Abordagem
Deve-se suspeitar de raiva em qualquer paciente com encefalite ou mielite inexplicadas e história de exposição a animais. É uma causa rara de encefalite em países industrializados, portanto, causas mais comuns devem ser simultaneamente consideradas e excluídas. Os sintomas da raiva evoluem rapidamente, em um período de dias. Se não houver progressão rápida, a infecção por raiva será menos provável.[13][38][39]
A raiva é uma doença de notificação compulsória em muitos países. Os casos devem ser relatados imediatamente às autoridades sanitárias locais.
História
É importante estabelecer se o paciente teve exposição documentada ou provável a um vetor conhecido. Os vetores conhecidos incluem cães, morcegos, guaxinins, gambás, raposas, chacais e mangustos. A maioria dos pacientes nos EUA contrai raiva de morcegos.[17] Pode haver história de mordida de morcego ou contato com uma mordida. Alguns pacientes podem relatar que encontraram um morcego em casa. No entanto, em muitos casos, não há história de contato com morcegos ou qualquer outro vetor, então, a ausência de história de exposição a animais não pode ser usada para excluir raiva.
Cães são os principais vetores na maioria dos países em desenvolvimento com raiva endêmica. A raposa vermelha é o principal vetor na Europa Ocidental. Vetores de outros países incluem coiotes, raposa vermelha, do Ártico e cinzenta, chacais, mangustos, guaxinins, gambás e lobos.[18] No Reino Unido, a Health Protection Agency também publicou informações. NaTHNaC/Travel Health Pro: rabies factsheet Opens in new window
Os indivíduos com risco elevado de exposição à raiva incluem:[33]
Pessoas que trabalham com o vírus da raiva vivo em instalações de pesquisa ou de produção de vacinas
Pessoas que realizam testes diagnósticos para a raiva em laboratórios
Pessoas que têm contato frequente com morcegos
Pessoas que interagem com animais que podem estar com raiva
Pessoas que realizam necrópsia em animais
Pessoas cuja atividade ocupacional ou recreativa envolve normalmente o contato com animais
Viajantes selecionados (dependendo da ocorrência de raiva em animais no país de destino, da disponibilidade de tratamento, das atividades realizadas e da duração da estadia).
As ocupações com risco mais elevado incluem pessoas que cuidam de animais, biólogos de campo, espeleólogos, missionários, veterinários e alguns trabalhadores de laboratórios. Crianças correm maior risco de infecção por causa da sua altura, desenvolvimento das suas capacidades e proximidade a cães na rua.[33]
Clinicamente, a raiva tem 2 formas: encefalítica (furiosa) e paralítica. Ambas apresentam pródromos inespecíficos de febre, calafrios, mal-estar, faringite, vômitos, cefaleia e parestesias. Dor ou parestesias no local da mordida do animal geralmente estão presentes em ambas as formas. Prurido é outra característica comumente apresentada.
Na forma encefalítica, o pródromo é seguido por sintomas de estado mental alterado, agitação, hiperatividade, tremores, hipersalivação, midríase, disfagia, hidrofobia com espasmos hidrofóbicos e aerofobia. O paciente geralmente mantém o estado de alerta e a capacidade cognitiva a intervalos. Os espasmos hidrofóbicos podem progredir até causar convulsões. Os sintomas encefalíticos são seguidos por paralisia. Com o estabelecimento da paralisia, os pacientes podem apresentar comprometimento dos esfíncteres vesical ou intestinal, causando incontinência fecal ou urinária. Coma e morte se seguem rapidamente.
Na forma paralítica, não há alterações iniciais no estado mental. Fraqueza ascendente evolui rapidamente para paralisia flácida, coma e morte.
Acredita-se que existam formas mais leves da raiva.[2][3][4]
Exame físico
A febre é um dos principais sinais de raiva, e o diagnóstico de raiva é pouco provável se o paciente não estiver pelo menos com febre intermitente. Hidrofobia e aerofobia são os sinais mais específicos. Ocorrem espasmos laríngeos ou diafragmáticos graves e uma sensação de sufocamento.
Em países com raiva endêmica, oferecer um copo de água para induzir hidrofobia e abanar ar no rosto (ou colocar uma cânula nasal) para induzir aerofobia são manobras comuns. O paciente pode apresentar sinais de instabilidade autonômica, incluindo hipertensão, hipersalivação profusa, taquicardia acentuada, priapismo e hipertermia. Sinais de paralisia aparecem posteriormente na evolução da doença. Dormência e fraqueza tipicamente afetam o lado do corpo onde ocorreu a mordida. O exame neurológico cuidadoso exclui paresia associada a transtornos de conversão.[39][40]
Investigações para diagnosticar raiva
O diagnóstico baseia-se na detecção de antígenos virais, detecção de anticorpos virais, detecção de ácido ribonucleico (RNA) viral ou isolamento viral.[41] O estabelecimento do diagnóstico geralmente exige o teste simultâneo de saliva, de uma biópsia da pele, do líquido cefalorraquidiano (LCR) e do soro. A detecção do vírus é mais provável no início da evolução clínica.
A saliva é testada usando reação em cadeia da polimerase para o ácido ribonucleico (RNA) do vírus da raiva. A maioria dos pacientes com raiva apresenta um resultado positivo com exames repetidos, já que o teste de reação em cadeia da polimerase é muito sensível. A cultura viral pode ser usada para isolar o vírus se os resultados de outros testes não forem conclusivos. Um resultado negativo isolado na saliva não exclui raiva. Um resultado positivo também é indicativo de infectividade do paciente e da necessidade de isolamento do paciente e de medidas de prevenção para os profissionais de saúde.
Uma biópsia de pele de 5 a 6 mm é retirada da região posterior do pescoço na linha do couro cabeludo. A raiva pode ser detectada por anticorpos fluorescentes diretos contra antígenos da raiva ou reação em cadeia da polimerase do RNA do vírus da raiva. O teste de reação em cadeia da polimerase é muito sensível.
O LCR é examinado microscopicamente e testado quanto a marcadores bioquímicos e presença de anticorpos para raiva. Uma pleocitose linfocítica é detectável em 60% dos pacientes na primeira semana e em 85% dos pacientes na segunda semana. Os níveis de proteínas no LCR podem estar discretamente elevados (>0.5 g/dL [>50 mg/dL]), com concentração de glicose de baixa a normal. O ácido quinolínico no LCR é elevado inicialmente, e o lactato aumenta progressivamente com o passar dos dias. A raiva pode ser detectada no LCR pela detecção de anticorpos neutralizantes.
O soro e o líquido cefalorraquidiano (LCR) são testados quanto à presença de anticorpos neutralizantes, mas raramente têm valor diagnóstico. Os anticorpos podem não ser detectados nos estágios iniciais da doença, mas testes seriados demonstram aumento nos níveis de anticorpos por volta do dia 14 da hospitalização. Um resultado positivo no soro indica infecção somente em pacientes que não foram imunizados; um resultado positivo no LCR sempre é um diagnóstico.
Um resultado negativo em 1 amostra isolada não exclui raiva. Os resultados na saliva, biópsia da pele, LCR e soro (em pacientes não imunizados) devem ser todos negativos. Se os resultados forem negativos e a suspeita clínica for alta, os exames deverão ser repetidos.[38][39][42]
Investigações para excluir outras causas
O LCR também deve ser testado para se excluir outras causas tratáveis de encefalite. O LCR geralmente é enviado para ser testado quanto à presença de vírus do herpes simples (HSV; usando reação em cadeia da polimerase), enterovírus (usando reação em cadeia da polimerase) e vírus do Nilo Ocidental (detecção de anticorpos). Testes sorológicos para arbovírus, Bartonella e infecção por rickettsias também devem ser considerados. O teste para anticorpos para os receptores de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) no LCR é necessário para excluir essa mimetização comum de raiva.[43]
Uma ressonância nuclear magnética (RNM) da cabeça pode ser realizada para excluir outras causas de sintomas neurológicos e geralmente é normal na primeira semana da raiva.[42]
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