Abordagem

Colelitíase assintomática

Os pacientes que têm colelitíase sem sintomas geralmente não precisam de tratamento; na maioria das pessoas, o risco de complicações cirúrgicas supera o risco de não tratar os cálculos biliares.[1][16][31]​​​​É recomendável realizar o acompanhamento anual dos pacientes assintomáticos.[31]

​A colecistectomia profilática pode ser considerada nos indivíduos assintomáticos se houver alto risco de carcinoma da vesícula biliar (por exemplo, cálculos biliares >3 cm, múltiplos cálculos biliares ou um cálculo biliar "de porcelana" parcialmente calcificado), ou se o risco de formação de cálculos biliares e suas complicações for alto (por exemplo, em indivíduos com doença falciforme).[2][27]​​​​​​​​[31] A colecistectomia profilática não é rotineiramente recomendada para pacientes obesos submetidos a uma cirurgia para perda de peso. Ao invés disso, a colecistectomia deve ser reservada para os pacientes obesos que se tornam sintomáticos após a cirurgia.[1][97]​​​​​​​

Colelitíase sintomática

Forneça aos pacientes analgesia adequada para cólica biliar.[98] Consulte as diretrizes locais para a escolha do analgésico e da dose adequados. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem beneficiar pacientes com cólica biliar, mas devem ser usados com cautela, principalmente em pacientes com probabilidade de cirurgia precoce, devido ao aumento do risco de hemorragia digestiva.[1][99]

A colecistectomia laparoscópica é o procedimento de primeira escolha para a colelitíase sintomática e deve ser realizada assim que possível; o tratamento cirúrgico imediato reduz a morbidade cirúrgica, o tempo de operação e a duração da permanência hospitalar.[1][73][100][101]​​​​[102]​​

Ferramentas de decisão clínica identificaram características do paciente naqueles com litíase biliar sintomática não complicada que estão associadas com o maior benefício da colecistectomia:[103]

  • Um ​escore de dor basal alto

  • dor que irradia para as costas

  • resposta positiva à analgesia simples

  • n​áuseas

  • ausência de história de pirose

  • a​usência de cirurgia abdominal prévia

  • Idade avançada

A maioria dos pacientes com colelitíase sintomática deve ser considerada para colecistectomia laparoscópica, a menos que não consigam tolerar anestesia geral ou tenham uma doença cardiopulmonar grave ou outra comorbidade que torne a cirurgia inadequada.[101]

Os cuidados de suporte adequados para pacientes submetidos à cirurgia inclui jejum, fluidoterapia intravenosa e analgesia.[98][104]

Apesar das semelhanças de mortalidade e complicações entre a colecistectomia laparoscópica e por via aberta, a cirurgia laparoscópica está associada a redução do tempo de internação hospitalar e com um período de recuperação mais curto; por isso, é preferível.[1][100]​​​​​​[105] Em gestantes, a colecistectomia laparoscópica é preferencial e idealmente realizada no segundo trimestre.[73][106]​

A laparotomia por via aberta é indicada (ocasionalmente, na prática) nos seguintes casos:[31][73]​​[101]​​​​​​[107]

  • A laparoscopia é tecnicamente difícil (por exemplo, é difícil estabelecer o pneumoperitônio, a anatomia principal não está clara ou há preocupação quanto a possível lesão iatrogênica)

  • há inflamação, aderências, gordura intra-abdominal ou sangramento/coagulopatia não tratada que requer um procedimento por via aberta

  • Houver suspeita de câncer da vesícula biliar

Pacientes com pancreatite biliar não complicada devem ser submetidos a colecistectomia laparoscópica na mesma internação (idealmente dentro de 48 horas).[20]​

Coledocolitíase

Cálculos no ducto colédoco documentados justificam a remoção porque podem causar complicações obstrutivas graves como colangite aguda, abscesso hepático ou pancreatite.[31][105][108][109]​​​​​ A combinação de dor biliar, cálculos na vesícula biliar, ducto colédoco dilatado (>6 mm) na ultrassonografia e bioquímica hepática anormal (especialmente, bilirrubina elevada >68 micromoles/L ou >4 g/dL) ou elevação de enzimas pancreáticas sugere que um cálculo pode ter migrado para o ducto colédoco. [1]​

Se o seu paciente apresentar sintomas de cólica biliar, administre analgesia adequada.[98]​ Consulte as diretrizes locais para a escolha do analgésico e da dose adequados.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

CPRE com esfincterotomia biliar e extração de cálculos é o tratamento de primeira escolha para evitar complicações decorrentes de coledocolitíase.[20][105][109] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

  • Em cerca de 10% a 15% dos pacientes, a esfincterotomia com técnicas de extração padrão não é bem-sucedida, geralmente porque o cálculo é grande (>1.5 cm), está preso ou localizado em posição proximal à estenose.[110] Esses pacientes precisam de litotripsia (fragmentação), dilatação papilar por balão e endoprótese biliar em longo prazo.[20][76][109][110]​​[111]

Após a extração endoscópica de cálculos, o tratamento definitivo com colecistectomia reduz o risco de eventos biliares recorrentes, em particular colangite ou pancreatite.[1][112]

  • Para a maioria dos pacientes com cálculos simultâneos na vesícula biliar e no ducto biliar, a colecistectomia laparoscópica precoce geralmente deve ser realizada após a CPRE e a extração dos cálculos, assim que quaisquer problemas anestésicos ou cirúrgicos forem resolvidos (dentro de 24 a 72 horas).[1][20]​​[113]

  • Uma revisão Cochrane comparou os benefícios e malefícios desse procedimento de dois estágios com o "rendezvous laparoscópico-endoscópico", que combina as duas técnicas em uma operação de estágio único. Não havia evidências suficientes para determinar os efeitos do rendezvous laparoscópico-endoscópico versus as técnicas de esfincterotomia endoscópica pré-operatórias em indivíduos submetidos à colecistectomia laparoscópica em termos de mortalidade e morbidade.[114]​ Embora não tenha sido possível chegar a conclusões firmes, o procedimento em estágio único pode ter duração mais longa de operação, mas menor tempo de internação hospitalar em geral.[20][114]

Exploração laparoscópica do ducto colédoco

Embora seja tecnicamente difícil, a exploração laparoscópica do ducto colédoco é tão efetiva quanto a CPRE, realizada antes ou depois da colecistectomia, e demonstrou ter taxas semelhantes de mortalidade e morbidade.[115][116][117]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

  • Para pacientes com risco intermediário de um cálculo do ducto colédoco (bioquímica hepática anormal com elevações de bilirrubina mais modestas, pancreatite biliar e idade >55 anos), a colecistectomia inicial com colangiografia intraoperatória e exploração do ducto colédoco pode encurtar a hospitalização sem aumentar as complicações.[76][105][118]

  • A exploração laparoscópica do ducto colédoco também deve ser considerada em pacientes com anatomia alterada cirurgicamente (por exemplo, cirurgia gástrica) ou CPRE malsucedida.[119]​

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