Abordagem

A dor biliar, o sintoma mais comum de colelitíase, resulta da obstrução do ducto cístico ou da obstrução e/ou passagem de um cálculo biliar pelo ducto colédoco. Dor biliar, colecistite, colangite ou pancreatite desenvolvem-se anualmente em 1% a 2% dos indivíduos com colelitíase assintomática.[1][2][9][14]​​​[15][16]​​[17]

As características de colecistite, colangite e pancreatite podem se sobrepor clinicamente; portanto, o diagnóstico por exames de imagem acurados é essencial. Além da avaliação laboratorial padrão, o exame radiográfico inicial escolhido para a colelitíase sintomática é a ultrassonografia transabdominal.'[72][73]​ A escolha do próximo exame de imagem depende do índice de suspeita clínica para complicações da colelitíase.

História

A dor biliar típica (cólica biliar) ocorre no quadrante superior direito do abdome ou na região epigástrica, às vezes após o consumo de alimentos, geralmente cerca de 1 hora após a alimentação, particularmente ao fim do dia e à noite.[74]​ Essa dor constante aumenta em intensidade e dura várias horas. A dor de curta duração (<30 minutos) não é cólica biliar, ao passo que a dor de longa duração (mais de 5 horas) sugere colecistite ou outra complicação importante.[1]​ A dor pode ser acompanhada de náuseas.[1]

Os fatores de risco devem ser identificados; estes incluem história familiar positiva, obesidade, diabetes, síndrome metabólica, uso de certos medicamentos (por exemplo, octreotida, agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1, ceftriaxona), doença do íleo terminal, gravidez, cirrose e anemia hemolítica (por exemplo, anemia falciforme ou talassemia).[4][5][21][22][51][53][54]

Exame físico

O exame físico se concentra na identificação de sinais de quaisquer complicações da colelitíase. O sinal de Murphy (parada inspiratória ao palpar a fossa da vesícula biliar) é a característica mais comum do exame abdominal em pacientes com colelitíase sintomática.[1] Tem alta sensibilidade (97%), mas baixa especificidade (48%) para colecistite aguda.[75] Dispepsia, pirose, flatulência e distensão abdominal são comuns, mas não são característicos da litíase biliar.[1][2]​​​

A febre sugere uma complicação como colecistite aguda. A icterícia é rara na colecistite aguda simples, sendo mais sugestiva de cálculo no ducto comum, colangite ou pancreatite.[31][76]​​

Exames laboratoriais

Geralmente, o hemograma completo e a bioquímica hepática apresentam resultados normais com um episódio de dor biliar simples.

  • Uma contagem elevada de leucócitos sugere colecistite, colangite ou pancreatite aguda.[1][31]​​ Consulte Colecistite aguda e Colangite aguda.

  • A coledocolitíase obstrutiva normalmente é associada a testes da função hepática alterados; especificamente, fosfatase alcalina elevada e bilirrubina elevada.

  • Uma breve obstrução biliar, com subsequente expulsão do cálculo, causa uma precoce elevação transitória da alanina aminotransferase, antes do aumento da fosfatase alcalina.[77]

Os pacientes que apresentam dor abdominal intensa de início súbito no quadrante superior esquerdo ou na região epigástrica média (com ou sem irradiação para as costas) devem ter níveis de lipase sérica solicitados para se descartar a pancreatite.[1]​ Consulte Pancreatite aguda.

  • Os dois testes têm sensibilidade e especificidade parecidas, mas os níveis de lipase continuam elevados por mais tempo (até 14 dias após o início dos sintomas vs. 5 dias para a amilase), fornecendo uma maior probabilidade de se pegar o diagnóstico nos pacientes com uma apresentação tardia.[78]​[79]

Ultrassonografia abdominal

O exame de imagem inicial de escolha em pacientes com suspeita de dor biliar é a ultrassonografia abdominal para detectar cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar causada por obstrução biliar.[1][72]​​[73][80][81]​

  • Se disponível, a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) direcionada, realizada à beira do leito, pode ajudar a diagnosticar cálculos biliares e agilizar a tomada de decisões clínicas subsequentes.[72][73]​​[82][83]

  • A ultrassonografia abdominal, no entanto, tem baixa sensibilidade para coledocolitíase, apesar de ser precisa na identificação de qualquer dilatação do ducto biliar associada.[84][85]​​​​

  • Para a colecistite aguda, a ultrassonografia abdominal tem grande sensibilidade para detectar cálculos e distensão do lúmen da vesícula biliar, além de qualquer característica inflamatória, espessamento da parede da vesícula biliar, fluido pericolecístico e/ou sinal de Murphy radiológico positivo.[84]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de colecistite aguda e presença de cálculos biliares: a seta aponta para um cálculo no fundo da vesícula biliar, com sua sombra ecogênica abaixoCortesia de Charles Bellows e W. Scott Helton; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@655cbd71[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia de vesícula biliar demonstrando colelitíase com sombreamento característicoCortesia de Kuojen Tsao; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@19c45c15

Exames de imagem subsequentes

Podem ser necessários exames de imagem adicionais, com base nas características clínicas e do índice associado de suspeita clínica para complicações.

  • Se houver suspeita de coledocolitíase (por exemplo, ductos biliares dilatados ou bioquímica hepática anormal), é necessária colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou ultrassonografia endoscópica (USE).[76][84]​​

  • A CPRM tem sensibilidade de 95% e especificidade de 97% para a detecção de cálculos nos ductos biliares.[76][86]​​​​ no entanto, ela tem sensibilidade reduzida (65%) para a detecção de cálculos biliares pequenos (<5 mm).[86][87]

  • A USE é igualmente precisa para a detecção de cálculos no ducto biliar, especialmente em pacientes que não podem se submeter a uma CPRM (por exemplo, aqueles com dispositivos implantados). Dependendo da qualificação local, a USE pode ser mais precisa que a CPRM, e pode ser útil para detectar pacientes com risco baixo a moderado de cálculos nos ductos biliares (imagens negativas, mas sintomas e/ou exames de sangue positivos) que se beneficiariam de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) subsequente.[1][20][88][89][90][91][92][93][94][95]

  • Se a imagem inicial for negativa, mas as características clínicas e/ou exames de sangue sugerirem coledocolitíase e o paciente apresentar alto risco de complicações (por exemplo, colangite aguda, pancreatite aguda), a CPRE é recomendada. A CPRE pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica, permitindo a remoção de quaisquer cálculos obstrutivos para proporcionar drenagem biliar.[94] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

  • Em caso de ultrassonografia abdominal normal na presença de dor biliar, pode ser necessária uma tomografia computadorizada abdominal para avaliar diagnósticos alternativos (por exemplo, colangite aguda ou pancreatite biliar) e identificar possíveis complicações de colecistite aguda (por exemplo, enfisema da parede da vesícula biliar, formação de abscesso, perfuração).[1][80]​[95]​

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