Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

TAS subsindrômico

1ª linha – aconselhamento e monitoramento

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AGUDA
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TAS subsindrômico
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sem comprometimento funcional significativo
1ª linha – 

aconselhamento e monitoramento

Os pacientes devem ser avaliados em maior profundidade para estabelecer uma história de alterações sazonais de humor ao longo da vida.

Eles podem ser incentivados a monitorar a intensidade, a frequência e a duração dos sintomas sazonais do humor, com ênfase especial no reconhecimento de sintomas depressivos atípicos no outono e inverno e possíveis sintomas maníacos ou hipomaníacos na primavera ou no verão.

Os sintomas podem ser manejados por meio de mudanças no estilo de vida, como aumentar os níveis de atividade física, regular os padrões de sono, minimizar a exposição a telas antes de deitar, aumentar a exposição à luz natural durante o dia e manter-se envolvido com apoios sociais saudáveis e atividades significativas.[6][58]

Vários recursos online podem ser úteis. University of British Columbia: seasonal affective disorder information page Opens in new window Mind: seasonal affective disorder Opens in new window

Recomenda-se uma avaliação de acompanhamento ou um telefonema de checagem dentro de 2-4 semanas para reavaliar o estado do paciente.

1ª linha – fototerapia

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AGUDA
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TAS subsindrômico
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com comprometimento funcional significativo
1ª linha – 

fototerapia

Embora os pacientes possam não preencher os critérios para um transtorno depressivo maior, eles ainda podem vivenciar comprometimento funcional significativo.[55]

Não são indicados tratamentos específicos nos quadros clínicos subsindrômicos. No entanto, a fototerapia baseada em evidências pode ser considerada principalmente se o paciente tiver comprometimento funcional significativo.[56]

Poucos estudos compararam diretamente a fototerapia aos medicamentos antidepressivos, embora exista evidências limitadas de que a fototerapia e a fluoxetina sejam igualmente eficazes.[59][60]

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados de fototerapia encontraram tamanhos de efeito moderados a grandes.[63][64]​ Diretrizes de consenso concluem que a fototerapia apresenta evidências positivas limitadas provenientes de ensaios controlados.[65][66]​

Pode-se observar uma melhora clínica dos sintomas dentro de 1-3 semanas de administração consistente. Se descontinuada, os sintomas podem recidivar dentro de 1-3 semanas.[54]

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar.

No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia). A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

1ª linha – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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TAS subsindrômico
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com comprometimento funcional significativo
1ª linha – 

terapia com antidepressivos

Embora os pacientes possam não preencher os critérios para um transtorno depressivo maior, eles ainda podem vivenciar comprometimento funcional significativo.[55]

Não são indicados tratamentos específicos nos quadros clínicos subsindrômicos. No entanto, a terapia com antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina-noradrenalina) pode ser considerada principalmente se o paciente tiver comprometimento funcional significativo.

Uma diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) revelou evidências para os antidepressivos quando usados como tratamento profilático para sintomas depressivos sazonais antes de começarem, enquanto as evidências eram limitadas para o uso de antidepressivos após o início dos sintomas sazonais.[65]

Os pacientes podem ser incentivados a monitorar a intensidade, frequência e duração dos sintomas sazonais de humor, com ênfase especial no reconhecimento de sintomas depressivos atípicos no outono e inverno e possíveis sintomas maníacos ou hipomaníacos na primavera ou no verão.

Recomenda-se uma avaliação de acompanhamento ou um telefonema de checagem dentro de 2-4 semanas para reavaliar o estado do paciente.

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para se garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente

1ª linha – fototerapia

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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sem transtorno disfórico pré-menstrual ou ansiedade comórbida
1ª linha – 

fototerapia

O tratamento inicial é feito com fototerapia ou antidepressivos. Poucos estudos compararam diretamente a fototerapia aos antidepressivos, embora exista evidência limitada de que a fototerapia e a fluoxetina sejam igualmente eficazes.[59][60]

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados de fototerapia encontraram tamanhos de efeito moderados a grandes.[63][64] Diretrizes de consenso concluem que a fototerapia apresenta evidência positiva limitada proveniente de ensaios controlados.[65][66]

Pode-se observar uma melhora clínica dos sintomas dentro de 1-3 semanas de administração consistente. Se descontinuada, os sintomas podem recidivar dentro de 1-3 semanas.[54]

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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sem transtorno disfórico pré-menstrual ou ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia com antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser adicionada à fototerapia em pessoas com sintomas mais graves ou que apresentam maior comprometimento funcional.

