Передозировка парацетамола

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Ацетилцистеин для внутривенного введения является терапией выбора. В США и некоторых других странах ацетилцистеин иногда вводят перорально.[62] Полное отсутствие венозного доступа у потребителей внутривенных наркотиков может потребовать перорального введения ацетилцистеина.

Следует немедленно назначить ацетилцистеин, если пациент без сознания (и существует обоснованное подозрение на отравление парацетамолом)

При острой передозировке уровень парацетамола в сыворотке необходимо проверять через 4 часа после приема внутрь.[36] Toxbase Opens in new window Если пациент обращается в течение 4-х часов после приема, кровь проверяется по истечении 4-х часов после возможной передозировки.

В клинической практике доступность уровня парацетамола в сыворотке в течение 4–8 часов после перорального приема парацетамола, а не время, через которое пациент поступает, определяет необходимость применения ацетилцистеина; то есть, ацетилцистеин следует немедленно применять для пациента с подозрением на токсичность парацетамола, если уровень парацетамола не будет доступен в течение 8-часового периода после острого приема внутрь.

Анализ крови на мочевину и электролиты креатинина, бикарбонат, тесты функции печени, общий анализ крови и МНС следует проводить одновременно с анализом крови для определения уровня сывороточного парацетамола.

Как только получены данные о 4-часовом уровне парацетамола, они должны быть нанесены на график времени, прошедшего после приема, на соответствующую номограмму. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency: paracetamol treatment graph Opens in new window Rumack-Matthew nomogram Opens in new window Если график попадает на соответствующую линию лечения или выше, пациента необходимо лечить ацетилцистеином. Если нанесенный уровень падает ниже линии лечения, большинству пациентов прием ацетилцистеина не потребуется. Однако применение ацетилцистеина можно рассматривать, если биохимические тесты предполагают наличие острого повреждения печени (например, АЛТ выше верхней границы нормы), независимо от концентрации парацетамола, которая ниже линии лечения номограммы. Toxbase Opens in new window

Анализы крови повторяют после завершения стандартного курса внутривенной терапии ацетилцистеином (21 час). Пациент может быть выписан без опасений, но с рекомендацией вернуться в больницу при возникновении рвоты или же боли в брюшной полости, и если достигнуты конечные точки лечения.

Пациенты с ожирением: при расчете дозы ацетилцистеина в мг/кг, если вес составляет > 110 кг, применяется значение 110 кг.

Беременные: при расчете дозы ацетилцистеина используют исходный вес (т.е. матери и плода, а не пренатальный вес).

Первая линия терапии

ацетилцистеин: дети и взрослые: 150 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа, затем 50 мг/кг инфузионно в течение 4 часов, затем 100 мг/кг инфузионно в течение 16 часов

Back

плюс –

симптоматическая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Может включать поддержку физиологических функций, например, интубацию и вентиляцию, или инфузии вазоактивных препаратов для поддержки артериального давления, психологическую поддержку в случае психических заболеваний и образовательные программы для лиц со случайными передозировками.

Поддерживающая терапия должна быть адаптирована к каждому конкретному пациенту и необходима для достижения хороших результатов.

Дополнительно – активированный уголь

Back

Дополнительно –

противорвотные средства

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рвота, которая возникает при внутривенном введении ацетилцистеина, не влияет на эффективность лечения. Ее лечат противорвотными препаратами (например, ондансетроном).

Одно рандомизированное контролированное исследование показало, что, хотя предварительное лечение ондансетроном эффективно в уменьшении рвоты у пациентов, получающих внутривенный ацетилцистеин, он не оказывал влияния на анафилактоидные реакции и ассоциировался с повышением уровней аминотрансферазы в сыворотке[43]

Первая линия терапии

ондансетрон: дети: 0,1 мг/кг внутривенно в виде разовой дозы, максимум 4 мг/доза; взрослые: 4-8 мг внутривенно в виде разовой дозы

Back

Дополнительно –

активированный уголь

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Можно рассматривать применение активированного угля для контактного пациента, обратившегося в течение 2 часов после острой однократной передозировки, в дозе > 75 мг/кг; активированный уголь может снизить потребность в ацетилцистеине при введении в течение 2 часов после приема внутрь.

Данные (очень низкого качества) свидетельствуют о том, что активированный уголь является лучшим выбором для снижения абсорбции парацетамола.[41] Пациенты, получавшие активированный уголь в среднем через 2 часа после приема высокой дозы парацетамола (≥40 г), имели значительно более низкие концентрации парацетамола (измеренные ≥1 час после приема угля), чем те, кто уголь не принимал.[42]

Рекомендации Австралии и Новой Зеландии предполагают, что активированный уголь необходимо давать в течение 2-х часов после приема >10 г парацетамола или >200 мг/кг (в зависимости от того, какое из значений ниже) или в течение 4-х часов, если принят парацетамол с модифицированным высвобождением или >30 г парацетамола с немедленным высвобождением.[35]

Первая линия терапии

активированный уголь: дети: 1 г/кг перорально/назогастрально в виде разовой дозы; взрослые: 50 г перорально/назогастрально в виде разовой дозы

8-24 часа после приема

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Следует немедленно назначить ацетилцистеин, если пациент без сознания (и существует обоснованное подозрение на отравление парацетамолом), или же принятая доза парацетамола (острая передозировка в течение 1 часа) составляет >150 мг/кг. Toxbase Opens in new window Дождитесь результатов анализа крови перед началом применения ацетилцистеина у пациентов, которые приняли <150 мг/кг парацетамола.

Уровни парацетамола необходимо измерить как можно скорее. Анализ крови на мочевину и электролиты креатинина, бикарбонат, тесты функции печени, общий анализ крови и МНС следует проводить одновременно.

Как только получены данные об уровне парацетамола, они должны быть нанесены на график времени, прошедшего после приема на соответствующую номограмму. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency: paracetamol treatment graph Opens in new window Rumack-Matthew nomogram Opens in new window Если график попадает на соответствующую линию лечения или находится над ней, прием ацетилцистеина следует продолжать (или начать у пациентов, которые приняли <150 мг/кг парацетамола). Если нанесенный уровень падает ниже линии лечения, большинству пациентов прием ацетилцистеина не потребуется. Однако применение ацетилцистеина можно рассматривать, если биохимические тесты предполагают наличие острого повреждения печени (например, АЛТ выше верхней границы нормы), независимо от концентрации парацетамола, которая ниже линии лечения номограммы. Toxbase Opens in new window

Первая линия терапии

Back

плюс –

симптоматическая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Back

Дополнительно –

противорвотные средства

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

>24 часов после приема

Back

Дополнительно –

оценка трансплантации печени

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Направление на пересадку печени показано, если: концентрация лактата в артериальной крови составляет >3,5 ммоль/л после регидратации; или рН артериальной крови <7,3 и лактат >3,0 ммоль/л после регидратации; ИЛИ ПВ/МНС >100 секунд/6,0 секунд И энцефалопатия 3 степени или более И креатинин >292 мкмоль/л (3,3 мг/дл) в течение 24 часов И нормальный рН артериальной крови.[53][54]

Пациентов со выраженной гепатотоксичностью следует как можно раньше направить в учреждение для трансплантации печени, в идеале, до развитии метаболического ацидоза, коагулопатии и энцефалопатии.

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Следует немедленно назначить ацетилцистеин, если пациент находится в бессознательном состоянии (и существует обоснованное подозрение на отравление парацетамолом), у него есть желтуха или чувствительность в области печени. Toxbase Opens in new window

Ацетилцистеин следует назначать, если АЛТ находится выше верхнего предела нормы, или МНС >1,3 (при отсутствии какой-либо другой причины: например, прием варфарина), или когда обнаруживается концентрация парацетамола.

Первая линия терапии

Back

плюс –

симптоматическая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Back

Дополнительно –

противорвотные средства

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

Back

Дополнительно –

оценка трансплантации печени

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

ступенчатый прием парацетамола внутрь

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Лечение ацетилцистеином следует начинать немедленно у всех пациентов с постоянной слабой передозировкой.[48] Все случаи постоянной слабой передозировки парацетамолом необходимо обсуждать с клиническим токсикологом.

