Abordagem

A doença geralmente está localizada em um único sítio extranodal.[4]​ O estômago é o mais comumente afetado (linfoma MALT gástrico).[6][13]​​ A doença disseminada (incluindo doença em estádio avançado) é mais comum nos linfomas MALT não gástricos (ocorrendo em aproximadamente 25% dos pacientes).[8]

O diagnóstico é baseado na história, exame físico, estudos de imagem e biópsia (com avaliação histopatológica, imunofenotípica e genética).

Anamnese e exame físico

Os pacientes devem ser submetidos a uma história e exame físico completos, com foco nos locais envolvidos. A história e os achados do exame físico variam dependendo do sítio de envolvimento e do estádio da doença.

O linfoma MALT gástrico tipicamente se manifesta com dispepsia e desconforto epigástrico. A anamnese pode revelar infecção crônica por Helicobacter pylori. Raramente podem estar presentes dor abdominal, náusea, diarreia, má absorção, vômitos e sintomas B (febres inexplicáveis, sudorese noturna e perda de peso significativa).[13]​ Sangramento gastrointestinal, perfuração e obstrução foram relatados com pouca frequência. A linfadenopatia é um achado incomum no linfoma MALT gástrico.[30]

A apresentação típica do linfoma MALT não gástrico varia a depender do sítio envolvido:

  • Glândulas salivares/parótidas: massa de glândula salivar em crescimento. A história pode revelar uma doença autoimune (por exemplo, síndrome de Sjögren ou sialadenite linfoepitelial).

  • Anexos oculares: hiperemia conjuntival (olho vermelho) indolor com ou sem fotofobia, mimetizando conjuntivite alérgica. O exame físico pode revelar massas alaranjadas ou rosa-salmão nos fórnices conjuntivais. Se a órbita estiver envolvida, pode ocorrer proptose indolor (com ou sem distúrbios de motilidade do olho), diplopia, ptose e, raramente, redução da visão.

  • Pulmões: aproximadamente 40% dos pacientes com linfoma MALT de pulmão são assintomáticos e apresentam incidentalmente um nódulo pulmonar solitário em uma radiografia torácica de rotina.[9] Os pacientes sintomáticos podem apresentar febre, perda de peso, tosse, dispneia e hemoptise.[9]​ A história pode revelar uma doença autoimune (por exemplo, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome de imunodeficiência comum variável).

  • Glândula tireoide: massa tireoidiana; sinais e sintomas de obstrução esofágica/traqueal (dispneia, disfagia, desvio traqueal) podem ocorrer se a massa for grande. A história pode revelar tireoidite de Hashimoto.

  • Pele: lesões papulonodulares isoladas ou múltiplas ou placas marrons ou vermelho-amarronzadas que são observadas principalmente ao longo dos membros ou costas.

  • Mama: massa mamária aumentada e indolor.

  • Dura-máter: deficits neurológicos focais.

Avaliação laboratorial

Todos os pacientes devem fazer um hemograma completo com diferencial e esfregaço de sangue para descartar anemia (devida a sangramento gastrointestinal) e para avaliar o envolvimento da medula óssea (por exemplo, se houver trombocitopenia).

Um perfil metabólico completo (incluindo TFHs) deve ser realizado para avaliar as funções hepática e renal basais antes de iniciarem o tratamento.[4][23]​​​

A lactato desidrogenase (LDH) e a beta-2 microglobulina fornecem uma indicação indireta da taxa proliferativa do linfoma (isto é, atividade da doença) e devem ser medidas como parte da investigação inicial para orientar o diagnóstico e o prognóstico.[14][23]​​​ Elas raramente estão elevadas no linfoma MALT.

A eletroforese de proteínas séricas deve ser considerada porque uma paraproteína pode ser detectada se houver diferenciação plasmocitária, o que ocorre em cerca de um terço dos pacientes.[23][31]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma MALT de pulmão: partes desse tumor demonstram diferenciação plasmocítica notável (coloração de CD138, ×200)Dos acervos de Dr. R. Joshi e Dr. C. McNamara; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2838fa9a

Endoscopia digestiva alta

Uma endoscopia digestiva alta deve ser realizada se houver suspeita de linfoma MALT gástrico.[4][23]​​​

A aparência endoscópica do linfoma MALT gástrico mimetiza gastrite crônica e úlcera péptica; portanto, a biópsia endoscópica é essencial para confirmar o diagnóstico de linfoma MALT gástrico.