Também pode ser adicionada à fototerapia se os sintomas depressivos não remitirem completamente nos meses de primavera ou verão.

No entanto, inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs), especialmente fluoxetina e sertralina, demonstraram ser eficazes.[59][68][69] Em dois pequenos estudos randomizados, a fluoxetina apresentou taxas de resposta comparáveis às da fototerapia.[70] Outros ISRSs usados para tratar transtornos depressivos maiores também podem ser úteis, incluindo citalopram e escitalopram.[25][71][72]

A fluoxetina apresenta meia-vida longa e, portanto, tem menos probabilidade de causar sintomas de abstinência, porém é mais estimulante e pode exigir titulação mais lenta para alguns pacientes. A paroxetina apresenta a meia-vida mais curta, tendo mais probabilidade de causar sintomas de abstinência.

Uma diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) revelou evidências para os antidepressivos quando usados como tratamento profilático para sintomas depressivos sazonais antes de começarem, enquanto as evidências eram limitadas para o uso de antidepressivos após o início dos sintomas sazonais.[65]

Os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, como a duloxetina, apresentam um perfil de efeitos adversos semelhante ao dos ISRSs e também podem ser eficazes. No entanto, os dados são limitados.[73]

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para se garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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sem transtorno disfórico pré-menstrual ou ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado nesses casos.[58][82]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

1ª linha – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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sem transtorno disfórico pré-menstrual ou ansiedade comórbida
1ª linha – 

terapia com antidepressivos

O tratamento inicial é feito com antidepressivos ou fototerapia. Poucos estudos compararam diretamente a fototerapia aos antidepressivos, embora exista evidência limitada de que a fototerapia e a fluoxetina sejam igualmente eficazes.[59][60]

Poucos ensaios clínicos randomizados e controlados estudando a terapia com antidepressivos para TAS estão disponíveis. No entanto, ISRSs, especialmente fluoxetina e sertralina, demonstraram ser eficazes.[59][68][69]

Outros ISRSs usados para tratar transtornos depressivos maiores também podem ser úteis, incluindo citalopram e escitalopram.[25][71][72] A fluoxetina apresenta meia-vida longa e, portanto, tem menos probabilidade de causar sintomas de abstinência, porém é mais estimulante e pode exigir titulação mais lenta para alguns pacientes. A paroxetina apresenta a meia-vida mais curta, tendo mais probabilidade de causar sintomas de abstinência.

Uma diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) revelou evidências para os antidepressivos quando usados como tratamento profilático para sintomas depressivos sazonais antes de começarem, enquanto as evidências eram limitadas para o uso de antidepressivos após o início dos sintomas sazonais.[65]

Os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, como a duloxetina, apresentam um perfil de efeitos adversos semelhante ao dos ISRSs e também podem ser eficazes. No entanto, os dados são limitados.[73]

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para se garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Considerar – fototerapia

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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sem transtorno disfórico pré-menstrual ou ansiedade comórbida
Considerar – 

fototerapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser adicionada à terapia com antidepressivos em pessoas com sintomas mais graves ou que apresentam maior comprometimento funcional.

Também pode ser adicionada a antidepressivos se os sintomas depressivos não remitirem completamente nos meses de primavera ou verão.

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados de fototerapia encontraram tamanhos de efeito moderados a grandes.[63][64] Diretrizes de consenso concluem que a fototerapia apresenta evidência positiva limitada proveniente de ensaios controlados.[65][66]

Pode-se observar uma melhora clínica dos sintomas dentro de 1-3 semanas de administração consistente. Se descontinuada, os sintomas podem recidivar dentro de 1-3 semanas.[54]

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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sem transtorno disfórico pré-menstrual ou ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado nesses casos.[58][82]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

1ª linha – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
1ª linha – 

terapia com antidepressivos

O transtorno disfórico pré-menstrual tem uma prevalência maior entre pacientes com TAS que na população geral.[13][80]

Embora não existam dados para orientar o tratamento comórbido, foi demonstrado que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina são úteis para cada um desses transtornos de maneira separada.[73][78]​[79]

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para se garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Considerar – fototerapia

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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Considerar – 

fototerapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser adicionada à terapia com antidepressivos em pessoas com sintomas mais graves ou que apresentam maior comprometimento funcional.

Também pode ser adicionada a antidepressivos se os sintomas depressivos não remitirem completamente nos meses de primavera ou verão.

Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados de fototerapia encontraram tamanhos de efeito moderados a grandes.[63][64]

Pode-se observar uma melhora clínica dos sintomas dentro de 1-3 semanas de administração consistente. Se descontinuada, os sintomas podem recidivar dentro de 1-3 semanas.[54]

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – pílula contraceptiva oral combinada

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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Considerar – 

pílula contraceptiva oral combinada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Contraceptivos orais são um tratamento efetivo para sintomas disfóricos pré-menstruais, mas eles não foram estudados no TAS.[81]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado nesses casos.[58][82]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

1ª linha – fototerapia

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
1ª linha – 

fototerapia

A fototerapia é uma terapia de primeira linha alternativa à farmacoterapia. Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados de fototerapia encontraram tamanhos de efeito moderados a grandes.[63][64]

Pode-se observar uma melhora clínica dos sintomas dentro de 1-3 semanas de administração consistente. Se descontinuada, os sintomas podem recidivar dentro de 1-3 semanas.[54]

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Considerar – 

terapia com antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam dados para orientar o tratamento comórbido, foi demonstrado que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina são úteis para cada um desses transtornos de maneira separada.[73][78]​[79]

Pode ser adicionada à fototerapia em pessoas com sintomas mais graves ou que apresentam maior comprometimento funcional.

Também pode ser adicionada à luz se os sintomas depressivos não remitirem completamente nos meses de primavera ou verão.

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Considerar – pílula contraceptiva oral combinada

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
|
com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Considerar – 

pílula contraceptiva oral combinada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Contraceptivos orais são um tratamento efetivo para sintomas disfóricos pré-menstruais, mas eles não foram estudados no TAS.[81]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com transtorno disfórico pré-menstrual comórbido
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado nesses casos.[58][82]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

1ª linha – fototerapia

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com ansiedade comórbida
1ª linha – 

fototerapia

Não há nenhum ensaio clínico que avalie a eficácia da fototerapia no manejo do TAS com ansiedade comórbida.

Em decorrência das poucas contraindicações para fototerapia, ela é usada como terapia de primeira linha.

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
|
com ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia com antidepressivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há nenhum ensaio clínico que avalie a eficácia da farmacoterapia com antidepressivos no manejo do TAS com ansiedade comórbida.

Considerando-se a bem estabelecida base de pesquisa para os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina, esses medicamentos são indicados para alguns pacientes em associação com a fototerapia.

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para se garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]​

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado nesses casos.[58][82]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

A TCC pode ser individualizada e ter uma ênfase especial no manejo da ansiedade.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

1ª linha – terapia com antidepressivos

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com ansiedade comórbida
1ª linha – 

terapia com antidepressivos

Não foi realizado nenhum ensaio clínico que avalie a eficácia da farmacoterapia com antidepressivos no manejo do TAS com ansiedade comórbida.

Considerando-se a bem estabelecida base de pesquisas para os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, esses medicamentos são indicados como opções de primeira linha alternativos à fototerapia.

Os antidepressivos aumentam do risco de probabilidade de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Os medicamentos com meia-vida mais curta (por exemplo, paroxetina) devem ser suspensos de maneira mais lenta. Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

Opções primárias

fluoxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

Opções secundárias

citalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

paroxetina: 10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia em 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

duloxetina: 30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 30 mg/dia a cada 2-4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Considerar – fototerapia

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com ansiedade comórbida
Considerar – 

fototerapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há nenhum ensaio clínico que avalie a eficácia da fototerapia no manejo do TAS com ansiedade comórbida.