В случае приема <75 мг/кг парацетамола в течение 24 часов токсичность является крайне маловероятной. Однако текущие рекомендации Комиссии по лекарственным препаратам для медицинского применения (CHM) заявляет, что не следует полагаться на дозу парацетамола (мг/кг/24 часа) для проведения терапии.[48]

Проведите анализы крови, по крайней мере через 4 часа после предыдущего приема парацетамола, чтобы определить: уровень парацетамола, мочевину и электролиты, креатинин, бикарбонат, тесты функции печени, общий анализ крови и МНС. Гепатотоксичность маловероятна, если прошло >4 часа с момента последнего приема парацетамола, и присутствуют следующие факторы: пациент бессимптомен; концентрация парацетамола в сыворотке <10 мг/л; МНС составляет 1,3 и менее; АЛТ находится в пределах нормы. Toxbase Opens in new window

Если все перечисленные критерии выполняются, применение ацетилцистеина может быть прекращено. Если креатинин сыворотки также нормальный, пациент может быть выписан с рекомендацией вернуться в случае возникновения симптомов (рвота, боль в животе). Toxbase Opens in new window

Первая линия терапии

Back

плюс –

симптоматическая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Back

Дополнительно –

противорвотные средства

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

Back

Дополнительно –

оценка трансплантации печени

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

повторное терапевтическое превышение дозы парацетамола: в случае признаков гепатотоксичности

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Данные случаи сложны и настоятельно рекомендуется консультация клинического токсиколога.

Пациентов с клиническими признаками гепатотоксичности, такими как желтуха или чувствительность в области печени, следует немедленно лечить ацетилцистеином.

Первая линия терапии

Back

плюс –

симптоматическая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Back

Дополнительно –

противорвотные средства

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

прием парацетамола >75 мг/кг в течение любого 24-часового периода

Back

Дополнительно –

оценка трансплантации печени

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

повторное терапевтическое превышение дозы парацетамола: в случае отсутствия признаков гепатотоксичности

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Ацетилцистеин для внутривенного введения является терапией выбора. В США и некоторых других странах ацетилцистеин иногда вводят перорально.[62] Полное отсутствие венозного доступа у потребителя внутривенных наркотиков может потребовать перорального введения ацетилцистеина.

Необходимо проверить уровень парацетамола, мочевины и электролитов, креатинина, бикарбоната, тестов функции печени и МНС, по крайней мере через 4 часа после приема парацетамола.

Ацетилцистеин следует назначать, если анализы крови указывают на риск гепатотоксичности.

Гепатотоксичность маловероятна, если прошло >4 часа с момента последнего приема парацетамола, и наблюдаются все следующие факторы: пациент бессимптомен; концентрация парацетамола в сыворотке <10 мг/л; МНС составляет 1,3 и менее; АЛТ находится в пределах нормы.

Если все перечисленные критерии выполнены, лечение ацетилцистеином не требуется (если начато, его можно прекратить), и пациент может быть выписан с рекомендацией вернуться в случае возникновения симптомов (рвота, боль в животе).

Первая линия терапии

Back

плюс –

симптоматическая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Back

Дополнительно –

противорвотные средства

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Первая линия терапии

прием парацетамола в дозе выше разрешенной 24-часовой дозы, но <75 мг/кг в течение предшествующих 2-х и более суток

Back

Дополнительно –

оценка трансплантации печени

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Back

1-я линия –

ацетилцистеин

Риск клинической гепатотоксичности невелик в этой конкретной популяции пациентов (выше разрешенной 24-часовой дозы, но <75 мг/кг в течение предыдущих 2-х и более суток), но анализы крови (уровень парацетамола, мочевины и электролитов, креатинина, бикарбонатов, тесты функции печени, общий анализ крови и МНС) можно рассматривать, если есть сомнения относительно дозировки парацетамола или существуют факторы, которые могут повысить риск гепатотоксичности (например, препараты, которые индуцируют ферменты печени).

Ацетилцистеин следует назначать, если анализы крови указывают на риск гепатотоксичности.

Первая линия терапии