Abordagem
A maioria das pessoas assintomáticas pode ser observada sem a necessidade de tratamento.
Para pacientes com idade inferior a 60 anos com AVC criptogênico, o fechamento percutâneo de FOP com terapia antiagregante plaquetária é recomendado para diminuir o risco de futuros eventos isquêmicos. Para esses pacientes que têm indicações de anticoagulação crônica, o fechamento do dispositivo FOP não é recomendado.
Evidências de fechamento de FOP em pacientes com mais de 60 anos, com múltiplos fatores de risco cardiovascular, não são tão fortes.
As diretrizes defendem uma abordagem multidisciplinar com envolvimento das equipes de neurologia e cardiologia, juntamente com a tomada de decisão compartilhada com o paciente, na formulação de um plano de manejo.[22][23] Várias diretrizes sobre AVC oferecem orientação sobre a abordagem do manejo para pacientes com AVC criptogênico e FOP e devem ser consultadas na formulação de um plano de manejo para esses pacientes.[22][23][24][25]
Não está claro se os pacientes com enxaqueca recorrente ou doença da descompressão se beneficiariam da avaliação de rotina e do fechamento do FOP.
Pacientes assintomáticos com baixo risco de embolia (não em ocupação de alto risco)
Alguns FOPs são detectados como um achado incidental na ecocardiografia. O tamanho do defeito e o número de microbolhas atravessando para o átrio esquerdo parecem definir o risco relativo. A passagem de um pequeno número de microbolhas (<10) geralmente indica um defeito pequeno e é associada a um risco mais baixo de tromboembolismo. No entanto, o número de microbolhas que atravessam pode ser variável, dependendo de alguns fatores. Os fatores que podem aumentar o número de bolhas observadas na passagem são a injeção através de uma veia do membro inferior e não no membro superior e a avaliação durante uma manobra de Valsalva ou tosse. O número de bolhas também pode ser relativamente influenciado pela densidade das microbolhas na substância injetada.
Em pacientes assintomáticos considerados como tendo um baixo risco de embolia, geralmente é suficiente um tratamento conservador consistindo em educação ao paciente e observação em curto prazo de qualquer evidência de embolia paradoxal.
Pacientes assintomáticos com alto risco de evento trombótico (não em ocupação de alto risco)
Recomenda-se avaliação individual do risco. A observação clínica pode ser o cuidado adequado em determinados pacientes. Há algumas evidências que sugerem que defeitos maiores de FOP e aneurismas do septo atrial associados apresentam maior risco de acidente vascular cerebral.[26][27]
Pode-se considerar o início da terapia antiagregante plaquetária com aspirina ou clopidogrel. Recomenda-se também encaminhamento para um especialista apropriado. A anticoagulação com varfarina é menos comumente recomendada, mas pode ser considerada. Não há diretrizes claras sobre o uso combinado, embora uma combinação seja frequentemente usada em pacientes com doença arterial coronariana concomitante.
AVC criptogênico
Para o manejo de pacientes com AVC criptogênico não lacunar e FOP, uma abordagem multidisciplinar é necessária para avaliar o AVC criptogênico e a probabilidade de FOP como um fator contribuinte para o evento. A investigação inclui avaliação de fibrilação atrial, doença aórtica ou vascular cerebral e cardiopatia esquerda.
Em pacientes com idade entre 18 e 60 anos com AVC criptogênico estabelecido e presença de FOP, é razoável proceder com um procedimento de fechamento de FOP por transcateter percutâneo juntamente com terapia antiagregante plaquetária pós-operatória para prevenir eventos isquêmicos recorrentes, em vez de terapia antiagregante plaquetária isolada.[25] O benefício do fechamento do FOP parece mais forte em pacientes com características de alto risco (ou seja, grande FOP, aneurisma do septo atrial).[22]
Em pacientes com características anatômicas de baixo risco de FOP, uma maior estratificação de risco usando o escore de risco de embolia paradoxal (RoPE) pode ser benéfica na identificação de pacientes com AVC criptogênico relacionado ao FOP. Os fatores no escore indicativos de maior probabilidade de AVC relacionado ao FOP são a ausência de fatores de risco tradicionais, como hipertensão e diabetes mellitus, AVC prévio, infarto cortical em exames de imagem e menor idade.[28] Antes do fechamento percutâneo, os pacientes recebem terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulação. Após o fechamento do FOP, a terapia antiagregante plaquetária é normalmente recomendada. Para os pacientes que têm indicações de anticoagulação crônica, o fechamento do dispositivo FOP não é indicado.
O procedimento do FOP está associado ao benefício de redução absoluta do risco recorrente de AVC de 3.4% aos 5 anos, com risco de complicação periprocedimento de 3.9% e aumento da taxa absoluta de fibrilação atrial não periprocedimento de 0.33% ao ano.[28]
As evidências não são tão fortes para o fechamento do FOP em pacientes com menos de 18 anos ou mais de 60 anos com múltiplos fatores de risco cardiovascular. As diretrizes defendem uma abordagem multidisciplinar com envolvimento das equipes de neurologia e cardiologia, juntamente com a tomada de decisão compartilhada com o paciente, na formulação de um plano de manejo.[22][23]
Para pacientes com AVC criptogênico, que não são candidatos a um procedimento de fechamento do FOP, a terapia medicamentosa com anticoagulação completa é preferencial à terapia antiagregante plaquetária para diminuir eventos isquêmicos recorrentes. Essa abordagem está associada a um aumento do risco de sangramento importante. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa do perfil de sangramento do paciente e a tomada de decisão compartilhada na seleção da terapia antiplaquetária versus anticoagulação.[25]
Da mesma forma, em pacientes com anticoagulação planejada em longo prazo, não há nenhum benefício adicional estabelecido proveniente do fechamento do FOP para reduzir eventos isquêmicos.
Profissão de alto risco
Em pacientes envolvidos em uma profissão de alto risco (por exemplo, astronauta, mergulhador em alto mar ou piloto de grandes altitudes), o tratamento com antiagregantes plaquetários ou anticoagulação é geralmente recomendado, juntamente com a prevenção comportamental da doença da descompressão.[29] O fechamento percutâneo do FOP deve ser considerado individualmente para mergulhadores autônomos que apresentam sintomas da doença da descompressão.[30] Não se sabe se os astronautas precisam de fechamento.
A cirurgia por via aberta é usada se o FOP for descoberto durante uma cirurgia cardíaca aberta para outra indicação, como cirurgia de revascularização ou valvar.
Um dispositivo de duplo guarda-chuva implantado permanentemente para ocluir o FOP é colocado via acesso venoso através do septo interatrial. Um dos membros do dispositivo é implantado no átrio esquerdo e o outro no átrio direito. Os dispositivos atualmente disponíveis incluem o oclusor de FOP Amplatzer (AGA), o dispositivo Starflex (NMT Medical), o Premere (St. Jude), o PFO STAR (Cardia) e o Helex (Gore).
Esses dispositivos são introduzidos através de uma veia, geralmente uma veia femoral. O dispositivo é então avançado em estado colabado através de uma bainha colocada através do septo interatrial. A bainha é gradualmente retirada e o lado atrial esquerdo do dispositivo se expande automaticamente. Todo o aparelho é puxado para trás até que o lado atrial esquerdo do dispositivo puxe contra o septo. A bainha é então puxada para trás para expor o disco atrial direito, que também se expande. Assim que o posicionamento adequado for confirmado por raio-x e ultrassonografia, a haste do cateter do dispositivo é destacada ou desparafusada do dispositivo e retirada do corpo, deixando o dispositivo para trás. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o Amplatzer FOP Occluder em 2016 e o Gore Cardioform Septal Occluder em 2018 para o fechamento do FOP nos EUA "para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente em pacientes, predominantemente entre os 18 e 60 anos de idade, que tiveram um AVC criptogênico devido a uma suposta embolia paradoxal, conforme determinado por um neurologista e cardiologista após uma avaliação para descartar causas conhecidas de AVC isquêmico".
Solicitações de dados de ensaios randomizados que comparassem o tratamento clínico com o tratamento com o dispositivo obtiveram uma resposta de registro desfavorável.[31] Uma revisão de estudos observacionais sugeriu o benefício com o fechamento por dispositivo, mas os resultados do estudo randomizado CLOSURE 1 com mais de 900 pacientes não mostraram nenhuma diferença nos desfechos entre a melhor terapia medicamentosa e o fechamento por dispositivo.[32][33] No entanto, a segurança do dispositivo foi demonstrada. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECR) não mostrou nenhuma diferença na terapia medicamentosa versus fechamento com um dispositivo Amplatzer.[34] Tanto o estudo CLOSURE 1 como o ensaio ECRC não atingiram o desfecho clínico pré-especificado para a eficácia e mostraram tendências não estatisticamente significativas de benefício com um grupo de dispositivos de fechamento para prevenção de AVC secundário em comparação com a terapia antiplaquetária ou anticoagulante. Estudos observacionais sugerem que a terapia anticoagulante pode ser melhor que a terapia antiagregante plaquetária em pacientes que receberam a terapia medicamentosa.[33] Ensaios subsequentes CLOSE e REDUCE compararam a eficácia de um dispositivo de fechamento com a terapia antiagregante plaquetária isolada e mostraram benefícios significativos com o uso do dispositivo de fechamento. O estudo DEFENSE PRO avaliou o benefício de um dispositivo de fechamento em pacientes com FOP com características de alto risco (por exemplo, anastomose de grande tamanho e aneurisma do septo atrial) e não restringiu a terapia medicamentosa à terapia antiagregante plaquetária isolada. Os resultados foram extremamente positivos, favorecendo o grupo do dispositivo de fechamento. Uma metanálise subsequente de todos os ECRs da American Association of Neurology mostrou que, em pacientes com menos de 60 anos de idade com AVC criptogênico, o procedimento de FOP está associado ao benefício de redução absoluta do risco de AVC recorrente de 3.4% em 5 anos, com um risco de complicação periprocedimento de 3.9% e aumento da taxa absoluta de fibrilação atrial não periprocedimento de 0.33% ao ano.[28] Quando comparada a uma estratégia semelhante com a terapia anticoagulante, não houve diferença na redução dos eventos isquêmicos, mas houve uma diminuição associada nos eventos de sangramentos com o plano de fechamento do dispositivo. Quando as terapias anticoagulantes e antiagregantes completas foram comparadas, sem um dispositivo de fechamento, houve uma diminuição nos eventos isquêmicos com anticoagulação completa, mas com um aumento associado nos eventos de sangramento importante.[25]
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