Abordagem
A abordagem usada no diagnóstico de um lipoma depende de sua localização e características. Lipomas cutâneos superficiais frequentemente podem ser diagnosticados apenas com história e exame físico. Existem muitos subtipos de lipomas e eles ainda são considerados benignos. Na presença de lesões em outras regiões, podem ser necessários exames de imagem e biópsia. É importante fazer uma cuidadosa consideração do diagnóstico diferencial, particularmente da possibilidade de lipossarcoma.
História
A condução da anamnese é guiada pela localização anatômica da lesão. As questões devem explorar fatores como:
Quando o nódulo foi percebido pela primeira vez
O que trouxe o nódulo à atenção do paciente
Os sintomas que estão relacionados ao nódulo
As alterações que ocorreram ao nódulo desde sua primeira aparição
Se o nódulo desaparece alguma vez e o que causa seu reaparecimento
Se o paciente já apresentou outros nódulos e como eram
Se houve alguma perda de peso corporal
Se o nódulo foi tratado antes e voltou.
Algumas lesões podem ser detectadas incidentalmente em exames de imagens. Nessas circunstâncias, a condução da anamnese é ajustada de maneira a explorar os efeitos mais prováveis com base na localização da lesão.
O tecido lipomatoso na doença de Dercum pode ser muito grave, debilitante e progressivo. Os critérios de diagnóstico para a doença de Dercum são sobrepeso generalizado ou obesidade e dor crônica (>3 meses) no tecido adiposo.[12]
Se um paciente atende aos critérios e apresenta lipomas dolorosos isolados, o diagnóstico é doença de Dercum nodular. A dor diferencia os pacientes com doença de Dercum dos pacientes com lipomatose, que não apresentam dor crônica extrema. A doença de Dercum é uma síndrome que consiste em quatro sintomas: massas gordurosas múltiplas e dolorosas; obesidade generalizada; fraqueza e fadiga; distúrbios psiquiátricos como depressão, confusão e demência. A dor pode durar horas e ser intermitente ou constante, e pode piorar com o movimento. Pode estar associada a insuficiência cardíaca congestiva, mixedema, rubor paroxístico, hipertensão, cefaleias e epistaxe.
Exame físico
O exame físico de uma lesão acessível deve incluir todos os elementos clássicos: aparência, palpação, medida, pressão, percussão, mobilidade, audição, trans-iluminação e exame dos tecidos adjacentes.
A maioria dos lipomas cutâneos superficiais nos membros ou tronco têm tamanho <5 cm e se apresentam como massas indolores, arredondadas e móveis com característica macia e mole à palpação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lipoma subcutâneo no troncoDo acervo de Dr Kimberly Moore Dalal e Dr Steven D. DeMartini; usado com permissão [Citation ends].
Angiolipomas, que tendem a ser múltiplos e ocorrer em adultos jovens, podem ser dolorosos quando palpados. A pele sobrejacente parece normal.[5] O diagnóstico diferencial de um lipoma subcutâneo inclui:[16]
Cisto epidermoide: geralmente são lisos, arredondados e subcutâneos, e de consistência firme (não são macios e moles à palpação como um lipoma); eles geralmente apresentam um orifício central por onde pode sair um exsudato branco
Abscesso: tipicamente são sensíveis à palpação e cercados por eritema
Lipossarcoma.
Em um membro, o lipossarcoma pode estar presente como uma massa profunda e indolor em crescimento. Lipossarcomas crescem lentamente ao longo dos anos ou rapidamente em uma escala curta de tempo, e podem alcançar um tamanho muito grande. A maioria apresenta tamanho maior que 5 cm. Estudos sugerem que um tamanho de 10 cm ou mais é uma característica diferenciadora importante do lipossarcoma.[20] O diagnóstico definitivo depende da confirmação histológica.[16]
Para lesões detectadas em locais mais incomuns, o exame físico deve ser modificado para avaliar os órgãos mais provavelmente afetados.
Exames por imagem
A imagem é considerada para lesões que são clinicamente profundas à fáscia superficial, parecem mais sólidas do que a gordura subcutânea, imóveis ou aumentam de tamanho.
