Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Entre los factores de riesgo clave se incluyen: exposición a la TB; haber nacido en Asia, América Latina o África; infección por VIH; medicamentos inmunosupresores; neoplasia maligna hematológica o de cabeza/cuello; nefropatía terminal; fibrosis apical, y edad muy temprana.
agrandamiento de ganglios linfáticos
Agrandamiento gradual e indoloro de ganglios cervicales o supraclaviculares, unilaterales o bilaterales, durante un período de semanas; habitualmente los ganglios son firmes.
Otras presentaciones incluyen ganglios fluctuantes o dolorosos que pueden tener drenaje. Rara vez, los ganglios pueden estar localizados en la región inguinal o axilar.[74][75]
También es posible observar tuberculosis pulmonar (TBP) concomitante.
dolor torácico pleurítico
Se presenta en hasta el 75% de los pacientes con tuberculosis (TB) pleural.[75]
dolor esquelético
En la tuberculosis (TB) esquelética es común el dolor y su localización depende del sitio de afectación.
El dolor puede evolucionar durante semanas o meses.
En la enfermedad de Pott puede presentarse cifosis y dolor focal a la palpación.
Si la cadera o la rodilla están afectadas, es posible que el paciente manifieste dolor al caminar y que haya inflamación local.
Si no se recibe tratamiento, pueden formarse abscesos fríos no dolorosos a la palpación ni eritematosos; los mismos son más comunes en pacientes infectados por el VIH. Si se produce una ruptura de dichos abscesos, se forma un tracto sinusal con drenaje.[52]
síntomas urinarios
Se observan en la tuberculosis genitourinaria (TBGU). Incluyen disuria, hematuria y frecuencia urinaria.
hinchazón abdominal
En la tuberculosis (TB) peritoneal se observa hinchazón en más del 90% de los pacientes.
El clásico abdomen empastado a la palpación está asociado con la forma crónica fibroadhesiva y se observa con muy poca frecuencia.
dolor abdominal
Se puede observar dolor difuso en el 75% de los pacientes con peritonitis por tuberculosis (TB).
En pacientes con enteritis por TB, entre el 80% y el 90% presenta dolor, más frecuentemente en el cuadrante inferior derecho (CID). Puede haber una masa palpable.
infrecuente
cefalea
Se observa en la meningitis por tuberculosis (TB).
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
tos
La tuberculosis pulmonar (TBP) activa se observa en entre el 15% y el 20% de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar (TBEP). Se observan tasas más altas de afectación pulmonar junto con la TBEP en niños, pacientes con enfermedad diseminada y personas con tuberculosis (TB) pleural (hasta el 55%); los pacientes con TB pleural con frecuencia tienen tos no productiva (70%).[76][77][78]
alteración del estado mental
Se observa en la meningitis por tuberculosis (TB).
síntomas neurológicos
La meningitis por tuberculosis (TB) causa afectación de los pares craneales, dado que el proceso se localiza principalmente en la base del cerebro.
La afectación vertebral con compresión de la médula puede causar síntomas de los nervios periféricos. Puede incluir entumecimiento, debilidad o parálisis. Las vértebras de la región toracolumbar son las más frecuentemente afectadas.
hepatomegalia
Se puede observar hasta en un tercio de los pacientes con tuberculosis diseminada (TBD). También se puede presentar esplenomegalia.[16]
exploración física de tórax anómala
La exploración física del tórax puede ser anómala si también hay tuberculosis pulmonar (TBP) o enfermedad pleural.
Los posibles hallazgos incluyen roce, crepitaciones, ruidos respiratorios reducidos o matidez a la percusión.
fiebre
Se puede observar en un tercio de los pacientes con tuberculosis extrapulmonar (TBEP), aunque posiblemente la fiebre sea más frecuente en pacientes infectados por el VIH y en la tuberculosis (TB) peritoneal.
La fiebre es muy común en la tuberculosis diseminada (TBD) (hasta en el 95% de los pacientes). Puede considerarse la TBEP en pacientes con fiebre de origen desconocido (FOD).[77][78]
pérdida de peso mayor al 10% del peso corporal
sudores nocturnos
Si se presentan, generalmente son sudoraciones abundantes. Son comunes en la tuberculosis diseminada (TBD).[78]
disnea
Se puede observar en la tuberculosis diseminada (TBD).
asintomático
Particularmente en pacientes con tuberculosis genitourinaria (TBGU), sobre quienes puede sospecharse debido a un análisis de orina de rutina.
eritema nodoso y eritema indurato
Aumento de nódulos dolorosos y eritematosos sobre la región pretibial o en las pantorrillas.
Factores de riesgo
Fuerte
exposición a la tuberculosis (TB)
La exposición a un caso infeccioso (es decir, tuberculosis pulmonar [TB] o laríngea) es una condición necesaria pero no suficiente para desarrollar TB. Entre los contactos domésticos, aproximadamente un tercio adquirirá la infección de tuberculosis latente y entre el 1% y el 2% tendrá la enfermedad de tuberculosis activa. Las personas con una infección adquirida recientemente (p. ej., la nueva conversión de la prueba cutánea de TB) presentan un mayor riesgo de desarrollar TB activa, aunque esta relación es menos estrecha para la TBEP, en comparación con la TB pulmonar.[20][21]
personas nacidas en Asia, América Latina o África
Infección por VIH
La infección por VIH aumenta el riesgo de avance a una enfermedad primaria y también el riesgo de reactivación de la enfermedad latente. El riesgo de reactivación en un paciente infectado por el VIH con infección de tuberculosis latente es de hasta el 10% anual, frente al 10% de riesgo de por vida en las personas que son VIH negativas. Las manifestaciones extrapulmonares de la TB son más frecuentes en el VIH, y los pacientes corren un mayor riesgo de padecer tuberculosis del sistema nervioso central.[3][24][25][26][27]
medicamentos inmunosupresores
Especialmente los corticosteroides sistémicos y antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa. El riesgo con los corticosteroides aumenta con el incremento de la dosis (odds ratio de 7.7 para >5 mg por día de prednisolona) y varía con la afección subyacente. Los pacientes que reciben antagonistas del TNF tienen un riesgo de tuberculosis (TB) de 2-20 veces más alto; más del 50% de los casos de TB relacionados con antagonistas del TNF son extrapulmonares.[28] El riesgo de TB con infliximab es mayor que con etanercept. El riesgo relativo después de un trasplante de órgano es de 20 a 74 veces mayor.[29][30]
neoplasia maligna hematológica o de cabeza/cuello
Los pacientes con neoplasias malignas hematológicas y cáncer de cabeza y cuello presentan un riesgo mayor que las personas sin neoplasias malignas.[31] El riesgo con otros tipos de cáncer no se ha determinado.
nefropatía terminal
Los pacientes que reciben hemodiálisis tienen un mayor riesgo de tuberculosis extrapulmonar (TBEP). Los pacientes que reciben diálisis peritoneal tienen un mayor riesgo de tuberculosis (TB) peritoneal.[15]
fibrosis apical
Los pacientes cuyas radiografías de tórax muestran cambios fibróticos compatibles con una tuberculosis pulmonar (TBP) previa tienen un mayor riesgo de volver a desarrollar enfermedad activa (riesgo estimado de 0.3% por año).[32]
Débil
consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa
Incluso sin infección por VIH.[33]
sexo femenino
El odds ratio para el desarrollo de la tuberculosis extrapulmonar (TBEP) en comparación con la tuberculosis pulmonar (TBP) es de 3.69.[20]
etnias asiáticas, de raza negra y de indígenas norteamericanos
Es más probable que la tuberculosis extrapulmonar (TBEP) se presente en personas asiáticas, de raza negra e indígenas norteamericanos que en personas de raza blanca.[34]
desnutrición
Incluye a las personas que tienen bajo peso corporal (<90% del peso corporal ideal), enfermedad celíaca y antecedentes de gastrectomía. El riesgo es más alto en pacientes que se sometieron a derivación yeyunoileal.
alcoholismo
Es difícil separarlo de otros factores de riesgo.
diabetes
Tiene un riesgo relativo de 2 a 4 si no se controla.
cirrosis
Mayor riesgo de tuberculosis (TB) peritoneal.[15]
instituciones de alto riesgo
Residentes o empleados de instituciones correccionales, refugios para indigentes o residencias de ancianos.
bajo nivel socioeconómico
Los modelos multivariados sugieren que al menos la mitad del riesgo atribuido a la etnia (de raza negra, hispanos o indígenas norteamericanos) puede deberse al nivel socioeconómico bajo.[35]
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