Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

sem contraturas das articulações metacarpofalangianas ou interfalangianas proximais (IFP)

1ª linha – conduta expectante

Back
CONTÍNUA
|
sem contraturas das articulações metacarpofalangianas ou interfalangianas proximais (IFP)
1ª linha – 

conduta expectante

Os pacientes com contratura de Dupuytren precoce que apresentarem evidências da doença mas ainda não tiverem desenvolvido contraturas poderão ser tratados com uma conduta expectante, com acompanhamentos regulares a cada 6 meses para avaliar a evolução da doença. O teste de mesa de Hueston e uma classificação adequada da contratura de Dupuytren são essenciais durante as sessões de acompanhamento.[49][50]​

Considerar – injeções de corticosteroide

Back
CONTÍNUA
|
sem contraturas das articulações metacarpofalangianas ou interfalangianas proximais (IFP)
Considerar – 

injeções de corticosteroide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com contratura de Dupuytren precoce que apresentarem evidências da doença mas ainda não tiverem desenvolvido contraturas poderão ser tratados com injeções de corticosteroide se apresentarem sintomas incômodos.

Demonstrou-se que a injeção mensal de triancinolona acetonida nos nódulos de Dupuytren, por até 5 meses ou a cada 6 semanas até se completarem 3 injeções, produz uma regressão significativa da doença, sendo necessária uma média de 3.2 injeções por nódulo para haver melhora da função.[28]​ Após a injeção de corticosteroide, um número menor de pacientes que o predito para a conduta expectante isolada chega a precisar do tratamento cirúrgico.[28]​

Opções primárias

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

contraturas de ≤30 graus da articulação metacarpofalângica, sem contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)

1ª linha – injeção de colagenase

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de ≤30 graus da articulação metacarpofalângica, sem contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

injeção de colagenase

A colagenase do Clostridium histolyticum é usada para tratar pacientes adultos com cordas palpáveis e contratura interfalângica proximal ou metacarpofalângica, com uma redução correspondente nas fasciotomias e fasciectomias.[29] É necessária uma média de 1.4 injeção para normalizar as articulações acometidas, e o sucesso clínico foi atingido em 29 dias.[30]​ Em um estudo, reduções nas contraturas de 0 a 5 graus da extensão total, 30 dias após a última injeção, foram atingidas em cordas injetadas com colagenase, em comparação a cordas injetadas com placebo.[31]​ Os eventos adversos se restringem ao local da injeção, geralmente de gravidade leve a moderada e natureza transitória.[30]​ Os eventos adversos mais comumente relatados foram edema localizado na mão, dor, hematomas, prurido e aumento e sensibilidade transitória dos linfonodos regionais. Eventos adversos graves foram observados em 2% dos receptores da colagenase, incluindo rupturas de tendão e síndrome da dor regional complexa.[31]​ Embora com poucos pacientes, a literatura sugere que a recorrência é mais comum nas contraturas da articulação IFP que nas contraturas da articulação metacarpofalângica. Mesmo assim, são necessários estudos de longo prazo com mais pacientes para verificar a efetividade e os índices de recorrência em longo prazo no tratamento com colagenase, assim como sua segurança no longo prazo.[32]

Uma revisão sistemática constatou que cirurgias prévias não afetavam a eficácia e segurança das injeções de colagenase, tornando-a uma opção para pacientes com contratura de Dupuytren recorrente.[34]​

Após a injeção ser administrada, um curativo é colocado na mão. O paciente será então orientado a voltar ao consultório no dia seguinte para a manobra de extensão do dedo, na qual o dedo é estirado para se romper a corda. Isso pode ser feito com ou sem um anestésico local. Após a manipulação ser concluída com êxito, não haverá restrições e a movimentação precoce será recomendada. Embora a diminuição da recorrência com o uso posterior de uma imobilização noturna não tenha sido provada, ela deve ser oferecida ao paciente. O paciente é acompanhado para avaliar a necessidade de, no máximo, mais 2 injeções com um intervalo de 4 a 6 semanas.[30]​

A colagenase de Clostridium histolyticum pode não estar disponível em alguns países.