A imagem inicial de lesões superficiais, por exemplo, lesões nos membros, cabeça ou pescoço, é feita com ultrassonografia.[31][32] A ultrassonografia tem sensibilidade de 87% e especificidade de 96% para o diagnóstico de lipoma.[33] Investigação urgente é recomendada para um nódulo inexplicável que está aumentando de tamanho, para avaliar sarcoma de tecidos moles.[34]
A ressonância nuclear magnética (RNM) é uma modalidade de escolha mais detalhada devido à sua capacidade de atenuar os artefatos ósseos e discernir a relação da massa com os planos fasciais, vasos, ossos e nervos.[35][36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lipoma intramuscular, quadríceps direito. Ressonância nuclear magnética (RNM), axial, imagens ponderadas em T1. Massa lipomatosa no aspecto anterior do quadríceps direitoDo acervo de Dr Kimberly Moore Dalal e Dr Steven D. DeMartini; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lipoma intramuscular, quadríceps direito. Ressonância nuclear magnética (RNM), coronal, imagem ponderada em T1. Massa lipomatosa no aspecto anterior do quadríceps direitoDo acervo de Dr Kimberly Moore Dalal e Dr Steven D. DeMartini; usado com permissão [Citation ends].
A RNM é solicitada se a ultrassonografia inicial não for diagnóstica.[31] Lesões que demonstram septações ou componentes sólidos e estão posicionadas profundamente à fáscia superficial ou infiltrando nos músculos provavelmente representam lipossarcomas. No lipossarcoma, a septação ou os nódulos geralmente demonstram uma melhora nítida após a administração de contraste intravenoso (gadolínio).[20]
Por outro lado, lesões aparentemente homogêneas, com conteúdo interno idêntico à gordura subcutânea em todas as sequências de RNM e localizadas superficialmente, provavelmente representam lipomas. Normalmente, os lipomas são sem realce e mostram apenas um contraste comum após a administração de gadolínio intravenoso.[20] Entretanto, lipomas também podem conter fibras musculares, vasos sanguíneos, septos fibrosos e áreas de necrose ou inflamação, que podem dificultar sua diferenciação de lipossarcomas bem diferenciados.[37]
Se uma lesão estiver no tronco, particularmente se parecer profunda à fáscia superficial, a tomografia computadorizada (TC) é frequentemente preferida à RNM. A TC com contraste intravenoso pode ser solicitada para avaliar massas de tecidos profundos que não são passíveis de avaliação ultrassonográfica ou radiográfica.[31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lipoma intramuscular do músculo subescapular, tomografia computadorizada (TC). Massa de gordura de tecido mole com margens bem circunscritas na axila direitaDo acervo de Dr Kimberly Moore Dalal e Dr Steven D. DeMartini; usado com permissão [Citation ends].
Em pacientes com grandes lipomas gastrointestinais (GI), uma TC demonstrará unidades Hounsfield idênticas à gordura.[29] Se uma TC não fornecer as informações adequadas, um exame contrastado do trato gastrointestinal superior pode fornecer informações funcionais adicionais.[7][38]
Biópsia
A biópsia excisional é recomendada para tumores cutâneos ou subcutâneos menores que 3 cm que estejam em crescimento, sejam sintomáticos (por exemplo, causando dor ou efeitos de pressão) ou aparentem um componente sólido mais firme que a gordura subcutânea.[16]
Em um adulto, uma massa de tecido mole deve ser considerada para biópsia após completados os exames de imagem caso mostre qualquer uma das seguintes características, independentemente de a lesão estar em um membro ou no tronco:
Sintomática
Em crescimento
Diâmetro maior que 3 cm
Início recente e persistente por mais de 4 semanas.
Uma biópsia percutânea com agulha grossa é o método preferido e, para lesões superficiais tronculares ou de membros ela pode, em geral, ser realizada com anestesia local, guiada por palpação direta. A biópsia percutânea com agulha grossa pode fornecer um diagnóstico preciso, e avaliação do potencial e grau de malignidade se examinada por um patologista experiente.[39] Caso o tecido obtido pela punção por agulha grossa (core biopsy) seja inadequado, uma nova biópsia percutânea com agulha grossa pode ser planejada. Se isso também não for diagnóstico, uma biópsia incisional aberta e posicionada linearmente ao longo do eixo longitudinal do membro e uma excisão ampla da massa podem ser realizadas. Uma incisão longitudinal é usada a fim de permitir que o tecido a passar por biópsia seja completamente excisado e a ferida primariamente fechada caso se comprove que a lesão é um lipossarcoma. A aspiração com agulha fina não é útil para o diagnóstico inicial de uma massa, pois fornece apenas células e não informações sobre a arquitetura total do tecido.
Os lipomas gastrointestinais encontrados durante a endoscopia digestiva alta podem ser biopsiados. A biópsia pode não ser necessária se o lipoma tiver uma aparência amarelada típica na endoscopia com luz branca e demonstrar o "sinal do travesseiro" (o lipoma é facilmente deformado quando pressionado com um fórceps de biópsia fechado).[29]
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