Abordaje

Debe establecerse la causa de los síntomas en un paciente con déficits neurológicos transitorios y se debe distinguir la lesión isquémica de una de las imitaciones de accidente isquémico transitorio (AIT). El siguiente objetivo es estratificar a los pacientes de acuerdo con los riesgos para eventos recurrentes tempranos y determinar si es necesaria la hospitalización o si el análisis diagnóstico se puede realizar de manera ambulatoria acelerada. Una de las intervenciones más importantes que se debe comenzar inmediatamente (después de que los estudios por imágenes del cerebro han descartado la hemorragia intracraneal) es la terapia antitrombótica. Se debe comenzar el mismo día de la evaluación inicial. Para maximizar el beneficio de reducción del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, es necesaria la intervención temprana para todos los factores de riesgo modificables. La evidencia sugiere que la evaluación y el tratamiento rápidos en los sistemas de prestación médica bien diseñados, como las clínicas dedicadas a la atención de AIT, pueden reducir de manera considerable el riesgo de sufrir segundos accidentes cerebrovasculares.[45][78] Los pacientes con sospecha de AIT se benefician de una consulta temprana de neurología, preferiblemente en el servicio de urgencias o mediante un seguimiento rápido en la semana siguiente al AIT.[13]

Los tratamientos para prevenir los segundos eventos isquémicos se debe implementar de inmediato de acuerdo con la etiología más probable.

  • Los fármacos antiplaquetarios son el tratamiento inicial para la enfermedad aterosclerótica.

  • Se prefiere el tratamiento anticoagulante para los eventos cardioembólicos.

Se debe iniciar la modificación agresiva de los factores de riesgo, que incluye lo siguiente:

  • Tratamiento con estatinas[71]

  • Tratamiento antihipertensivo.

  • Modificación del estilo de vida

  • Endarterectomía carotídea o colocación de stents.

Los estudios sobre agentes neuroprotectores para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico no han demostrado su eficacia.[79]

Se debe asesorar a todos los pacientes a que busquen atención en un servicio de urgencias de inmediato si presentan síntomas de un nuevo accidente cerebrovascular.

Evaluación del riesgo de un accidente cerebrovascular temprano

La rapidez de resolución es fundamental, independientemente de que la exploración y el tratamiento se realicen en régimen hospitalario o ambulatorio. Las guías de práctica clínica recomiendan que esto se lleve a cabo en los primeros 1-2 días después del AIT, o tan pronto como sea posible.[47]

El AIT está reconocido como una urgencia/emergencia médica debido al riesgo de un accidente cerebrovascular incapacitante posterior. El riesgo de accidente cerebrovascular durante los 3 meses siguientes a un AIT es de 10.5%.[80] La mitad de estos accidentes cerebrovasculares se producen en los 2 primeros días posteriores al AIT, lo que pone de relieve el estrecho margen de tiempo para iniciar la evaluación y las medidas de prevención secundaria.[80]

Las guías de práctica clínica de EE.UU. recomiendan que se considere el ingreso hospitalario de los pacientes de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), accidente cerebrovascular subagudo en la tomografía computarizada, estenosis extracraneal o intracraneal presuntamente sintomática (>50%), infarto en la resonancia magnética, AIT en el último mes, problemas cardíacos agudos, incluidas arritmias, y obstáculos para un seguimiento o pruebas ambulatorias rápidas.[13] Además, la decisión de ingreso puede verse influida por la falta de apoyo fiable en el domicilio para observar y, en caso necesario, llamar a los servicios médicos de urgencias ante nuevos síntomas de accidente cerebrovascular.[47] Los pacientes con déficits neurológicos transitorios que presentan alteraciones en la resonancia magnética (IRM) ponderada por difusión presentan un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular temprano.[81]

Las puntuaciones basadas en estudios por imágenes, como ABCD2, ABCD3 y ABCD3-I, pueden utilizarse para ayudar a pronosticar el riesgo de accidente cerebrovascular después del AIT. Existe alguna evidencia que sugiere que la puntuación ABCD3-I es la más eficaz.[57][58] Las puntuaciones ABCD2, ABCD3 o ABCD3-I no son un sustituto del juicio individualizado, pero pueden ayudar en la toma de decisiones.[57][75] La evidencia muestra que las puntuaciones de pronóstico de riesgo utilizadas de forma aislada son insuficientes a la hora de discriminar el riesgo bajo y alto de accidente cerebrovascular tras un AIT.[58][59]​​ Esto ha llevado a algunas guías de práctica clínica nacionales fuera de EE.UU., p. ej. el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, a recomendar que se considere a todas las personas con sospecha de AIT como de alto riesgo potencial de accidente cerebrovascular, con evaluación e investigación especializada en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.[43]

[ Puntuación ABCD2 para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT Opens in new window ]

Pacientes con AIT de los vasos pequeños

La terapia antiplaquetaria debe iniciarse en las primeras 24 horas tras descartarse la hemorragia intracraneal.

Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o AIT, las guías de práctica clínica de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan ácido acetilsalicílico, clopidogrel o ácido acetilsalicílico/dipiridamol para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico.[21] En pacientes con AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan que la terapia antiplaquetaria doble se inicie de forma temprana (idealmente en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas y al menos en los 7 días siguientes) y se mantenga durante 21 a 90 días, seguido de terapia antiplaquetaria individual, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente.​[21][44]​​ Se recomiendan dosis de carga para la terapia antiplaquetaria doble, pero no para la monoterapia.[82][83][84]​ Se podría considerar el cambio entre fármacos antiplaquetarios únicos después de un AIT, pero no hay evidencias de que esto reduzca el riesgo futuro de accidente cerebrovascular.

  • Monoterapia con aspirina: el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas después de un AIT o un accidente cerebrovascular pequeño reduce el riesgo de un segundo accidente cerebrovascular o de muerte entre un 15% y un 18%.[85][86][87] No parece haber un efecto claro de la dosis de ácido acetilsalicílico; tanto el ácido acetilsalicílico en dosis bajas como en dosis altas reducen el riesgo de un segundo evento isquémico en un 15%, pero este último se asocia con mayor número de trastornos gastrointestinales.[87]

  • Ácido acetilsalicílico/dipiridamol: un metanálisis encontró que la combinación ácido acetilsalicílico/dipiridamol fue más eficaz que el ácido acetilsalicílico en solitario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular leve o AIT (riesgo relativo [RR] 0.77; IC del 95%: 0.67 a 0.89; reducción del riesgo absoluto aproximado 2.3%).[88] Sin embargo, los metanálisis posteriores no lograron demostrar que el ácido acetilsalicílico/dipiridamol redujera significativamente la recurrencia del accidente cerebrovascular en comparación con el ácido acetilsalicílico en solitario en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo o AIT (RR 0.64; IC del 95%: 0.37 a 1.10; P=0.11).[89][90] El tratamiento doble con ácido acetilsalicílico/dipiridamol no pareció aumentar el riesgo de sangrado grave.[90] El dipiridamol no se recomienda como monoterapia.

  • Monoterapia con clopidogrel: en comparación con la aspirina, el clopidogrel redujo significativamente la tasa anual de un punto final combinado de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte vascular en pacientes con riesgo de eventos isquémicos (5.83% frente a 5.32%, respectivamente; RR 0.91; IC del 95%: 0.84 a 0.97; P=0.043).[91] El riesgo de sangrado no difirió entre los grupos de tratamiento; la diarrea y la erupción cutánea se informaron con mayor frecuencia en el brazo de tratamiento con clopidogrel.[91] El clopidogrel en raras ocasiones puede provocar púrpura trombótica trombocitopénica. El clopidogrel es el fármaco de elección para los pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico.