Biópsia

Amostras para biópsia tecidual devem ser obtidas de áreas com aparência normal e anormal de um local afetado, sempre que possível.[14][23] Podem ser necessárias múltiplas biópsias se a doença for multifocal (por exemplo, estômago, pele). A biópsia por aspiração com agulha fina deve ser evitada, pois pode não fornecer uma amostra adequada para o diagnóstico.

A análise histopatológica e imunofenotípica das amostras de biópsia deve ser realizada para estabelecer um diagnóstico.[23] Deve-se observar que o linfoma MALT gástrico se dissemina preferencialmente para a zona marginal esplênica, onde pode não ser detectado pelas técnicas histopatológicas convencionais.[32]

Testes histológicos (coloração imuno-histoquímica) para infecção por H pylori devem ser realizados nas amostras de biópsia se houver suspeita de linfoma MALT gástrico.[4][23]​​​ No linfoma MALT gástrico avançado com infiltração extensa da parede gástrica, o H pylori pode ser difícil de demonstrar em amostras histológicas.[33]​ Se a infecção por H pylori não for confirmada histologicamente, um teste alternativo (não invasivo) para H pylori deve ser realizado (por exemplo, teste do antígeno fecal, teste respiratório da ureia, sorologia).​[4][14][23]​​​

O teste de reação em cadeia da polimerase para Chlamydia psittaci, Campylobacter jejuni e Borrelia burgdorferi pode ser feito em amostras de biópsia se houver suspeita de linfoma MALT não gástrico.[4][14]​​​ Consulte Etiologia.

Características histológicas à biópsia

A característica morfológica habitual do linfoma MALT é a infiltração de células neoplásicas ao redor dos folículos de células B reativas, fora da zona do manto preservada, em uma distribuição de zona marginal e estendendo-se para a região interfolicular.[21]​​​​ As características morfológicas do linfoma MALT são geralmente as mesmas em todos os sítios anatômicos.[34] Pode haver certas diferenças específicas de cada sítio.

A transformação de alto grau do linfoma MALT é caracterizada pela presença de números aumentados de células blásticas transformadas que têm um fenótipo de linfoma difuso de grandes células B (LDGCB). Esses casos devem ser formalmente diagnosticados como linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), e a presença de um linfoma MALT concomitante deve ser observada.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Infiltrado de células linfoides no pulmão, confirmando a origem de células B (coloração de CD20, ×200)Dos acervos de Dr. R. Joshi e Dr. C. McNamara; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1e9fc2cb[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma MALT do pulmão: o epitélio respiratório residual foi distorcido por infiltrados de linfócitos; lesão linfoepitelial (coloração de citoqueratina, ×200)Dos acervos de Dr. R. Joshi e Dr. C. McNamara; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6bf643dc​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) gástrico: infiltração do epitélio gástrico por linfócitos B neoplásicos (coloração de CD20, ×200)Dos acervos de Dr. R. Joshi e Dr. C. McNamara; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@30c1ddb[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma MALT do pulmão: parênquima pulmonar substituído por um infiltrado neoplásico de pequenos linfócitos; um folículo em torno das células da zona marginal neoplásica pode ser reconhecido no centro da imagem (coloração de hematoxilina-eosina [H&E], ×200)Dos acervos de Dr. R. Joshi e Dr. C. McNamara; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@38b8f529

​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) gástrico: epitélio gástrico normal distorcido por um infiltrado neoplásico de linfócitos que se estende para dentro do epitélio gástrico superficial (coloração de hematoxilina-eosina [H&E], ×200)Dos acervos de Dr. R. Joshi e Dr. C. McNamara; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c0ac3af

Imunofenotipagem

A imuno-histoquímica (com ou sem citometria de fluxo) das amostras de biópsia deve ser realizada para identificar marcadores tumorais e confirmar o diagnóstico.[23] O imunofenótipo típico para linfoma MALT é CD5-, CD10-, CD20+, CD23-/+, CD43-/+, ciclina D1-, com folículos BCL2-.[23]

Estudos genéticos

A avaliação citogenética (por exemplo, hibridização in situ fluorescente [FISH] e cariótipo) e/ou molecular (por exemplo, reação em cadeia da polimerase) de amostras de biópsia deve ser considerada para detectar anormalidades citogenéticas associadas ao linfoma MALT.[4][18]​​[23]​​​

  • t(11;18): detectado principalmente no linfoma MALT gástrico e pulmonar. Os pacientes com linfoma MALT gástrico que forem t(11;18)-positivos provavelmente não serão positivos para infecção por H pylori e provavelmente não responderão à terapia de erradicação do H pylori.[25][26]

  • t(14;18): detectada no linfoma MALT de fígado, pele, pulmão e anexos oculares

  • t(3;14): detectada no linfoma MALT de tireoide, anexos oculares e pele

  • t(1;14): detectada nos linfomas MALT gástrico e pulmonar

As outras anormalidades citogenéticas que podem ser detectadas no linfoma MALT incluem trissomia do cromossomo 3 e trissomia do cromossomo 18.[35]

Exames de imagem

A TC (com contraste) do pescoço, tórax, abdome e pelve deve ser solicitada em todos os pacientes para estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento.[14][23]​​​ A TC das glândulas salivares/parótidas deve ser solicitada se houver sintomas ou sinais de envolvimento das glândulas salivares.

A PET-TC com 18F-fluordesoxiglucose (FDG) pode ser útil para estadiamento do tumor e avaliação da resposta ao tratamento, mas pode levar a achados falsos-negativos devido à baixa taxa metabólica do linfoma MALT.[30][36][37][38]​​​

Outros exames de imagem podem ser indicados a depender do sitio afetado.[4][14][23]​​​

  • Estômago: ultrassonografia endoscópica. Particularmente útil para avaliar a infiltração da parede gástrica (profundidade da invasão) e o envolvimento dos linfonodos regionais

  • Intestino grosso: endoscopia digestiva baixa (colonoscopia)

  • Órbita ou cérebro: RNM. A RNM é insatisfatória para identificação do envolvimento ósseo e conjuntival

  • Mama: mamografia, ultrassonografia mamária e RNM

  • Tireoide: ultrassonografia

  • Pulmão: broncoscopia

A ecocardiografia ou a angiografia sincronizada multinuclear (MUGA) devem ser realizadas para avaliar a função cardíaca antes de se iniciar o tratamento com antraciclina.[23]

Outras investigações

O rastreamento para infecções virais coexistentes deve ser realizado conforme indicação clínica.[4][14][23]​​​​​

  • Sorologia para hepatites C e B: associadas a linfomas MALT não gástricos (por exemplo, fígado). O status para hepatite B deve ser determinado antes do tratamento devido ao risco de reativação do vírus durante a quimioterapia e/ou terapia imunossupressora.

  • Sorologia para HIV: há uma fraca associação entre infecção por HIV e linfomas MALT não gástricos (por exemplo, pulmão).

Testes moleculares e biópsia de medula óssea podem ser considerados.[4][14][23]​​​[39][40][41]

  • Rearranjo gênico de imunoglobulina: pode ajudar a distinguir o linfoma maligno (clonal) de afecções benignas (policlonais) (por exemplo, hiperplasia, inflamação). Em alguns casos, a monoclonalidade pode ser demonstrada na gastrite crônica não complicada, e isso pode preceder o surgimento do linfoma MALT gástrico.

  • Mutação MYD88: pode ajudar a distinguir o linfoma MALT (com diferenciação plasmocitária) da macroglobulinemia de Waldenström. A mutação MYD88 é comum na macroglobulinemia de Waldenström (mais de 90%), mas é incomum no linfoma MALT.

  • Biópsia e aspirado de medula óssea: para avaliar o envolvimento da medula óssea e para estadiamento.

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