Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

assintomático com baixo risco de eventos trombóticos (e sem ocupação de alto risco)

1ª linha – educação e observação

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CONTÍNUA
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assintomático com baixo risco de eventos trombóticos (e sem ocupação de alto risco)
1ª linha – 

educação e observação

Pacientes com um FOP pequeno e sem história pregressa de acidente vascular cerebral não requerem intervenção. Esses pacientes não apresentam aneurisma do septo atrial ou têm cruzamento de muito poucas (<10) microbolhas mediante a injeção de contraste. O FOP geralmente é um achado incidental. Há um baixo risco de embolia paradoxal, e a relação risco-benefício não favorece o tratamento. Basta ter conhecimento e observar a presença de alguma evidência de embolia paradoxal.

assintomático com alto risco de evento trombótico (não em profissão de alto risco)

1ª linha – observação

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CONTÍNUA
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assintomático com alto risco de evento trombótico (não em profissão de alto risco)
1ª linha – 

observação

Os fatores que indicam um risco elevado de trombose são FOP grandes com passagem de um grande número de microbolhas e/ou um aneurisma do septo atrial associado.[26][27]

O tratamento conservador, com educação e observação de qualquer evidência de embolia paradoxal, pode ser o cuidado adequado em pacientes selecionados.

Considerar – anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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assintomático com alto risco de evento trombótico (não em profissão de alto risco)
Considerar – 

anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O início da terapia antiagregante plaquetária deve ser considerado, especialmente em pacientes com defeitos de FOP maiores e aneurismas do septo atrial associados.[25]

A recomendação usual é aspirina ou clopidogrel em vez de varfarina, a menos que seja indicada anticoagulação. Não há diretrizes claras sobre o uso combinado, embora uma combinação seja frequentemente usada em pacientes com doença arterial coronariana concomitante.

A varfarina pode ser indicada em pacientes com fibrilação atrial ou naqueles com AVC, apesar de estarem em terapia antiagregante plaquetária. A razão normalizada internacional (INR) alvo é de 1.5 a 2.0.

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

AVC criptogênico

1ª linha – fechamento percutâneo

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CONTÍNUA
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AVC criptogênico
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candidato a fechamento percutâneo
1ª linha – 

fechamento percutâneo

Em pacientes com idade entre 18 e 60 anos com AVC criptogênico estabelecido e presença de FOP, é razoável proceder com um procedimento de fechamento de FOP por transcateter percutâneo juntamente com terapia antiagregante plaquetária pós-operatória para prevenir eventos isquêmicos recorrentes, em vez de terapia antiagregante plaquetária isolada.[25]

O benefício do fechamento do FOP parece mais forte em pacientes com características de alto risco (ou seja, grande FOP, aneurisma do septo atrial).[22]

Em pacientes com características anatômicas de baixo risco de FOP, uma maior estratificação de risco usando o escore de risco de embolia paradoxal (RoPE) pode ser benéfica na identificação de pacientes com AVC criptogênico relacionado ao FOP. Os fatores no escore indicativos de maior probabilidade de AVC relacionado ao FOP são a ausência de fatores de risco tradicionais, como hipertensão e diabetes mellitus, AVC prévio, infarto cortical em exames de imagem e menor idade.[28]

Antes do fechamento percutâneo, os pacientes recebem terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulação. Após o fechamento do FOP, a terapia antiagregante plaquetária é normalmente recomendada. Para os pacientes que têm indicações de anticoagulação crônica, o fechamento do dispositivo FOP não é indicado.

O procedimento do FOP está associado ao benefício de redução absoluta do risco recorrente de AVC de 3.4% aos 5 anos, com risco de complicação periprocedimento de 3.9% e aumento da taxa absoluta de fibrilação atrial não periprocedimento de 0.33% ao ano.[28]

As evidências não são tão fortes para o fechamento do FOP em pacientes com menos de 18 anos ou mais de 60 anos com múltiplos fatores de risco cardiovascular. As diretrizes defendem uma abordagem multidisciplinar com envolvimento das equipes de neurologia e cardiologia, juntamente com a tomada de decisão compartilhada com o paciente, na formulação de um plano de manejo.[22][23]

1ª linha – anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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AVC criptogênico
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não é candidato a fechamento percutâneo
1ª linha – 

anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

A terapia medicamentosa com anticoagulação completa é preferencial à terapia antiagregante plaquetária para diminuir eventos isquêmicos recorrentes em pacientes com AVC criptogênico que não são candidatos a um procedimento de fechamento do FOP. Essa abordagem está associada a um aumento do risco de sangramento importante. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa do perfil de sangramento do paciente e a tomada de decisão compartilhada na seleção da terapia antiplaquetária versus anticoagulação.[25]

Se for usada varfarina, o índice normalizado internacional alvo (INR) é de 1.5 a 2.0.

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Opções secundárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

profissão de alto risco

1ª linha – anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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profissão de alto risco
1ª linha – 

anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária

As ocupações de alto risco incluem mergulhadores em alto mar, pilotos de grandes altitudes e astronautas.

O tratamento com anticoagulação ou terapia antiagregante plaquetária é geralmente recomendado, juntamente com a prevenção comportamental da doença da descompressão.[29]

Se for usada varfarina, o índice normalizado internacional alvo (INR) é de 1.5 a 2.0.

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Considerar – fechamento percutâneo

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CONTÍNUA
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profissão de alto risco
Considerar – 

fechamento percutâneo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O fechamento percutâneo do FOP deve ser considerado individualmente para mergulhadores autônomos profissionais nos quais os métodos de prevenção comportamental não são eficazes na prevenção de sintomas de doença da descompressão.[30] Não se sabe se os astronautas precisam de fechamento.

A cirurgia por via aberta é usada se o FOP for descoberto durante uma cirurgia cardíaca aberta para outra indicação, como cirurgia de revascularização ou valvar.

Antes do fechamento percutâneo, os pacientes recebem terapia antiagregante plaquetária ou anticoagulação. Após o fechamento do FOP, a terapia antiagregante plaquetária é normalmente recomendada. Para pacientes com indicação de anticoagulação crônica, o fechamento do dispositivo FOP não é indicado.

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