Etiologia
A etiologia do abscesso intra-abdominal (AIA) varia de acordo com a fonte da infecção e o estado do sistema imunológico do paciente.
O AIA que se desenvolve secundário à peritonite localizada geralmente é decorrente de uma víscera perfurada ou de inoculação direta após trauma ou cirurgia recente. O AIA é mais comumente secundário à apendicite (59%), diverticulite (26%) e procedimentos cirúrgicos (11%).[1] O abscesso em órgãos sólidos pode ser secundário à disseminação hematogênica, seja por meio do sistema portal no caso de abscesso hepático ou de várias localizações extra-abdominais quando ocorre bacteremia. Infecções associadas à sepse intraperitoneal são polimicrobianas na metade dos pacientes e causadas por um único isolado 25.7% das vezes.[8] Ainda que a maioria dos casos de AIA seja considerada secundária a infecção, a confirmação microbiológica do AIA é inconsistente, e o crescimento bacteriano está ausente em 26% dos casos.[1]
O AIA também é classificado como intraperitoneal, retroperitoneal ou visceral. Os AIAs intraperitoneais (subfrênico, quadrante inferior direito ou esquerdo, interalças, paracólico, pélvico) são causados pela flora intestinal e geralmente são polimicrobianos.[9] Podem ocorrer após a cirurgia ou ser resultantes de perfuração de uma víscera oca, apendicite, diverticulite, tumor, doença de Crohn, doença inflamatória pélvica ou peritonite generalizada de qualquer etiologia. Os AIAs retroperitoneais podem ser pancreáticos, resultantes de trauma ou pancreatite, ou perinefréticos secundários à disseminação de um abscesso do parênquima renal, uma complicação da pielonefrite ou, raramente, decorrentes da disseminação hematogênica de uma fonte remota. Abscessos pancreáticos e perinefréticos geralmente são causados pela flora intestinal (normalmente polimicrobiana) e bacilos Gram-negativos aeróbios, respectivamente.[10][11]
Os AIAs viscerais envolvem o fígado ou o baço. Abscessos esplênicos são resultantes de trauma, disseminação hematogênica ou infarto secundário à doença falciforme ou malária. Eles são causados por estafilococos, estreptococos, bacilos Gram-negativos anaeróbios, aeróbios (por exemplo, Salmonella) e Candida em pacientes imunossuprimidos.[12][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Classificação dos abscessos intra-abdominais (intraperitoneais, retroperitoneais ou viscerais)Do acervo do Dr. Ali F. Mallat e da Dra. Lena M. Napolitano; usado com permissão [Citation ends].
Fisiopatologia
A formação do abscesso intra-abdominal (AIA) segue a mesma evolução de formação de outros abscessos. Na peritonite localizada, o mecanismo de defesa do hospedeiro isola a reação inflamatória, mas os detritos e o edema formam uma coleção que cresce progressivamente e fica protegida e isolada.[9] Devido à estrutura não vascularizada, assim como ao meio significativamente acidótico, os antibióticos são ineficazes.[13] A drenagem mecânica ativa do abscesso é o tratamento necessário quando o abscesso aumenta de tamanho.
Muitos AIAs são polimicrobianos, e organismos gastrointestinais aeróbios e anaeróbios, como Escherichia coli e Bacteroides, frequentemente predominam.[14] O ambiente do abscesso geralmente apresenta desafios para a terapêutica antimicrobiana.[14] Os abscessos têm um baixo potencial de redução de oxidação e um pH baixo resultante da vascularidade limitada e má perfusão, condições anaeróbias e tecido necrosado. Altas concentrações bacterianas tendem a deprimir a fagocitose dependente de oxigênio e a eliminação das bactérias por parte dos neutrófilos e a preencher o espaço confinado com altas concentrações de enzimas betalactamases. A penetração do antibiótico no abscesso é limitada não apenas pela má perfusão, mas também por barreiras mecânicas, como coágulos de fibrina e a parede do abscesso.[14][15] Os abscessos podem ser drenados por técnicas de cirurgia por via percutânea, por via aberta ou laparoscópica. Geralmente, a decisão da abordagem ideal para a drenagem depende da acessibilidade do abscesso por via percutânea, bem como do grau de doença sistêmica do paciente.
Classificação
Classificação anatômica clínica
O abscesso intra-abdominal (AIA) pode ser classificado com base na localização do abscesso (como um abscesso interalças, subdiafragmático, paracólico ou pélvico) ou em relação ao órgão abdominal envolvido (como abscesso hepático, esplênico, pancreático, apendicular ou diverticular).
Avaliação do risco de desfechos adversos e fracasso do tratamento[2]
Avalie os fatores fisiológicos e fenotípicos:
Sinais de sepse
Extremidades etárias
Comorbidades
Extensão da infecção abdominal e adequação do controle do foco
Presença de patógeno resistente ou oportunista.
Classifique os pacientes como risco alto ou baixo para o fracasso do tratamento ou a mortalidade.
Avalie a infecção adquirida na comunidade ou em ambientes de cuidados com a saúde.
Os pacientes com critérios da Surviving Sepsis Campaign para sepse ou choque séptico, e aqueles com pontuação APACHE II igual ou acima de 10, apresentam risco mais alto.
Hospitalização prolongada antes da cirurgia para infecção intra-abdominal.
Pacientes com peritonite difusa.
Pacientes com controle de foco tardio.
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