  • Ácido acetilsalicílico más clopidogrel: un metanálisis encontró que la terapia antiplaquetaria doble con clopidogrel y ´ácido acetilsalicílico (dentro de las 24 horas posteriores al AIT de alto riesgo [ABCD2 ≥4] o al accidente cerebrovascular isquémico menor) redujo el riesgo absoluto de accidente cerebrovascular posterior en un 2% en comparación con el ácido acetilsalicílico en solitario.[92] La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos de tratamiento; clopidogrel más ácido acetilsalicílico se asoció con un pequeño aumento absoluto del riesgo de sangrado extracraneal moderado o grave (0.2%).[92] En un segundo metanálisis, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico agudo se redujo significativamente con ácido acetilsalicílico a corto plazo (≤1 mes; RR 0.53; IC del 95%: 0.37 a 0.78) e a plazo intermedio (≤3 meses; RR 0.72; IC del 95%: 0.58 a 0.90) más clopidogrel en comparación con el ácido acetilsalicílico en solitario.[93] El tratamiento combinado a largo plazo (>3 meses) no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente (RR 0.81; IC del 95%: 0.63 a 1.04).[93] El tratamiento combinado a mediano plazo (RR 2.58; IC del 95%: 1.19 a 5.60) y a largo plazo (RR 1.87; IC del 95%: 1.36 a 2.56) aumentó significativamente el riesgo de sangrado grave, pero el tratamiento a corto plazo no lo hizo (RR 1.82; IC del 95%: 0.91 a 3.62).[93]

  • Ticagrelor: el régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de EE.UU. para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación ≤5 en la escala de accidentes cerebrovasculares de los National Institutes of Health (NIHSS) o AIT de alto riesgo. La elección de añadir ticagrelor o clopidogrel al ácido acetilsalicílico debe basarse en factores del paciente (p. ej., cumplimiento de la medicación, frecuencia de la dosis).[21] En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales. El ensayo THALES con 11,016 pacientes (ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía o requirió anticoagulación) demostró que, en comparación con el ácido acetilsalicílico en monoterapia, el tratamiento doble con ticagrelor más ácido acetilsalicílico reducía el riesgo de accidente cerebrovascular con discapacidad o muerte en un plazo de 30 días (4.0% frente a 4.7%).[83] Los sangrados graves fueron más frecuentes con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con ácido acetilsalicílico en monoterapia (0.5% frente a 0.1%), incluso en los casos de hemorragia intracraneal (0.4% frente a 0.1%). Para las personas con accidente cerebrovascular reciente con una puntuación NIHSS de <5, ticagrelor más ácido acetilsalicílico durante 30 días fue más eficaz para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente que el ácido acetilsalicílico en monoterapia.[83]

La anticoagulación no es superior a la terapia antiplaquetaria para la prevención secundaria de eventos vasculares después del accidente cerebrovascular no cardioembólico o AIT, y conlleva un mayor riesgo de hemorragia.[94]

Los pacientes deberán comenzar también con estatinas y tratamiento antihipertensivo, si resulta adecuado. Los pacientes con estenosis carotídea ipsilateral sintomática significativa (>50%) deben ser derivados a un cirujano vascular para recibir el tratamiento adecuado.

Pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) cardioembólico

El tratamiento anticoagulante presenta resultados superiores al antiagregante plaquetario para la prevención de los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos y debe iniciarse en las 2 primeras semanas.[95][96]​

  • En pacientes con fibrilación auricular no valvular y accidente cerebrovascular o AIT, se recomienda la anticoagulación oral (p. ej., apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán o warfarina) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, independientemente de si el patrón de fibrilación auricular es paroxístico, persistente o permanente.[21]

  • Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), como apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán, se recomiendan frente a un antagonista de la vitamina K, p. ej., la warfarina, en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT y fibrilación auricular que no presenten estenosis mitral de moderada a grave o una válvula cardiaca mecánica.[21] Varios ensayos aleatorizados de gran tamaño muestral han demostrado que los DOAC reducen clínicamente el riesgo de accidente cerebrovascular trombótico con menor riesgo de sangrado en comparación con los antagonistas de la vitamina K.[21][97][98] Los DOAC presentan la importante ventaja de su rápida aparición, sus requisitos de dosificación predecibles y la eliminación de la necesidad de monitorización.[99] Las desventajas son el mayor coste del fármaco y la imposibilidad de monitorizar de forma fiable el efecto anticoagulante mediante el tiempo de protrombina (TP), el cociente internacional normalizado (INR) o el tiempo parcial de tromboplastina (TTP).

  • Se debe tratar a los pacientes con fibrilación auricular valvular (es decir, estenosis mitral de moderada a grave o válvulas cardíacas mecánicas) con warfarina. El rango INR para pacientes en tratamiento con warfarina debe ser de 2.0 a 3.0.[21] Las válvulas protésicas mecánicas mitrales requieren un objetivo de INR más elevado, de 3.0.[21] Se sigue recomendando terapia antiplaquetaria frente a la warfarina en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y valvulopatía aórtica nativa o mitral no reumática (p. ej., calcificación del anillo mitral o prolapso de la válvula mitral) que no presenten fibrilación auricular u otra indicación de anticoagulación.[21]

  • Dabigatrán está contraindicado en personas con válvulas cardíacas mecánicas. El apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán no se han estudiado en pacientes con válvulas cardíacas protésicas y no se recomiendan en estos pacientes.

  • El ácido acetilsalicílico, o el ácido acetilsalicílico más clopidogrel, sólo debe utilizarse si la anticoagulación está contraindicada.[100] El ácido acetilsalicílico es menos eficaz que el tratamiento anticoagulante para la prevención de un accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, pero puede ser la única opción para un paciente con una contraindicación a los anticoagulantes.[101]

El cierre de la orejuela auricular izquierda con un dispositivo mecánico que ocluye la orejuela auricular izquierda puede ser una opción para los pacientes que presentan alguna contraindicación para la anticoagulación de por vida, pero que pueden tolerar 45 días de anticoagulación.[21]

Debe utilizarse un sistema de puntuación validado para evaluar el riesgo de sangrado del paciente; si es alto, debe realizarse un seguimiento más estrecho. Ver Fibrilación auricular de inicio reciente

Foramen oval permeable (FOP)

Un foramen oval permeable aislado justifica la terapia antiplaquetaria en monoterapia. Las guías de práctica clínica de la American Academy of Neurology afirman que las evidencias son insuficientes para establecer si el tratamiento de anticoagulación presenta resultados equivalentes o superiores al tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con FOP.[102] Los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico pueden seguir en tratamiento antiplaquetario mientras se toman decisiones sobre el cierre del FOP.[35] La AHA recomienda que se considere el cierre de un FOP en los pacientes con un accidente cerebrovascular no lacunar, en particular en aquellos de 18 a 60 años que presenten características de alto riesgo, como un aneurisma del tabique interauricular y un mayor tamaño de la derivación.[21] Las evidencias específicas para el AIT son escasas, ya que se ha excluido a los pacientes con AIT de la mayoría de los ensayos de cierre del FOP.[103] La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions desaconseja el cierre del FOP en pacientes con AIT sin accidente cerebrovascular previo asociado al FOP, pero afirma que el cierre podría considerarse en pacientes con AIT recurrentes de alta probabilidad que valoran mucho los beneficios inciertos del cierre y poco los riesgos potenciales del procedimiento.[104]

Cuándo se debe considerar la opción de tratamiento combinado

Se recomienda el tratamiento combinado (anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios) en pacientes con una válvula mitral mecánica y antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico o AIT antes de la sustitución valvular para reducir el riesgo de trombosis y de accidente cerebrovascular o AIT recurrentes.[21] El tratamiento combinado de rutina no se recomienda para los AIT cardioembólicos resultantes de fibrilación auricular o a la enfermedad valvular reumática.[21][105] Un metanálisis no observó ningún beneficio incremental del tratamiento combinado sobre la anticoagulación sola.[106]

Las dosis bajas de heparina o heparina de bajo peso molecular (HBPM) disminuyen la recurrencia precoz del accidente cerebrovascular tras un accidente cerebrovascular agudo, pero aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal, por lo que no se recomiendan.[44]​​[107]​ El tratamiento puente (es decir, el tratamiento tras el inicio del accidente cerebrovascular hasta el inicio de la anticoagulación oral) con HBPM no está recomendado por la mayoría de las guías de práctica clínica, ya que el nivel de evidencia de respaldo es bajo. Algunos estudios observacionales han sugerido peores resultados (p. ej., recurrencia isquémica precoz y transformación hemorrágica) en pacientes tratados con HBPM antes del tratamiento anticoagulante oral.[108][109]

Tratamiento con estatinas en pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT)

El tratamiento con estatinas aporta beneficios agudos tras una isquemia cerebrovascular. El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[43] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[43] Un gran ensayo aleatorizado entre personas con accidente cerebrovascular o AIT en los 6 meses anteriores, encontró que una alta dosis de atorvastatina redujo el riesgo absoluto de un segundo accidente cerebrovascular en los 5 años siguientes en un 2.2% en comparación con el placebo.[110]

Guías de práctica clínica recomendadas:[71]

  • Tratamiento con estatinas de alta intensidad para todos los pacientes de edad ≤75 años con AIT.

  • El tratamiento con estatinas de intensidad moderada o alta es una opción razonable en pacientes mayores de 75 años con AIT, después de evaluar el potencial de reducción del riesgo, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas, así como la fragilidad y las preferencias del paciente.

La intensidad del tratamiento con estatinas se define de la siguiente manera:[71]

  • Alta intensidad: la dosis diaria suele reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en ≥50%.

  • Intensidad moderada: una dosis diaria suele reducir el colesterol LDL entre un 30% y un 49%.

  • Baja intensidad: la dosis diaria suele reducir el colesterol LDL en <30%.

En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y enfermedad aterosclerótica (intracraneal, carotídea, aórtica o coronaria), el tratamiento hipolipemiante con una estatina, con o sin ezetimiba, hasta alcanzar un objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) de <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves.[21][23] Existen evidencias de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o accidente cerebrovascular es menor en los pacientes cuyo colesterol LDL se controla a <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) en comparación con aquellos con un colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) y 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

Las guías de práctica clínica establecen que puede ser razonable añadir ezetimiba a los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVSA) clínica que todavía tienen un colesterol LDL ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) con un tratamiento con estatinas tolerado al máximo.[112] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

El tratamiento con estatinas presenta la base de evidencias más sólida para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, pero el ácido nicotínico y los fibratos (p. ej. el gemfibrozilo) pueden reducir levemente el colesterol LDL en pacientes con triglicéridos normales. Las estatinas pueden ser útiles en algunos pacientes con hipertrigliceridemia grave.[71]

Una sólida base empírica respalda el uso de inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (p. ej., evolocumab, alirocumab) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT y enfermedad aterosclerótica (intracraneal, carotídea, aórtica o coronaria) que podrían no ser elegibles para otros fármacos hipolipemiantes, o aquellos que no pueden alcanzar sus objetivos lipídicos con terapias más tradicionales (p. ej., estatinas o ezetimiba).[113][114] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Los inhibidores de la PCSK9 reducen el colesterol LDL. Se ha aprobado el uso de evolocumab y alirocumab por parte de la FDA para la reducción del colesterol LDL en pacientes incapaces de alcanzar los objetivos de colesterol LDL en monoterapia, o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes.[21][114]​ La AHA recomienda evolocumab o alirocumab para los pacientes de muy alto riesgo, incluidos aquellos con antecedentes de múltiples episodios graves de ECVSA o un episodio grave de ECVSA y múltiples afecciones de alto riesgo (p. ej., edad ≥65 años; hipercolesterolemia familiar heterocigota; antecedentes de cirugía de revascularización coronaria o intervención coronaria percutánea fuera de los episodios graves de ECVSA; diabetes; hipertensión; enfermedad renal crónica; o tabaquismo actual).[21] El alirocumab redujo significativamente los niveles de colesterol LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota que recibían tratamiento con estatinas a la dosis máxima tolerada.[115] En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de pacientes que presentaban un síndrome coronario agudo previo y que recibían tratamiento con estatinas de alta intensidad, el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos recurrentes fue menor entre los que recibieron alirocumab que entre los que recibieron placebo.[116]

En pacientes con hipertrigliceridemia grave (es decir, triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL [≥5,7 mmol/L]), es razonable identificar y abordar las causas de la hipertrigliceridemia. Si los triglicéridos son persistentemente elevados o aumentan, se recomienda reducirlos aún más para disminuir el riesgo de eventos ECVSA. Esto puede conseguirse mediante una dieta muy baja en grasas, evitando los hidratos de carbono refinados y el alcohol, y consumiendo ácidos grasos omega-3; en caso necesario, puede utilizarse un tratamiento con fibratos para prevenir la pancreatitis aguda.[21]

En los pacientes con AIT e hiperlipidemia, el cumplimiento a los cambios en el estilo de vida y los efectos de la medicación reductora del colesterol LDL deben evaluarse mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad apropiados de 4 a 12 semanas después del inicio de las estatinas o de 4 a 12 semanas después de cualquier ajuste de la dosis, y posteriormente cada 3 a 12 meses, en función de las necesidades individuales.[21]

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT)

El control de la presión arterial crónica (PA) da como resultado una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular del 30% al 40%.[21]​ Los diuréticos, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores de IECA reducen eficazmente el riesgo de accidente cerebrovascular, pero aún no se ha determinado cuál es el fármaco o la combinación óptima.[21] [ Cochrane Clinical Answers logo ] La reducción de la PA a largo plazo a objetivos de prevención secundaria es claramente beneficiosa para la prevención del accidente cerebrovascular.[39]

La reducción de la PA parece reducir las tasas de segundo accidente cerebrovascular sin un umbral de beneficio.

Los pacientes con hipertensión previamente tratada deben reiniciar el tratamiento antihipertensivo después de los primeros días del evento índice.[39] A los pacientes no tratados previamente por hipertensión que sufren un AIT y tienen una PA establecida ≥140/90 mmHg se les debe prescribir tratamiento antihipertensivo pocos días después del evento índice, preferiblemente en colaboración con un médico de atención primaria.[13][39]​

Se recomienda precaución al reducir la PA en pacientes con estenosis carotídea grave para prevenir la hipoperfusión cerebral antes de la revascularización carotídea.[117]

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan un objetivo de PA en el consultorio de <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes con el fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y eventos vasculares.[21] La American Academy of Neurology recomienda un objetivo de PA a largo plazo de <140/90 mmHg en pacientes con estenosis arterial aterosclerótica intracraneal sintomática.[23]

Se deben individualizar los regímenes farmacológicos para tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, la clase farmacológica escogida y las preferencias de los pacientes.[21][23][39]

Las modificaciones del estilo de vida, incluida la restricción de sal, la pérdida de peso, la dieta sana, el ejercicio y el consumo limitado de alcohol, se consideran intervenciones razonables para la mayoría de las personas con PA por encima de lo normal.[39]​

AIT con estenosis de una arteria intracraneal principal

En pacientes con accidente cerebrovascular o AIT (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (70% a 99%) de una arteria intracraneal principal (es decir, en la distribución de las arterias carótidas intracraneales, vertebrales intradurales, basilares y cerebrales anterior/media/posterior), el agregado de clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días es razonable para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[21][23]

El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado por la FDA en EE.UU. para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. La elección de añadir ticagrelor o clopidogrel al ácido acetilsalicílico debe basarse en factores del paciente (p. ej., cumplimiento de la medicación y frecuencia de las dosis).[21]

En pacientes con accidente cerebrovascular menor (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar el agregado de ticagrelor al ácido acetilsalicílico hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21]

En diciembre de 2021, en Europa, se ha retirado una solicitud a la EMA para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico de leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.

En pacientes con AIT causado por una estenosis del 50% al 69% de una arteria intracraneal principal, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en lugar de warfarina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente y muerte vascular.[21]

No se recomienda la angioplastia percutánea y la colocación de stents para la prevención del accidente cerebrovascular en la estenosis intracraneal sintomática moderada (50% a 69%), o como tratamiento inicial del accidente cerebrovascular en la estenosis intracraneal sintomática grave (70% a 99%). Para los pacientes con accidente cerebrovascular debido a estenosis intracraneal de la circulación anterior, no se recomienda la derivación directa e indirecta extracraneal a intracraneal (EC/IC).[23]

Pacientes con estenosis carotídea extracraneal

En pacientes con un AIT o un accidente cerebrovascular no discapacitante en los últimos 6 meses y estenosis grave (70% a 99%) ipsilateral de la arteria carótida, se recomienda la endarterectomía carotídea para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular futuro, siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias se estime <6%.[21][118]​ La derivación para endarterectomía carotídea es adecuada siempre que el paciente esté neurológicamente estable, siendo preferible la cirugía en las 2 semanas siguientes al evento.[21][32]​​[43]​

En pacientes con estenosis carotídea sintomática (es decir, AIT o accidente cerebrovascular no discapacitante), se prefiere la colocación de una endoprótesis carotídea a la endarterectomía carotídea si el grado de estenosis se sitúa entre el 50% y el 69% mediante angiografía de sustracción digital. Eso es adecuado siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%.

En pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico reciente y estenosis carotídea ipsilateral moderada (50% a 69%), documentada mediante imagen por catéter o imagen no invasiva, se recomienda la endarterectomía carotídea para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular futuro, en función de factores específicos del paciente como la edad, el sexo y las comorbilidades, si se estima que el riesgo de morbilidad perioperatoria es <6%.[21]

No se ha demostrado que el tratamiento endovascular de la estenosis intracraneal sea más eficaz que el tratamiento médico agresivo.[21][119][120]

Optimización del control glucémico en pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT)

En los pacientes diabéticos con accidente isquémico transitorio (AIT), se deben seguir las guías de práctica clínica existentes para el control glucémico. Para la mayoría de los pacientes se recomienda un objetivo de hemoglobina A1c (HbA1c) <53 mmol/mol (<7%).[21]

Modificación del estilo de vida en pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT)

  • A los pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) que fuman se les recomienda enfáticamente que dejen el hábito. Se recomienda el asesoramiento con o sin tratamiento farmacológico (sustitución de la nicotina, bupropión o vareniclina) para ayudar a dejar de fumar y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21] También se recomienda evitar el humo de tabaco ambiental (pasivo).[21]

  • Los pacientes con AIT que beben >2 bebidas alcohólicas al día (hombres) o >1 bebida alcohólica al día (mujeres) deben recibir asesoramiento para eliminar o reducir su consumo de alcohol con el fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.[21]

  • En pacientes con sobrepeso u obesidad, se recomienda perder peso.[21] En los pacientes obesos, se recomienda remitirlos a un programa intensivo, multicomponente y conductual de modificación del estilo de vida para conseguir una pérdida de peso sostenida.[21]

  • En los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT que pueden y quieren aumentar la actividad física, participar en una clase de ejercicio que incluya asesoramiento para cambiar la conducta de actividad física puede ser beneficioso para reducir los factores de riesgo cardiometabólico y aumentar la participación en la actividad física en el tiempo libre.[21] A todos los pacientes que hayan sufrido un accidente cerebrovascular isquémico o un AIT y sean capaces de realizar ejercicio físico se les debe recomendar encarecidamente que realicen al menos una actividad aeróbica de intensidad moderada durante un mínimo de 10 minutos 4 veces por semana o una actividad aeróbica de intensidad vigorosa durante un mínimo de 20 minutos 2 veces por semana.[21] Cuando esto no sea posible, los objetivos de actividad física del paciente deben adaptarse a su tolerancia al ejercicio, a su fase de recuperación, a su entorno, al soporte social disponible, a sus preferencias de actividad física y a sus deficiencias específicas, limitaciones de actividad y restricciones de participación. Para las personas que permanecen sentadas durante largos periodos de tiempo ininterrumpido a lo largo del día, puede ser razonable interrumpir el tiempo sedentario con intervalos tan cortos como 3 minutos de pie o ejercicio ligero cada 30 minutos para su salud cardiovascular.[21]

  • Es razonable aconsejar a las personas que sigan una dieta de tipo mediterráneo, normalmente con énfasis en las grasas monoinsaturadas, los alimentos de origen vegetal y el consumo de pescado, con un alto contenido en aceite de oliva virgen extra o suplementos de frutos secos, en lugar de una dieta baja en grasas, para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[21] Para los pacientes con accidente cerebrovascular e hipertensión que actualmente no están restringiendo su ingesta de sodio de la dieta, es razonable recomendar que reduzcan su ingesta de sodio en al menos 1 g/d sodio (2.5 g/d sal) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (incluyendo el accidente cerebrovascular).[21] El cumplimiento del patrón dietético MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) puede ser útil para la prevención secundaria.[121]

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