Em decorrência das poucas contraindicações para fototerapia, ela seria indicada para alguns pacientes em associação com antidepressivos.

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno depressivo unipolar recorrente
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com ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado nesses casos.[58][82]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

A TCC pode ser individualizada e ter uma ênfase especial no manejo da ansiedade.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor bipolar

1ª linha – medicamentos estabilizadores do humor

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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor bipolar
1ª linha – 

medicamentos estabilizadores do humor

Todos os pacientes com depressão sazonal devem ser rastreados quanto a sintomas de mania ou hipomania na primavera ou no verão. Se presentes, indica-se o tratamento com um medicamento estabilizador do humor.

Lítio, ácido valproico e alguns antipsicóticos atípicos geralmente são considerados estabilizadores do humor de primeira linha.

O ácido valproico (e seus derivados) não deve ser usado em pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar, a menos que outras opções sejam inadequadas, haja um programa de prevenção de gravidez em vigor e certas condições sejam atendidas. Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos. Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

O lítio é tóxico em níveis mais altos (>1.5 mmol/L [>1.5 mEq/L]). Pacientes idosos podem responder a doses mais baixas. Os níveis séricos precisam ser monitorados rotineiramente para garantir níveis sanguíneos terapêuticos (0.6 a 1.2 mmol/L [0.6 a 1.2 mEq/L]) e evitar o risco de toxicidade.

O ácido valproico também é tóxico em níveis mais altos (>1213 micromoles/L [>175 microgramas/mL]). Pacientes idosos podem responder a doses mais baixas. Os níveis séricos precisam ser monitorados rotineiramente para garantir níveis sanguíneos terapêuticos (346-867 micromoles/L [50-125 microgramas/mL]) e evitar o risco de toxicidade.

O uso de antipsicótico atípico requer monitoramento de peso, pulsação, pressão arterial, glicose em jejum e perfil lipídico.

Recomenda-se encaminhamento a um psiquiatra para avaliação adicional e tratamento. O transtorno bipolar pode estar associado a outras comorbidades psiquiátricas, incluindo transtornos relacionados ao uso de substâncias, e a graus mais elevados de comprometimentos funcionais. Consulte Transtorno bipolar em adultos.

Opções primárias

lítio: 300 mg (liberação sustentada) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

Mais

ou

ácido valproico: 250 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 60 mg/kg/dia

ou

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

ou

aripiprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

ou

olanzapina: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Considerar – fototerapia

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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor bipolar
Considerar – 

fototerapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fototerapia pode ser usada em conjunto com os medicamentos estabilizadores do humor.

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. No ponto de remissão dos sintomas, a intensidade/duração da dose pode ser ajustada pelo restante do inverno (por exemplo, reduzida para 15 minutos/dia).

A terapia é continuada até o momento de remissão habitual dos sintomas na primavera ou no verão. Ela é reiniciada no começo do outono para evitar a recidiva.

É necessário monitoramento precoce da resposta à fototerapia, pois a exposição à luz pode induzir sintomas maníacos em algumas populações, embora isso não seja comum.[66]

Descobriu-se que os escores de depressão autorrelatada diminuem após 1 hora de exposição à fototerapia.[61]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

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AGUDA
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transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor bipolar
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC) e atividade física

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo clínico pode ser complicado por comportamento sedentário e desmotivação social. O uso adjuvante de atividade física de baixo impacto e/ou encaminhamento para TCC baseada em evidências pode ser indicado em alguns casos.[58][82][87]​

A TCC é uma abordagem baseada em habilidades projetada para modificar pensamentos, comportamentos e contingências ambientais que estão mantendo ou exacerbando os sintomas e as deficiências.

Os objetivos da TCC envolvem aprender estratégias para o manejo dos sintomas depressivos por meio do comportamento, a redução do comportamento de evitação e a melhora e a recuperação gradual da funcionalidade ao longo do tempo.

Em um estudo de comparação direta, a TCC e fototerapia atingiram desfechos positivos semelhantes no tratamento agudo do transtorno afetivo sazonal (TAS).[83] No entanto, um acompanhamento em prazo mais longo revelou que a TCC demonstrou melhoras em medidas de sintomas depressivos mais duráveis que a fototerapia.[84] A terapia combinada de TCC e fototerapia demonstrou melhorar os desfechos dos sintomas em comparação com a fototerapia isolada.[65]

O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração.

CONTÍNUA

prevenção do transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor unipolar

1ª linha – consideração de bupropiona profilática ou fototerapia profilática

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CONTÍNUA
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prevenção do transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor unipolar
1ª linha – 

consideração de bupropiona profilática ou fototerapia profilática

A bupropiona (liberação prolongada) é o único medicamento aprovado em alguns países para prevenção do TAS.[6][85]​​​ As diretrizes sugerem que o tratamento profilático para o TAS é geralmente mais efetivo que o uso de antidepressivos para tratar os sintomas do TAS durante a fase ativa.[65]

O tratamento começa no início do outono e deve ser continuado durante o inverno.[85]

A bupropiona não foi estudada como um tratamento agudo durante o episódio de depressão sazonal. As taxas de recidiva para depressão sazonal tratada de forma efetiva podem ser reduzidas com o início da terapia com antidepressivos.[76]

Os antidepressivos, como a bupropiona, aumentam o risco de suicídio em adultos jovens com transtorno depressivo maior ou outros transtornos psiquiátricos, especialmente durante os primeiros meses de tratamento com antidepressivos.[74]​ A maioria dos efeitos adversos de antidepressivos limita-se ao período de titulação da dose, deve ser discutida com o paciente antecipadamente e deve ser monitorada rigorosamente para se garantir a adesão terapêutica.

A descontinuidade abrupta ou os esquemas de suspensão gradual acelerados dos antidepressivos podem aumentar o risco de sintomas de abstinência, como tontura, irritabilidade, ansiedade, agitação, sudorese, náuseas, palpitações e cefaleia.[65][75]​ Para minimizar esses riscos, recomenda-se um esquema de suspensão gradual e proporcional com monitoramento rigoroso.[65][75]​ Esse processo pode levar vários meses, progredindo a uma taxa confortável para o paciente.[76]​ Os sintomas de abstinência podem variam de leves e transitórios a prolongados e graves. Um monitoramento rigoroso é necessário para garantir que quaisquer sintomas de abstinência não representem um retorno dos sintomas de TAS.[65][75]

A terapia com luz intensa também pode ser usada como uma medida profilática. A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar. Ensaios clínicos sobre desfecho são muito limitados, mas demonstram algum suporte para uso de terapia com luz intensa para prevenir sintomas.[86]

Os riscos e benefícios de considerar tratamentos profiláticos ao longo do tempo devem ser discutidos com o paciente.[54]

Opções primárias

bupropiona: 150 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar para 300 mg uma vez ao dia após 7 dias, máximo de 300 mg/dia

prevenção do transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor bipolar

1ª linha – consideração de fototerapia profilática

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CONTÍNUA
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prevenção do transtorno afetivo sazonal (TAS) com transtorno de humor bipolar
1ª linha – 

consideração de fototerapia profilática

A fototerapia também pode ser usada como uma medida profilática. Ensaios clínicos sobre desfecho são muito limitados, mas demonstram algum suporte para uso de terapia com luz intensa para prevenir sintomas.[86]

A dosagem ideal de fototerapia é de no mínimo 5000 lux/dia, que pode envolver 2 horas de 2500 lux ou 30 minutos de 10,000 lux de intensidade, durante as primeiras horas da manhã ou ao levantar.

Os riscos e benefícios de considerar tratamentos profiláticos ao longo do tempo devem ser discutidos com o paciente.[54]

É necessário monitoramento precoce da resposta à fototerapia, pois a exposição à luz pode induzir sintomas maníacos em algumas populações, embora isso não seja comum.[66]

A bupropiona não é indicada neste grupo de pacientes.

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