de sangre de ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) y mayor que la de la prueba de la tuberculina.[73]
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