Opções primárias

colagenase do Clostridium histolyticum: 0.58 mg por via intralesional em dose única, máximo de 3 doses/corda

Mais

1ª linha – aponeurotomia com agulha

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de ≤30 graus da articulação metacarpofalângica, sem contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

aponeurotomia com agulha

Em condições estéreis, a região é anestesiada com lidocaína e uma agulha de calibre 18 é usada para puncionar a banda aponeurótica que provoca a contratura digital. Isso enfraquece a contratura até que ela possa ser rompida por força mecânica, geralmente com um estalido característico. A agulha é introduzida em direção volar (lado palmar) ao tendão em vários locais, avançando da direção proximal à distal. Deve-se prestar especial atenção para não inserir a agulha no tendão, para evitar uma lesão iatrogênica. O uso da ultrassonografia para guiar o procedimento pode reduzir o risco de lesões acidentais.[62]

Geralmente, esse procedimento é bem-sucedido na correção da contratura, pode ser realizada em pouquíssimo tempo (20-30 minutos), precisa apenas de anestesia local e não é muito doloroso. Em comparação com procedimentos cirúrgicos por via aberta, resulta em uma resolução similar, cicatrizes mínimas, possibilita uma recuperação mais rápida e pode ser facilmente repetida se a contratura reincidir.[35][36][37]​ Portanto, a aponeurotomia com agulha é uma opção atrativa para os pacientes com uma forma menos agressiva ou inicial da doença.[38]​ Foram relatados índices de recorrência de até 58% durante 3 a 5 anos de acompanhamento, mas os desfechos em longo prazo não foram bem registrados.[40]

Todos os pacientes com contraturas devem fazer terapia da mão após o procedimento.

1ª linha – fasciotomia percutânea

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de ≤30 graus da articulação metacarpofalângica, sem contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

fasciotomia percutânea

Semelhante à aponeurotomia com agulha, mas utiliza um bisturi para cortar e liberar a banda que provoca a contratura digital sendo, portanto, realizada por um cirurgião de mão no centro cirúrgico.[43][44]​​​ O dedo é integralmente estendido com um estalido característico.

O procedimento é menos doloroso e possibilita uma recuperação mais rápida que nas intervenções por fasciectomia aberta. No entanto, ele está associado a um risco de recorrência de até 43%, visto que a fáscia doente nunca é inteiramente removida, além de haver riscos de lesão do tendão flexor e nervos.[43]​​[44]​​[45]​

Todos os pacientes com contraturas devem fazer terapia da mão após o procedimento.

1ª linha – injeções de corticosteroide

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de ≤30 graus da articulação metacarpofalângica, sem contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

injeções de corticosteroide

Os pacientes que desejarem evitar um procedimento mais invasivo poderão se beneficiar das injeções de corticosteroide.

Demonstrou-se que a injeção mensal de triancinolona acetonida nos nódulos de Dupuytren, por até 5 meses ou a cada 6 semanas até se completarem 3 injeções, produz uma regressão significativa da doença, sendo necessária uma média de 3.2 injeções por nódulo para haver melhora da função.[28]​ Após a injeção de corticosteroide, um número menor de pacientes que o predito para a conduta expectante isolada chega a precisar do tratamento cirúrgico.[28]​

Todos os pacientes com contraturas devem fazer terapia da mão após o procedimento.

Opções primárias

triancinolona acetonida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

contraturas de >30 graus da articulação metacarpofalângica e/ou contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)

1ª linha – fasciectomia parcial aberta + antibióticos perioperatórios

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de >30 graus da articulação metacarpofalângica e/ou contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

fasciectomia parcial aberta + antibióticos perioperatórios

O procedimento mais comumente usado no tratamento cirúrgico da contratura de Dupuytren, visto estar associado a um índice de recorrência pós-operatória de 15%.[49]

Com uma incisão palmar transversa sobreposta à prega palmar distal, a fáscia em que se tiverem formado cordas patológicas será excisada, na direção proximal à distal. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão pré-operatória do dedo anelar de paciente com contratura em flexão com indicação cirúrgica, mostrando a marcação das incisões, demonstrando incisão transversa sobreposta à prega palmar distal e incisões oblíquas de Brunner na direção proximal à distalDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6ce56a8e A escolha da incisão digital fica a critério do cirurgião, sendo esta, na maioria das vezes, uma incisão de Brunner ou uma incisão longitudinal (geralmente associada a zetaplastias múltiplas).

Na palma, as estruturas neurovasculares profundas situadas abaixo da fáscia comprometida são identificadas e retraídas. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão intraoperatória do dedo anelar de paciente com contratura em flexão, com feixe neurovascular digital radial identificado e isolado avançando em direção volar sobre a corda de Dupuytren, sendo elevada por um fórceps para excisão na direção proximal à distalDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a262aff A fáscia doente é excisada e elevada na direção proximal à distal. Com o avanço da corda de Dupuytren no dedo, deve-se tomar cuidado para identificar as artérias e nervos radiais e ulnares, especialmente nas contraturas da articulação IFP. As articulações são inspecionadas para verificar a existência de contraturas persistentes, e a contratura residual da articulação IFP é tratada com a liberação da placa volar, com liberação subsequente dos ligamentos colaterais, se necessário.

Quando possível, o fechamento primário e direto da pele palmar deverá ser realizado sobre um dreno Penrose para prevenir hematomas, pois esse método de fechamento possibilita movimentação precoce e boa sensibilidade cutânea, evitando os cuidados meticulosos necessários com uma ferida aberta. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão pós-operatória do dedo anelar de paciente com contratura em flexão, mostrando ferida fechada sobre dreno Penrose, usado para minimizar a formação subsequente de hematomaDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5d341775 Se o defeito palmar for grande demais para um fechamento primário, pode-se adotar um enxerto de pele ou a técnica da palma aberta, proposta por McCash. O paciente é acompanhado em alguns dias para a remoção do dreno e avaliação da ferida.

Todos os pacientes com contraturas devem fazer terapia da mão após o procedimento. Após uma fasciectomia parcial aberta, os exercícios de flexão começarão após a ferida se estabilizar.

A infecção pós-operatória é combatida com o uso de antibióticos perioperatórios e manipulação cuidadosa dos tecidos moles. Geralmente, são administradas cefalosporinas de primeira ou segunda geração. A clindamicina pode ser usada como alternativa em pacientes com alergia à penicilina, possibilitando o tratamento de Gram-positivos. As práticas, porém, variam dependendo do centro, e protocolos locais devem ser consultados e seguidos.

Considerar – imobilização pós-operatória

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de >30 graus da articulação metacarpofalângica e/ou contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
Considerar – 

imobilização pós-operatória

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após uma fasciectomia parcial aberta, os dedos são imobilizados na posição estendida.

No quinto dia pós-operatório, os pacientes são encaminhados a um terapeuta da mão para uma imobilização em extensão digital baseada no antebraço, que deverá ser usada integralmente entre as consultas com o terapeuta. Os exercícios de flexão começarão quando a ferida se estabilizar. A reaquisição da flexão digital costuma ser mais difícil que a manutenção da extensão pós-fasciectomia, em decorrência da necessidade de imobilização na posição estendida. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão pós-operatória de um mês do dedo anelar de paciente com contratura em flexão, demonstrando extensão total ativa do dedoDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6adb11b7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão pós-operatória de um mês do dedo anelar de paciente com contratura em flexão, demonstrando flexão ativa do dedoDo acervo do Dr. C. M. Rodner; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@49e42472 Na terceira semana pós-operatória, a imobilização é removida gradualmente, devendo ser usada apenas à noite, podendo a imobilização noturna em extensão continuar por até 6 meses.

Alguns cirurgiões deixaram de utilizar a imobilização pós-operatória, preferindo uma mobilização precoce para minimizar as dificuldades de flexão. Também há evidências que sugerem que a imobilização pós-cirurgia (inclusive a noturna, em extensão) não representa um benefício adicional à terapia padrão da mão para a manutenção da extensão dos dedos,​ exceto talvez nos casos em que ocorre perda de extensão no pós-operatório, em que a imobilização noturna em extensão noturna pode trazer algum benefício.[53][54]​​ A imobilização pós-operatória pode não se justificar para todos os pacientes.

1ª linha – aponeurotomia segmentar

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de >30 graus da articulação metacarpofalângica e/ou contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

aponeurotomia segmentar

Concilia as técnicas percutâneas e a fasciectomia aberta. Nela, múltiplas incisões pequenas são feitas na palma e nos dedos para remover os segmentos da corda de Dupuytren e obter a descontinuação entre os segmentos do tecido doente, sem objetivar a remoção integral do tecido patológico.

Os resultados clínicos dessa técnica são similares aos de técnicas tradicionais de fasciectomia aberta, com um índice de recorrência de 20% a 35%.[46]​​[47][48]​

Todos os pacientes com contraturas devem fazer terapia da mão após o procedimento.

1ª linha – fasciotomia percutânea

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de >30 graus da articulação metacarpofalângica e/ou contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

fasciotomia percutânea

Semelhante à aponeurotomia com agulha, mas utiliza um bisturi para cortar e liberar a banda que provoca a contratura digital sendo, portanto, realizada por um cirurgião de mão no centro cirúrgico.[43][44]​​​ O dedo é integralmente estendido com um estalido característico.

O procedimento é menos doloroso e possibilita uma recuperação mais rápida que nas intervenções por fasciectomia aberta. No entanto, ele está associado a um risco de recorrência de até 43%, visto que a fáscia doente nunca é inteiramente removida, além de haver riscos de lesão do tendão flexor e nervos.[43]​​[44]​​[45]​

Todos os pacientes com contraturas devem fazer terapia da mão após o procedimento.

1ª linha – injeção de colagenase

Back
CONTÍNUA
|
contraturas de >30 graus da articulação metacarpofalângica e/ou contraturas da articulação interfalangiana proximal (IFP)
1ª linha – 

injeção de colagenase

A colagenase do Clostridium histolyticum é usada para tratar pacientes adultos com cordas palpáveis e contratura interfalângica proximal ou metacarpofalângica, com uma redução correspondente nas fasciotomias e fasciectomias.[29] É necessária uma média de 1.4 injeção para normalizar as articulações acometidas, e o sucesso clínico foi atingido em 29 dias.[30]​ Em um estudo, reduções nas contraturas de 0 a 5 graus da extensão total, 30 dias após a última injeção, foram atingidas em cordas injetadas com colagenase, em comparação a cordas injetadas com placebo.[31]​ Os eventos adversos se restringem ao local da injeção, geralmente de gravidade leve a moderada e natureza transitória.[30]​ Os eventos adversos mais comumente relatados foram edema localizado na mão, dor, hematomas, prurido e aumento e sensibilidade transitória dos linfonodos regionais. Eventos adversos graves foram observados em 2% dos receptores da colagenase, incluindo rupturas de tendão e síndrome da dor regional complexa.[31]​ Embora com poucos pacientes, a literatura sugere que a recorrência é mais comum nas contraturas da articulação IFP que nas contraturas da articulação metacarpofalângica. Mesmo assim, são necessários estudos de longo prazo com mais pacientes para verificar a efetividade e os índices de recorrência em longo prazo no tratamento com colagenase, assim como sua segurança no longo prazo.[32]

Uma revisão sistemática constatou que cirurgias prévias não afetavam a eficácia e segurança das injeções de colagenase, tornando-a uma opção para pacientes com contratura de Dupuytren recorrente.[34]​

Após a injeção ser administrada, um curativo é colocado na mão. O paciente será então orientado a voltar ao consultório no dia seguinte para a manobra de extensão do dedo, na qual o dedo é estirado para se romper a corda. Isso pode ser feito com ou sem um anestésico local. Após a manipulação ser concluída com êxito, não haverá restrições e a movimentação precoce será recomendada. Embora a diminuição da recorrência com o uso posterior de uma imobilização noturna não tenha sido provada, ela deve ser oferecida ao paciente. O paciente é acompanhado para avaliar a necessidade de, no máximo, mais 2 injeções com um intervalo de 4 a 6 semanas.[30]​

A colagenase de Clostridium histolyticum pode não estar disponível em alguns países.

Opções primárias

colagenase do Clostridium histolyticum: 0.58 mg por via intralesional em dose única, máximo de 3 doses/corda

Mais
back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal