Pubertad precoz
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
pubertad precoz central (PPC)
evaluación ± tratamiento de la causa subyacente
En la mayoría de las mujeres con PPC no se encuentra ninguna causa aparente. Sin embargo, en muchos niños existe una etiología subyacente que debe identificarse y tratarse.
El manejo incluye derivar el paciente a un especialista para un tratamiento óptimo de cualquier neoplasia cerebral (p. ej., gliomas del nervio óptico);[27]Habiby R, Silverman B, Listernick R, et al. Precocious puberty in children with neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 1995 Mar;126(3):364-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7869193?tool=bestpractice.com [28]Carmi D, Shohat M, Metzker A, et al. Growth, puberty, and endocrine functions in patients with sporadic or familial neurofibromatosis type 1: a longitudinal study. Pediatrics. 1999 Jun;103(6 Pt 1):1257-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10353939?tool=bestpractice.com otros tumores hipotálamico-hipofisarios; hamartomas; otras condiciones de neurodiscapacidad como la hidrocefalia.
Los pacientes que han desarrollado PPC como consecuencia de radiación craneal[29]Ogilvy-Stuart AL, Clayton PE, Shalet SM. Cranial irradiation and early puberty. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Jun;78(6):1282-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8200926?tool=bestpractice.com deben continuar bajo vigilancia para recurrencia tumoral y cualquier otra insuficiencia de la hormona hipofisaria.
En escasas ocasiones, los defectos de la línea media del prosencéfalo pueden ir acompañados de PPC y otras anomalías de la hormona hipofisaria.[34]Nanduri VR, Stanhope R. Why is the retention of gonadotropin secretion common in children with panhypopituitarism due to septo-optic dysplasia? Eur J Endocrinol. 1999 Jan;140(1):48-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037251?tool=bestpractice.com Estos pacientes deben ser monitorizados para detectar la evolución de las deficiencias hormonales.
Se ha informado el abuso sexual como factor desencadenante de PPC.[37]Herman-Giddens ME, Sandler AD, Friedman NE. Sexual precocity in girls: an association with sexual abuse? Am J Dis Child. 1988 Apr;142(4):431-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3348186?tool=bestpractice.com El desarrollo puberal precoz puede retroceder con un cambio de entorno.
agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La exposición continua a la GNRH suprime la pubertad, ya que es la única exposición pulsátil que dispara el avance puberal. Los agonistas de la GnRH son la única modalidad de tratamiento eficaz para la PPC.
Los agonistas de la GnRH recomendados incluyen leuprorelina, triptorelina y goserelina en sus presentaciones de liberación retardada.[56]Eugster EA. Treatment of central precocious puberty. J Endocr Soc. 2019 May 1;3(5):965-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6486823 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31041427?tool=bestpractice.com La histrelina, un agonista implantable de la GnRH, también se ha usado recientemente con éxito. El implante es eficaz durante no menos de un año, y posiblemente más.[58]Eugster EA, Clarke W, Kletter GB, et al. Efficacy and safety of histrelin subdermal implant in children with central precocious puberty: a multicenter trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May;92(5):1697-704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17327379?tool=bestpractice.com [59]Hirsch HJ, Gillis D, Strich D, et al. The histrelin implant: a novel treatment for central precocious puberty. Pediatrics. 2005 Dec;116(6):e798-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322137?tool=bestpractice.com Un estudio encontró que un único implante es eficaz durante 2 años, por lo que se puede considerar esta opción; sin embargo, el uso de un único implante durante más de 12 meses no está autorizado.[57]Lewis KA, Goldyn AK, West KW, et al. A single histrelin implant is effective for 2 years for treatment of central precocious puberty. J Pediatr. 2013 Oct;163(4):1214-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063525 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23809043?tool=bestpractice.com
El tratamiento mejora la estatura adulta de los niños varones que sufren una pubertad que progresa rápidamente, particularmente en los niños de <6 años de edad,[60]Tuvemo T. Treatment of central precocious puberty. Expert Opin Investig Drugs. 2006 May;15(5):495-505. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16634688?tool=bestpractice.com [61]Galluzzi F, Salti R, Bindi G, et al. Adult height comparison between boys and girls with precocious puberty after long-term gonadotrophin-releasing hormone analogue therapy. Acta Paediatr. 1998 May;87(5):521-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9641733?tool=bestpractice.com [62]Paul D, Conte FA, Grumbach MM, et al. Long-term effect of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on final and near-final height in 26 children with true precocious puberty treated at a median age of less than 5 years. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Feb;80(2):546-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7852518?tool=bestpractice.com [63]Kletter GB, Kelch RP. Clinical review 60: effects of gonadotropin-releasing hormone analog therapy on adult stature in precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Aug;79(2):331-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8045943?tool=bestpractice.com pero es menos convincente en niñas >6 años.[75]Carel JC, Lahlou N, Roger M, et al. Precocious puberty and statural growth. Hum Reprod Update. 2004 Mar-Apr;10(2):135-47. http://humupd.oxfordjournals.org/content/10/2/135.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15073143?tool=bestpractice.com Solo existen evidencias mínimamente convincentes de una mejoría de la estatura adulta con el tratamiento con agonistas de la GnRH después de la edad ósea de 12.5 años en las niñas y 14 años en los niños.[64]Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD, et al. Use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children: update by an International Consortium. Horm Res Paediatr. 2019;91(6):357-72. https://www.karger.com/Article/FullText/501336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31319416?tool=bestpractice.com Por lo tanto, en el caso de los niños con una edad ósea más avanzada en el momento de la presentación, es necesario informar a los padres de que el tratamiento puede tener escasos efectos sobre la estatura adulta, y es preciso mantener un debate informado sobre los costes y los beneficios antes de recomendar el tratamiento.[65]Kaplowitz PB, Backeljauw PF, Allen DB. Toward more targeted and cost-effective gonadotropin-releasing hormone analog treatment in girls with central precocious puberty. Horm Res Paediatr. 2018;90(1):1-7. https://www.karger.com/Article/FullText/491103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30048994?tool=bestpractice.com En los niños varones, existen pocos resultados sobre el beneficio en la estatura a edad adulta.
La supresión de la pubertad con estos fármacos es reversible, con pocos efectos adversos. El tratamiento inicial puede provocar sangrados uterinos en las niñas y síntomas menopáusicos como cambios de humor y sofocos debido a la retirada de los esteroides sexuales. La densidad mineral ósea y la futura función reproductora no parecen verse afectadas.[64]Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD, et al. Use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children: update by an International Consortium. Horm Res Paediatr. 2019;91(6):357-72. https://www.karger.com/Article/FullText/501336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31319416?tool=bestpractice.com
El tratamiento debe suspenderse en cuanto se llega a una edad aceptable en la pubertad y debe ser individualizado, tomando en cuenta la edad cronológica, la edad ósea, la velocidad de crecimiento y los deseos del paciente y su familia. La secreción de gonadotropina vuelve a comenzar entre unos 3 a 4 meses después de terminado el tratamiento, y con ella se reinicia el desarrollo normal de la pubertad y la fertilidad.
Opciones primarias
leuprorelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
triptorelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
histrelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
goserelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
hormona del crecimiento (GH)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) puede conducir a una disminución de la tasa de crecimiento debido a una reducción de las concentraciones de la hormona del crecimiento (GH) y del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF1).
El agregado del tratamiento con GH a la terapia con agonistas de la GnRH puede considerarse si es probable que la estatura final del paciente se vea significativamente afectada. Sin embargo, los datos sobre una mejoría de la estatura adulta no son convincentes.
La dosis recomendada es la misma que para la deficiencia de hormona del crecimiento (GHD).[76]Cook DM, Yuen KC, Biller BM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for growth hormone use in growth hormone-deficient adults and transition patients - 2009 update. Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15(suppl 2):1-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20228036?tool=bestpractice.com [77]GH Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Nov;85(11):3990-3. https://academic.oup.com/jcem/article/85/11/3990/2852253 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095419?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
somatropina (recombinante): la dosis depende de la marca utilizada; consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
pubertad precoz gonadotropina-independiente (PPGI)
ketoconazol o inhibidor de la aromatasa
El paciente necesita farmacoterapia para prevenir la síntesis o la acción de los esteroides gonadales. Las opciones farmacoterapéuticas incluyen el ketoconazol o un inhibidor de la aromatasa (p. ej., anastrozol, letrozol).[66]Syed FA, Chalew SA. Ketoconazole treatment of gonadotropin independent precocious puberty in girls with McCune-Albright syndrome: a preliminary report. J Pediatr Endocrinol Metab. 1999 Jan-Feb;12(1):81-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10392352?tool=bestpractice.com [78]Almeida MQ, Brito VN, Lins TS, et al. Long-term treatment of familial male-limited precocious puberty (testotoxicosis) with cyproterone acetate or ketoconazole. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Jul;69(1):93-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18088394?tool=bestpractice.com
El ketoconazol actúa como un inhibidor de la síntesis de esteroides y suprime la producción de esteroides tanto en las gónadas como en las glándulas suprarrenales. Ayuda a disminuir los niveles de testosterona y a lograr un buen crecimiento. El ketoconazol puede causar lesión hepática grave e insuficiencia suprarrenal. Su uso requiere una guía de expertos y está contraindicado en pacientes con hepatopatía. Si se usa, debe monitorizarse la función hepática y suprarrenal antes y durante el tratamiento.
Los inhibidores de la aromatasa reducen la tasa de crecimiento y el avance de la edad ósea. Si se utilizan, puede que sean necesarios fármacos antiandrógenos para reducir los efectos de la testosterona sobre el vello púbico y el desarrollo genital (véase más adelante).[69]Kreher NC, Pescovitz OH, Delameter P, et al. Treatment of familial male-limited precocious puberty with bicalutamide and anastrozole. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):416-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16939760?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ketoconazol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
anastrozol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
letrozol: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
cuidados de soporte para el síndrome de McCune-Albright
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La hiperfunción de otras glándulas endócrinas observadas en el síndrome de McCune-Albright (SMA), como el hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing, necesita de un manejo adecuado.
La medroxiprogesterona puede utilizarse para detener el sangrado vaginal en las niñas con SMA, pero no detiene el progreso de la edad ósea o las lesiones óseas.[73]Lee PA. Medroxyprogesterone therapy for sexual precocity in girls. Am J Dis Child. 1981 May;135(5):443-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7234772?tool=bestpractice.com El tamoxifeno, un antiestrógeno, ha sido usado también para reducir el sangrado vaginal.[74]Eugster EA, Rubin SD, Reiter EO, et al. Tamoxifen treatment for precocious puberty in McCune-Albright syndrome: a multicenter trial. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):60-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12915825?tool=bestpractice.com
En caso de enfermedad grave, puede ser necesario proceder a quistectomía laparoscópica de los quistes de ovario.
antiandrógeno
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si se utilizan inhibidores de la aromatasa, puede requerirse el uso de agentes antiandrógenos para reducir los efectos de la testosterona en el vello púbico y el desarrollo genital.[69]Kreher NC, Pescovitz OH, Delameter P, et al. Treatment of familial male-limited precocious puberty with bicalutamide and anastrozole. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):416-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16939760?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
espironolactona: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
bicalutamida: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La exposición prolongada a esteroides sexuales en síndrome de McCune-Albright (SMA) o testotoxicosis tiene un efecto directo de maduración sobre el hipotálamo y puede acelerar el inicio de pubertad central, lo que conduce a pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (PPDG) secundaria. Si esto ocurriera, está indicada una terapia con agonistas de la GnRH.
Los agonistas de la GnRH recomendados incluyen leuprorelina, triptorelina y goserelina en sus presentaciones de liberación retardada.[56]Eugster EA. Treatment of central precocious puberty. J Endocr Soc. 2019 May 1;3(5):965-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6486823 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31041427?tool=bestpractice.com La histrelina, un agonista implantable de la GnRH, también se ha usado recientemente con éxito. El implante es eficaz durante al menos 1 año, y posiblemente más.[58]Eugster EA, Clarke W, Kletter GB, et al. Efficacy and safety of histrelin subdermal implant in children with central precocious puberty: a multicenter trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May;92(5):1697-704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17327379?tool=bestpractice.com [59]Hirsch HJ, Gillis D, Strich D, et al. The histrelin implant: a novel treatment for central precocious puberty. Pediatrics. 2005 Dec;116(6):e798-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322137?tool=bestpractice.com Un estudio encontró que un único implante es eficaz durante 2 años, por lo que se puede considerar esta opción; sin embargo, el uso de un único implante durante más de 12 meses no está autorizado.[57]Lewis KA, Goldyn AK, West KW, et al. A single histrelin implant is effective for 2 years for treatment of central precocious puberty. J Pediatr. 2013 Oct;163(4):1214-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063525 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23809043?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
leuprorelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
triptorelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
histrelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
goserelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
ajuste del tratamiento en curso con hidrocortisona
El tratamiento óptimo con terapia de hidrocortisona (con o sin fludrocortisona) ayudará a prevenir la virilización rápida en pacientes con pubertad precoz gonadotropina-independiente (PPGI) causada por HSC.
Opciones primarias
hidrocortisona: 10-15 mg/metro cuadrado de superficie corporal/día por vía oral administrado en 2-3 dosis fraccionadas
O
prednisolona: 4-5 mg/metro cuadrado de superficie corporal/día por vía oral
O
dexametasona: 0.03 a 0.3 mg/kg/día por vía oral administrado en 2 tomas fraccionadas
agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La exposición prolongada a esteroides sexuales en HSC puede tener un efecto directo de maduración sobre el hipotálamo y puede acelerar el inicio de la pubertad mediada centralmente, dando lugar así a una PPC secundaria. Si esto ocurriera, está indicada una terapia con agonistas de la GnRH.
Los agonistas de la GnRH recomendados incluyen leuprorelina, triptorelina y goserelina en sus presentaciones de liberación retardada.[56]Eugster EA. Treatment of central precocious puberty. J Endocr Soc. 2019 May 1;3(5):965-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6486823 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31041427?tool=bestpractice.com La histrelina, un agonista implantable de la GnRH, también se ha usado recientemente con éxito. El implante es eficaz durante al menos 1 año, y posiblemente más.[58]Eugster EA, Clarke W, Kletter GB, et al. Efficacy and safety of histrelin subdermal implant in children with central precocious puberty: a multicenter trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007 May;92(5):1697-704. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17327379?tool=bestpractice.com [59]Hirsch HJ, Gillis D, Strich D, et al. The histrelin implant: a novel treatment for central precocious puberty. Pediatrics. 2005 Dec;116(6):e798-802. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322137?tool=bestpractice.com Un estudio encontró que un único implante es eficaz durante 2 años, por lo que se puede considerar esta opción; sin embargo, el uso de un único implante durante más de 12 meses no está autorizado.[57]Lewis KA, Goldyn AK, West KW, et al. A single histrelin implant is effective for 2 years for treatment of central precocious puberty. J Pediatr. 2013 Oct;163(4):1214-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4063525 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23809043?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
leuprorelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
triptorelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
histrelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
goserelina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
derivar a especialista para tratamiento
Los tumores de ovarios, testículos o glándulas suprarrenales requieren cirugía. Estos pueden incluir tumores de ovario, como los tumores de las células de la granulosa, tumores de células de Leydig y gonadoblastoma, así como tumor testicular de células de Leydig o un tumor suprarrenal virilizante.
Los tumores que producen gonadotropina coriónica humana (hCG) son más difíciles de tratar y los pacientes pueden requerir una combinación de cirugía, quimioterapia y radiación. Estos tumores de las células germinativas son una causa poco frecuente y pueden ocurrir en las gónadas, en el cerebro (generalmente en la región pineal), el hígado, el retroperitoneo y el mediastino posterior.[38]Nogueira K, Liberman B, Pimentel-Filho FR, et al. hCG-secreting pineal teratoma causing precocious puberty: report of two patients and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002 Sep-Oct;15(8):1195-201. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12387519?tool=bestpractice.com
identificación y retirada del agente exógeno
La exposición a hormonas exógenas, como las píldoras anticonceptivas o los geles de testosterona, puede ser causa de un desarrollo puberal temprano en algunos pacientes. Los agentes estrogénicos presentes en cosméticos y en productos alimenticios también se han implicado como causantes de pubertad a más temprana edad; las "epidemias" de telarquia prematura (desarrollo mamario aislado) en algunas áreas geográficas pueden estar relacionadas con una exposición ambiental a estrógenos.[22]Massart F, Parrino R, Seppia P, et al. How do environmental estrogen disruptors induce precocious puberty? Minerva Pediatr. 2006 Jun;58(3):247-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16832329?tool=bestpractice.com La identificación y retirada de estos agentes detendrá el progreso de la pubertad.
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