Подход
У пациентов часто наблюдают наличие в анамнезе причинения себе вреда при употреблении внутрь. Большинство пациентов заявляет о наличии в анамнезе приема парацетамола или комбинированного препарата с его содержанием. Некоторые пациенты не уверены, какие таблетки либо же пилюли они принимают, поэтому может быть важным подтверждение их слов. Другие могут не знать, что препараты, принятые с превышением дозы, содержат парацетамол. Пациенты с болевыми синдромами, возможно, повторно принимали анальгетики, отпускаемые без рецепта, для облегчения боли, что привело к сверхтерапевтической передозировке парацетамолом.[1][2][5][6][8][9] Необходимо попытаться установить сроки передозировки, так как это влияет на последующее ведение пациентов.
Передозировку парацетамолом необходимо подозревать у любого пациента, перенесшего передозировку какими-либо веществами или причинившего себе какой-либо вред. В равной степени важно искать доказательства употребления внутрь другого вещества у пациентов, перенесших передозировку парацетамолом. Всем пациентам с подозрением на передозировку парацетамолом (сознательную или бессознательную) следует проверять уровень парацетамола в сыворотке крови.
Общая клиническая картина
Многие пациенты, которые обращаются в течение первых 24 часов после приема потенциально токсичной дозы парацетамола, будут бессимптомными. Ранние неспецифические признаки, которые могут наблюдаться в первые 24 часа, включают анорексию, тошноту, рвоту или неопределенные боли в брюшной полости. Пациенты могут иметь пониженный уровень сознания или находиться в коме, если они принимали комбинированный препарат парацетамола и опиоидов или одновременно употребляли алкоголь или другие препараты, которые могут снизить уровень сознания.
Клинические признаки гепатотоксичности обычно возникают примерно на 2–3 сутки после передозировки в виде боли и чувствительности в правом верхнем квадранте брюшной полости, тошноты и рвоты; пациенты могут стать клинически желтушными. Поражение печени обычно становится максимальным в течение 48–96 часов и характеризуется значительным повышением активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) сыворотки, гипербилирубинемией легкой степени и продлением протромбинового времени. Хотя большинство пациентов будут выздоравливать, у некоторых из них может развиться фульминантная печеночная недостаточность с энцефалопатией, комой и почечной недостаточностью (гепаторенальный синдром).[22][23][24][25][26][27] Биопсии печени и исследования при вскрытии выявляют распространенный центрилобулярный некроз печени без воспалительных изменений.[28][29][30][31]
У пациентов, перенесших передозировку, регенерация печени обычно быстрая и полная, с нормализацией функциональных печеночных проб в течение 1–3 недель.[30][31][32] Поражения почек редки, и если это происходит, вскоре после того, как активность аминотрансферазы сыворотки достигнет максимума, обычно начинает повышаться креатинин сыворотки. В отдельных случаях поражение почек происходит без поражения печени.[26][27] Раннее проявление состояния с комой и метаболическим ацидозом тяжелой степени без гепатотоксичности также встречается редко и обычно связано со значительной передозировкой (уровень парацетамола в сыворотке составляет >5290 мкмоль/л [800 мкг/мл]).[24][25]
Специальные клинические меры
Беременные
Для беременных токсическая доза рассчитывается с учетом веса до беременности. Toxbase Opens in new window
Пациенты с ожирением
Для пациентов весом >110 кг токсическую дозу необходимо рассчитывать, используя максимальное значение 110 кг.[33]
Дети
Дети в возрасте 6 лет и младше очень редко принимают токсическую дозу парацетамола. Если с абсолютной уверенностью можно констатировать, что было принято внутрь <75 мг/кг, нет необходимости проверять уровень парацетамола, за исключением случаев наличия факторов, которые относят ребенка к группе более высокого риска.[34]
Лабораторное исследование
В зависимости от времени обращения за медицинской помощью относительно времени передозировки парацетамолом, при лабораторном исследовании может выявляться положительная концентрация парацетамола в сыворотке, отклонения от нормы АСТ или АЛТ сыворотки, атипичное протромбиновое время или МНС, почечная дисфункция или метаболический ацидоз. Первичные лабораторные исследования должны включать:[22][23][24][25][26][27]
Уровни парацетамола в сыворотке
При острой передозировке парацетамолом специфичное ведение зависит от уровня парацетамола в сыворотке относительно времени принятия препарата внутрь.
Расчет по времени уровня парацетамола в сыворотке проводится как минимум через 4 часа после приема препарата для стратификации риска поражения печени и необходимости лечения ацетилцистеином.[23] Совместный прием антихолинергических препаратов может замедлить абсорбцию в желудке. Медперсонал должен рассмотреть возможность замедления поглощения препарата у пациентов с антихолинергическими симптомами.
Уровень сыворотки наносят на номограмму для определения, необходимо ли лечение антидотом (ацетилцистеином). В Великобритании уровни наносят на график, показывающий концентрацию парацетамола в плазме в зависимости от времени приема, который имеет одну линию, соединяющую 100 мг/л в течение 4-х часов и 15 мг/л в течение 15-ти часов. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency: paracetamol treatment graph Opens in new window Лечение ацетилцистеином начинается, если уровень парацетамола находится на нижней линии или выше этой линии. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency: paracetamol treatment graph Opens in new window
В США широко используют номограмму Румака–Мэттью. Rumack-Matthew nomogram Opens in new window Линия лечения по номограмме соединяет точку 150 мкг/мл (993 мкмоль/л) через 4 часа после приема внутрь и 4,7 мкг/мл через 24 часа после приема внутрь. Она на 25% более стабильна, чем оригинальная номограмма Румака–Мэттью. Лечение ацетилцистеином инициируют, если уровень парацетамола находится на нижней линии или выше.
В Австралии и Новой Зеландии было разработано руководство для начала лечения ацетилцистеином с использованием номограммы Румака-Мэттью, но с иным режимом введения, чем в Великобритании и США.[35]
При повторном сверхтерапевтическом приеме уровень парацетамола может быть низким или неопределяемым и не применяется для назначения лечения. Тем не менее, уровни применяют для контроля терапии.
Важно отметить, что уровни парацетамола в сыворотке не могут применяться для ведения случаев внутривенной передозировки парацетамола. Рекомендуется консультация клинического токсиколога для определения вариантов ведения внутривенной передозировки парацетамола.
Уровни АСТ и АЛТ
Измерение уровней проводят изначально и повторяют в процессе ведения пациента. Степень нарушения в лабораторных результатах зависит от времени проявления относительно времени передозировки парацетамола.
Протромбиновое время/МНО, рН артериальной крови, уровень артериального лактата и биохимический анализ крови с креатинином сыворотки
Применяются для контроля степени тяжести печеночной недостаточности и оказания помощи в стратификации пациентов для оптимальной пользы при ортотопической трансплантации печени.
Другие возможные исследования
Уровень салицилата в сыворотке крови: необходимо проверять у бессознательных пациентов или у пациентов, у которых есть подозрение на одновременный прием внутрь салицилатов.
Анализ мочи на наличие наркотических веществ: может применяться у пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии для определения, были ли приняты другие вещества.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности