Алгоритм лечения

Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности

Острый

пациенты с наличием симптомов

1-я линия – изоляция и инфекционный контроль

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
1-я линия – 

изоляция и инфекционный контроль

Все геморрагические лихорадки относятся к заболеваниям, которые подлежат регистрации, и обо всех случаях заболеваний необходимо сообщать в уполномоченные органы общественного здравоохранения.

Пациенты с установленной геморрагической лихорадкой или имеющие риск заболевания должны быть госпитализированы в клинику, имеющую возможность их изоляции (включая отдельный санузел) и организации хорошей поддерживающей терапии, насколько это возможно.

Все сотрудники лечебного учреждения, посещающие пациента должны использовать полный комплект средств индивидуальной защиты и должны быть обучены правилам их использования. Средства индивидуальной защиты должны быть использованы при любом контакте с пациентом или вещами, которые ему принадлежат. Все вещи (например, одежда, постельное белье) и мусор должны считаться зараженными и должны быть утилизированы соответствующим образом. ВОЗ, Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Департамент здравоохранения Великобритании опубликовали руководство по правилам использования средств индивидуальной защиты.

WHO: steps to put on personal protective equipment Opens in new window

WHO: steps to remove personal protective equipment Opens in new window

CDC: guidance on personal protective equipment (PPE) to be used by healthcare workers during management of patients with confirmed Ebola or persons under investigation (PUIs) for Ebola Opens in new window

UK Department of Health: management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence Opens in new window

Это не специальное руководство, предназначенное для использования при геморрагических лихорадках, это руководство по правилам использования средств индивидуальной защиты, которое может использоваться и при филовирусных геморрагических лихорадках.[20][21][22]

Биоматериал для лабораторного исследования должен собираться и направляться в лабораторию с использованием существующих возможностей и в соответствии с требованиями по соблюдению правил обращения с биоматериалом, содержащим патогены 4 уровня опасности, а также в соответствии с местными требованиями обращения с биоматериалом высокого риска, с соблюдением правил маркировки и правил защиты персонала. Образцы, отправленные на тестирование, такое как общий анализ крови или биохимическое исследование крови, должны быть тщательно маркированы. ВОЗ опубликовала руководство по обращению с образцами крови, содержащими патогены высокого риска. WHO: how to safely collect blood samples from persons suspected to be infected with highly infectious blood-borne pathogens (e.g., Ebola) Opens in new window

Сведение к минимуму инвазивных исследований и повторной венепункции может быть достигнуто путем установки центрального венозного катетера на ранней стадии заболевания.

Нозокомиальная передача инфекции описана при Боливийской геморрагической лихорадке,[1] и частично при Аргентинской геморрагической лихорадке.[4] Лабораторная передача инфекции описана при Бразильской геморрагической лихорадке.[7] Хотя нозокомиальная передача менее распространена, чем при филовирусных геморрагических лихорадках (например, Эбола и Марбург), остается невысокий риск заражения патогеном, который вызывает тяжелые заболевания и приводит к росту показателя смертности. По этой причине показано использование средств индивидуальной защиты.[4]

плюс – пероральное или внутривенное введение жидкостей

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
плюс – 

пероральное или внутривенное введение жидкостей

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Основным в лечении пациентов с симптомами геморрагической лихорадки является поддерживающая терапия, которая включает переливание жидкостей (при дегидратации и шоке) и симптоматическое лечение.

Так как диарея и рвота при геморрагических лихорадках не являются профузными, по сравнению с филовирусными инфекциями, у пациентов могут быть признаки дегидратации или признаки шока.

Переливание жидкостей и электролитов является необходимым лечением и должно проводиться в сочетании с мониторингом электролитного статуса до и после введения растворов.

Прием жидкости перорально возможен у пациентов с незначительно выраженными признаками дегидратации и которые могут принять необходимое количество жидкости.

Для тех, у которых дегидратация выражена сильнее или которые не могут принимать жидкость перорально, показано внутривенное введение 0,9% физиологического раствора или раствора Хартмана/Рингера. Вопрос о переливании растворов электролитов следует решать по результатам мониторинга, выявляющих выраженные нарушения электролитного баланса.

Нет специального руководства по лечению детей и беременных; тем не менее, следует учитывать изменение объемов жидкости и тип жидкости для этих групп населения.

плюс – анальгетики / жаропонижающие

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
плюс – 

анальгетики / жаропонижающие

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

На сегодняшний день нет специальных руководств по лечению геморрагических лихорадок; однако, симптоматическая терапия может проводиться в соответствии с местными клиническими рекомендациями.

Анальгетики/антипиретики (такие как парацетамол) могут применяться для купирования лихорадки и боли.

Нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны в связи с их способностью повышать риск кровотечение и развития нефротоксического поражения, особенно на фоне дегидратации.

Нет специального руководства по лечению детей и беременных; тем не менее, должное внимание следует уделить соответствующим корректировкам при лечении этих групп населения.

Первая линия терапии

парацетамол: дети: 10-15 мг/кг перорально каждые 4-6 часов при необходимости, максимум 75 мг/кг/день; взрослые: 500-1000 мг перорально каждые 4-6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/день

плюс – противорвотные средства

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
плюс – 

противорвотные средства

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

На сегодняшний день нет специальных руководств по лечению геморрагических лихорадок; однако, симптоматическая терапия может проводиться в соответствии с местными клиническими рекомендациями.

Антиэметики могут использоваться при тошноте и рвоте, в соответствии с местными клиническими протоколами и возможностями.

Нет специального руководства по лечению детей и беременных; тем не менее, должное внимание следует уделить соответствующим корректировкам при лечении этих групп населения.

плюс – рассмотреть применение антибиотиков широкого спектра действия

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
плюс – 

рассмотреть применение антибиотиков широкого спектра действия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Идентификация сепсиса должна проводиться своевременно.

Антибиотики должны быть назначены немедленно, если подозревается сепсис при проведении дифференциальной диагностики или сопутствующей патологии.

Необходимые антибиотики назначаются в соответствии с местными протоколами, должны иметь широкий спектр и воздействовать на грамотрицательные микроорганизмы, с учетом возможной транслокации в кишечник.

плюс – рассмотреть применение реконвалесцентной сыворотки

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
плюс – 

рассмотреть применение реконвалесцентной сыворотки

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Может быть рассмотрено только при Аргентинской геморрагической лихорадке.

Плазма реконвалесцентов (полученная из крови пациентов, перенесших инфекцию) доступна только в эндемичных регионах Аргентины и Боливии.

Она используется для лечения Аргентинской геморрагической лихорадки в течение десятков дней. Тем не менее, доступность плазмы ограничена в связи с уменьшением числа случаев, развивающихся после иммунизации вакциной Candid#1 .[3][4]

Плазма реконвалесцентов должна быть назначена на 8-й день после начала появления симптомов Аргентинской геморрагической лихорадки для достижения максимально положительного исхода.[3]

Использование плазмы реконвалесцентов изучено только при Аргентинской геморрагической лихорадке. В рандомизированном плацебо контролируемом исследовании, проведенном с 1974 по 1978 год было показано снижение уровня смертности с 16,5% в группе плацебо (которой переливали обычную плазму) до 1,1% в группе, которая получала иммунную плазму.[3] Обычная доза составляет 500 мл иммунной плазмы на одну инфузию, которая назначается на 8й день с момента появления симптомов. Тем не менее, концентрация антител в иммунной плазме, полученной от реконвалесцентов Аргентинской геморрагической лихорадки, может варьировать в широких пределах. По этой причине предпринимаются попытки стандартизировать дозу антител, которую должен получать пациент при переливании иммунной плазмы.[3] В исследованиях, посвященных изучению исходов заболевания показано, что концентрация антител в иммунной плазме на одну дозу должна составлять 3500 "терапевтических единиц" для нейтрализации на килограмм веса пациента.[3]

Применение иммунной плазмы при Аргентинской геморрагической лихорадке коррелировало с развитием позднего неврологического синдрома, включающего эпизоды лихорадки, признаки поражения мозжечка и паралич черепно-мозговых нервов примерно у 10% пациентов. Этот синдром может развиться, если иммунная плазма назначена позже 8-го дня с момента появления симптомов.[3]

В исследованиях на низших приматах, зараженных вирусом Боливийской геморрагической лихорадки, поздний неврологический синдром развивался после назначения иммунной плазмы, и был похож на аналогичный синдром, описанный у пациентов, получавших плазму реконвалесцентов при Аргентинской геморрагической лихорадке. В одном исследовании, 3 из 4-х приматов с поздним неврологическим синдромом умерли после того, как признаки Боливийской геморрагической лихорадки исчезли. Дальнейшие исследования на макаках-резус позволили идентифицировать летальное хроническое неврологическое заболевание, которое привело к гибели 6 животных после лечения плазмой реконвалесцентов.[1]

Плазма реконвалесцентов была использована в ряде клинических случаев при Боливийской лихорадке, однако клинических данных о ее эффективности и безопасности нет.[1] Кроме того, поставки могут быть недоступны из-за небольшого числа случаев заболевания в последние годы.

плюс – рассмотреть назначение рибавирина

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
плюс – 

рассмотреть назначение рибавирина

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рибавирин может быть назначен при Аргентинской, Боливийской и Бразильской геморрагических лихорадках так как в нескольких исследованиях показано положительное влияние на исход заболевания; тем не менее, доказательства эффективности при данных заболеваниях неубедительны.[1][3][7][27]

В одном исследовании рибавирин был назначен пациентам с Аргентинской геморрагической лихорадкой, у которых были симптомы более 8 дней от момента начала появления и которым была недоступна плазма реконвалесцентов. Исследование не выявило значительного влияния на выживаемость, при этом уровень смертности в группе, получавшей такое лечение составил 28,6%.[3] Если на уровень выживаемости препарат не влиял, то были получены доказательные данные о его противовирусном действии, так как титры вируса снижались в течение 4 дней практически до полного исчезновения. [3]

Рибавирин также применялся при Боливийской геморрагической лихорадке, однако в ограниченном числе случаев, поэтому эффективность не установлена. Первые исследования, тем не менее, многообещающи.[1][29]

Описан случай Бразильской геморрагической лихорадки у пациента в США, которому был назначен рибавирин с хорошим терапевтическим эффектом, появившимся в течение 48 часов с момента начала приема препарата и проявившемся в виде нормализации температуры, исчезновения симптомов и исчезновения вируса из крови.[7] Исследование оценки рибавирина при лечении Аргентинской лихорадки у морских свинок показало значительное снижение уровня смертности. [28]

Раннее начало лечения рибавирином (в течение первых 8 дней появления симптомов) может улучшить исход геморрагической лихорадки, однако на людях полноценных исследований не проведено.

Рибавирин может быть использован у детей с геморрагическими лихорадками.

Рибавирин является тератогеном и не показан беременным. В дальнейшем, рибавирин не следует назначать кормящим матерям, желающим продолжить грудное вскармливание, хотя в данном случае нужно взвесить риск прекращения грудного вскармливания и пользу для пациента. Женщинам детородного возраста, получающим рибавирин в качестве лечения, следует рекомендовать избегать зачатия во время и в течение, как минимум, 4-6 месяцев после окончания лечения, и использовать эффективную контрацепцию в течение этого времени. Мужчинам, принимающим рибавирин рекомендована эффективная контрацепция в течение 6-7 месяцев после окончания лечения и особенно, если его партнерша беременна.

Первая линия терапии

рибавирин: дети и взрослые: 33 мг/кг внутривенно в качестве нагрузочной дозы, затем по 16 мг/кг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 8 мг/кг каждые 8 часов в течение 6 дней

плюс – тромбоциты/переливание плазмы

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
|
с геморрагической болезнью
плюс – 

тромбоциты/переливание плазмы

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Геморрагические проявления заболевания находят примерно у 30% пациентов с геморрагическими лихорадками.[1][3][4][5]

Геморрагическая болезнь при геморрагической лихорадке не связана с ДВС; поэтому, лечение не проводят по стандартам лечения ДВС. Геморрагии развиваются в результате тромбоцитопении, ненормальной функции тромбоцитов, повреждения путей активации факторов коагуляции (истощения факторов VIII и IX, увеличения фактора V и фактора Виллебранда) и активации фибриногена.[2][3]

Переливание тромбоцитарной массы показано в контексте тромбоцитопении и активного кровотечения, в соответствии с местными протоколами.

Дальнейшее лечение с использованием замороженной плазмы возможно в контексте развития активных кровотечений, в соответствии с местными протоколами.

Нет доказательных данных о положительном влиянии или вреде замещения факторов свертывания крови, поэтому их использование возможно.

плюс – противосудорожные средства

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
|
при судорогах
плюс – 

противосудорожные средства

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Примерно у 20% - 30% пациентов развиваются неврологические симптомы, включая судороги.[1][3][4][5]

На сегодняшний день нет специальных руководств по лечению геморрагических лихорадок; однако, симптоматическая терапия может проводиться в соответствии с местными клиническими рекомендациями.

Антиконвульсанты могут использоваться для купирования судорог с учетом местным клинических протоколов и возможностей.

плюс – противомалярийная терапия

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
|
с сопутствующей малярией
плюс – 

противомалярийная терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Пациенты должны быть обследованы на малярию, если симптомы заболевания развились в регионе эндемичном по малярии.

Те пациенты, у которых имеется малярия как сопутствующая инфекция, должны получать противомалярийную терапию с учетом географического региона, поскольку локальная чувствительность к препаратам отличается.

плюс – эмпирическая антимикробная терапия+замещение жидкостей+поддержка дыхания+проведение интенсивной терапии

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
|
с подтвержденным сепсисом
плюс – 

эмпирическая антимикробная терапия+замещение жидкостей+поддержка дыхания+проведение интенсивной терапии

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Идентификация сепсиса должна проводиться своевременно.

Лечение сепсиса следует проводить в соответствии со стандартными клиническими рекомендациями с адекватной антибиотикотерапией с учетом выявленного патогена, с восстановлением объемов жидкости, проходимости дыхательных путей и адекватным выделением мочи.

При необходимости и при наличии возможности следует проводить интенсивную терапию.

плюс – внимание интенсивной терапии

Back
Острый
|
пациенты с наличием симптомов
|
с полиорганной недостаточностью
плюс – 

внимание интенсивной терапии

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Несмотря на то, что почечная и печеночная недостаточность встречаются при геморрагических лихорадках реже, чем при филовирусных инфекциях, примерно у 20% пациентов может развиться полиорганная недостаточность.[1][2][3][4]

Несмотря на отсутствие доказательств преимущества интенсивной терапии при геморрагических лихорадках в ситуациях, когда требуется поддержка органов, ее проведение очевидно, а лечение пациентов с инфекцией, вызванной вирусом Эбола показало значительное улучшение показателей выживаемости.[26]

Если существуют возможности и если это безопасно для медицинского персонала, интенсивная терапия должна проводиться.

back arrow

Choose a patient group to see our recommendations

Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups. See disclaimer

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности