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Demostración animada de paracentesis abdominal

Equipo

Prepare todo el material sobre un carro esterilizado con la ayuda de un ayudante.

• Guantes, delantal o bata estériles

• Protección ocular (si es necesario)

• Paños/toallas estériles

• Clorhexidina o betadine

• Lidocaína al 1%, una aguja para inyectar anestésico (calibre 25 para la piel y una aguja de calibre 20 a 22 para los tejidos blandos)

• Aguja de calibre 18 a 22 (paracentesis diagnóstica

• aguja de calibre 14 a 18 o aguja de Caldwell (paracentesis terapéutica)

• Jeringa de 20 ml o 60 ml para recolectar una muestra de líquido

• Gasa o vendaje

• Tubos de muestras (hematología, química y microbiología) y frascos de hemocultivo

• Bolsa colectora o frasco de vacío (para paracentesis terapéutica)

• Equipo de ultrasonido (si se va a utilizar guía ecográfica)

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas incluyen:

• Abdomen agudo

• Malestar o negativa del paciente

• Obstrucción abdominal o asas intestinales dilatadas

• Celulitis u otra infección cutánea recubriendo el sitio de la punción

• Coagulopatía: se recomienda precaución en pacientes con coagulopatía grave y paracentesis de gran volumen, y el procedimiento debe evitarse en presencia de coagulación intravascular diseminada.[120]Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48. https://www.doi.org/10.1002/hep.31884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33942342?tool=bestpractice.com [121]European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417. https://www.doi.org/10.1016/j.jhep.2010.05.004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20633946?tool=bestpractice.com La mayoría de los pacientes con hepatopatía crónica presentan coagulopatía leve, pero por lo general no se considera que constituya una contraindicación.[121]European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417. https://www.doi.org/10.1016/j.jhep.2010.05.004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20633946?tool=bestpractice.com

Las contraindicaciones relativas incluyen:

• Embarazo (se recomienda la guía ecográfica en el segundo o tercer trimestre).

Cicatrización quirúrgica en el lugar de la punción:

El sitio de la paracentesis debe alejarse de cualquier zona de cicatrización. Las cicatrices quirúrgicas pueden causar adherencia del intestino a la pared abdominal, y aumentan el riesgo de perforación intestinal durante la paracentesis.

Indicaciones

• Descartar la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis que presentan síntomas preocupantes (p. ej., dolor abdominal, fiebre, hemorragia gastrointestinal, empeoramiento de la encefalopatía, insuficiencia renal o hepática nueva o que empeora, hipotensión u otros síntomas de infección o sepsis)

• Identificar la etiología de la ascitis de inicio reciente

• Mejorar las molestias abdominales o la dificultad respiratoria en pacientes hemodinámicamente estables con ascitis tensa o refractaria a diuréticos (paracentesis terapéutica de gran volumen).

Complicaciones

Las complicaciones son poco frecuentes, incluso en pacientes con coagulopatía significativa. Las complicaciones pueden incluir:

• Hemorragia

• Fuga prolongada de líquido ascítico a través del sitio de punción de la aguja

• Infección (p. ej., debido a la contaminación por la aguja o la flora cutánea)

• Perforación intestinal

• Hipotensión y posible hiponatremia transitoria y aumento de la creatinina (asociada a paracentesis de gran volumen).

Cuidados en salud al alta hospitalaria

Si hay una fuga significativa de líquido ascítico, aplique un vendaje de presión.

Después de una paracentesis de gran volumen, controle la presión arterial durante 2 a 4 horas después del procedimiento.

Considere la necesidad de expansión del plasma después de realizar la paracentesis. En los casos en los que se haya drenado más de 5 L de líquido ascítico, se ha demostrado que la expansión del plasma mejora el resultado clínico.[122]Bernardi M, Carceni P, Navickis RJ, et al. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology. 2012 Apr;55(4):1172-81. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hep.24786 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095893?tool=bestpractice.com [123]Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29. https://www.doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321790 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33067334?tool=bestpractice.com Las políticas hospitalarias relativas al uso de solución de albúmina humana (HAS) pueden variar; consulte las guías locales. Si la ascitis es secundaria a insuficiencia cardíaca o a malignidad, se deberá considerar una solución salina normal o solución de Hartmann como alternativa a la HAS; el volumen y la tasa de infusión de líquido depende del volumen drenado y del estado hídrico del paciente.

La extravasación en el sitio de la punción/del drenaje puede ser un problema, y se deberá monitorizar tras retirar la aguja o el drenaje. Los riesgos del extravasación se pueden minimizar con una técnica cuidadosa y métodos en Z; a pesar de ello, puede haber pérdidas y deberán monitorizarse y medirse. También se deberá monitorizar cuidadosamente al paciente para detectar signos de infección y se le tratará rápidamente con antibióticos si se detecta pirexia. La PBE es una infección del líquido ascítico que no se puede atribuir a ninguna afección corregible quirúrgicamente, inflamatoria en curso o intrabdominal. Es una de las infecciones bacterianas que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis. Un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) por encima de 250 células/mm3 en el líquido ascítico es el criterio aceptado para el diagnóstico de PBE.[124]Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000;32(1):142-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10673079?tool=bestpractice.com A pesar de algunos cambios en la epidemiología de los agentes patógenos de la PBE, las bacterias gramnegativas siguen siendo los agentes patógenos más comunes en la PBE. Si se sospecha PBE, se deberá realizar una punción temprana de la ascitis para obtener el RAN y los cultivos bacterianos, lo cual permitirá comenzar el tratamiento antibiótico tan pronto como sea posible.

Los análisis de sangre deben repetirse al día siguiente del drenaje ascítico para comprobar que el paciente sigue estable. Si se ha realizado un drenaje de la ascitis en el contexto de cuidados terminales, esto podrá considerarse innecesario. En general, la función renal se deteriora de 24 a 48 horas tras haber realizado una paracentesis de gran volumen. Se deben considerar la función renal del paciente antes del procedimiento, el volumen de líquido drenado y el estado hídrico del paciente en el momento de efectuar el drenaje de la ascitis para informar las decisiones sobre tiempos exactos para las pruebas de función renal.