Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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não gestante

1ª linha – terapia tópica

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não gestante
1ª linha – 

terapia tópica

Terapia de primeira linha preferida para todos os pacientes, em especial crianças.[37]

A maioria das terapias tópicas em geral é igualmente eficaz, e a seleção é baseada na preferência do paciente. Oriente o paciente a tratar todo o pescoço, tronco, braços e pernas até os joelhos, mesmo se apenas pequenas áreas estiverem envolvidas.[25]

Terapias tópicas inespecíficas são mais antigas e relativamente baratas. Esses agentes incluem piritiona zíncica, propilenoglicol e sulfeto de selênio.[1][14] O sulfeto de selênio pode causar uma sensação de ferroadas após a aplicação, e alguns pacientes se queixam de seu odor.[25]

As terapias tópicas mais novas incluem a terbinafina, o ciclopirox e antifúngicos azólicos, como cetoconazol, clotrimazol e miconazol.

Retinoides tópicos (por exemplo, tretinoína, adapaleno) também são usados.[39][40]

Não há benefício de um em relação a outro, a não ser a seleção apropriada de uma base (ou seja, para pele que contém pelos, loções, xampus e soluções são melhores que produtos à base de creme).

Opções primárias

piritiona zíncica tópica: (1%) crianças >2 anos de idade e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas, uma vez ao dia, por 2 semanas

ou

propilenoglicol tópico: (50%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas duas vezes ao dia por 2 semanas

ou

sulfeto de selênio tópico: (2.5%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas uma vez ao dia por 1 semana

ou

ciclopirox tópico: (0.77%) crianças >10 anos de idade e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas, uma vez ao dia, por 4 semanas

ou

cetoconazol tópico: (2%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas uma ou duas vezes ao dia por 2 semanas

ou

clotrimazol tópico: (1%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas duas vezes ao dia por 2 semanas

ou

miconazol tópico: (2%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas duas vezes ao dia por 2 semanas

ou

terbinafina tópica: (1%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas duas vezes ao dia por 2 semanas

ou

tretinoína tópica: crianças ≥12 anos de idade e adultos (0.1%) aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas, uma vez ao dia, por 2 semanas

ou

adapaleno tópico: crianças ≥12 anos de idade e adultos (0.1%) aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas, uma vez ao dia, por 2 semanas

Considerar – luz ultravioleta (UV)

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não gestante
Considerar – 

luz ultravioleta (UV)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A discromia resultante pode ser duradoura, especialmente em pacientes com PV hipopigmentada, mesmo após a erradicação bem-sucedida do patógeno. Em pacientes com PV hipopigmentada proeminente, considere a fototerapia com luz UV após a completa erradicação do fungo, conforme demonstrada por uma solução de hidróxido de potássio (KOH). A repigmentação pode ser esperada dentro de 3 semanas após o início da terapia UV, como UV-B, 3 vezes por semana.[54]

A luz UV-B é segura em crianças com idade suficiente para tolerar ficar na cabine.

2ª linha – antifúngico sistêmico

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2ª linha – 

antifúngico sistêmico

Principalmente indicado para lesões que são extensas e resistentes à terapia tópica e para pacientes imunocomprometidos, que apresentam recidivas frequentes e que têm dificuldade na adesão às terapias tópicas, já que é mais conveniente e mais rápido de ser usado.[14]

Usado apenas por um curto período de tempo para minimizar o risco de efeitos adversos.[25]

Os agentes sistêmicos incluem o fluconazol, o itraconazol ou o cetoconazol.[7][13][14][20][43][44] Os antifúngicos azólicos sistêmicos diferem pouco quanto à eficácia.[7] Entretanto, a segurança e a eficácia do itraconazol oral não foram estabelecidas em crianças. Embora estudos tenham falhado em demonstrar de forma consistente a eficácia de uma dose única de itraconazol no tratamento da PV, há evidências que sugerem que um ciclo curto de itraconazol pode ser tão eficaz quanto um ciclo de vários dias de tratamento.[43][45][46] O cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal. Em julho de 2013, o European Medicines Agency’s Committee on Medicinal Products for Human Use (CHMP) recomendou que o cetoconazol oral não deve ser usado para o tratamento de infecções fúngicas, pois os benefícios do tratamento não superam mais os riscos. Como consequência disso, o cetoconazol oral pode estar indisponível ou ser restrito em alguns países.[47][48] Seu uso é contraindicado em pacientes com doença hepática. Se usado, monitore o fígado e a função adrenal antes e durante o tratamento.[49]

A resistência aos agentes sistêmicos tradicionais, como itraconazol e fluconazol, foi descrita, o que pode exigir doses mais altas e ciclos mais longos desses medicamentos ou o uso primário de tratamentos tópicos mais antigos, como sulfeto de selênio e piritiona zíncica.[50]

A terbinafina e a griseofulvina orais são ineficazes no tratamento da PV.[7]

Uma vez que os antifúngicos azólicos sistêmicos são mais bem absorvidos em ambiente ácido, eles devem ser tomados junto com uma bebida gaseificada. Para aumentar a distribuição do medicamento ao seu local de ação no estrato córneo, os pacientes podem tomar o medicamento 45 minutos antes de se exercitar a ponto de suar e esperar várias horas antes de tomar um banho.

Opções primárias

fluconazol: crianças: 3-6 mg/kg por via oral uma vez por semana por 2 semanas; adultos: 400 mg por via oral em dose única, ou 200 mg uma vez por semana por 2 semanas

ou

itraconazol: adultos: 400 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias, ou 200 mg por via oral uma vez ao dia por 7 dias

Opções secundárias

cetoconazol: crianças >2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via oral uma vez por semana por 2 semanas

Considerar – luz ultravioleta (UV)

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luz ultravioleta (UV)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A discromia resultante pode ser duradoura, especialmente em pacientes com PV hipopigmentada, mesmo após a erradicação bem-sucedida do patógeno. Em pacientes com PV hipopigmentada proeminente, considere a fototerapia com luz UV após a completa erradicação do fungo, demonstrada por uma solução de hidróxido de potássio. A repigmentação pode ser esperada dentro de 3 semanas após o início da terapia UV, como UV-B, 3 vezes por semana.[54]

A luz UV-B é segura em crianças com idade suficiente para tolerar ficar na cabine.

gestante

1ª linha – terapia tópica

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gestante
1ª linha – 

terapia tópica

A maioria das terapias tópicas em geral é igualmente eficaz, e a seleção é baseada na preferência do paciente. Oriente o paciente a tratar todo o pescoço, tronco, braços e pernas até os joelhos, mesmo se apenas pequenas áreas estiverem envolvidas.[25]

Terapias tópicas inespecíficas são mais antigas e relativamente baratas. A piritiona zíncica e o propilenoglicol não foram testados de modo adequado em gestantes. No entanto, não foi observada teratogenicidade ou embriotoxicidade na prole de animais de laboratório tratados com piritiona zíncica, e não houve problemas documentados em humanos.[41][42]

Existem dados inadequados para dar suporte ao uso de terbinafina ou ciclopirox em gestantes; no entanto, nenhuma teratogenicidade ou embriotoxicidade foi observada em estudos em animais com qualquer um desses medicamentos.

O sulfeto de selênio e os antifúngicos azólicos tópicos geralmente não são recomendados na gravidez. Entretanto, alguns médicos ainda utilizam o sulfeto de selênio por via tópica durante a gestação.

Opções primárias

piritiona zíncica tópica: (1%) adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas uma vez ao dia por 2 semanas

ou

propilenoglicol tópico: (50%) adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas duas vezes ao dia por 2 semanas

Opções secundárias

ciclopirox tópico: (0.77%) adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas uma vez ao dia por 4 semanas

ou

terbinafina tópica: (1%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas duas vezes ao dia por 2 semanas

Considerar – luz ultravioleta (UV)

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gestante
Considerar – 

luz ultravioleta (UV)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A discromia resultante pode ser duradoura, especialmente em pacientes com PV hipopigmentada, mesmo após a erradicação bem-sucedida do patógeno. Em pacientes com PV hipopigmentada proeminente, considere a fototerapia com luz UV após a completa erradicação do fungo, demonstrada por uma solução de hidróxido de potássio. A repigmentação pode ser esperada dentro de 3 semanas após o início da terapia UV, como UV-B, 3 vezes por semana.[54] A luz UV-B é segura em gestantes.

CONTÍNUA

doença recorrente após erradicação bem-sucedida do patógeno

1ª linha – antifúngico tópico ou sistêmico profilático

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CONTÍNUA
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doença recorrente após erradicação bem-sucedida do patógeno
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não gestante
1ª linha – 

antifúngico tópico ou sistêmico profilático

Em pacientes com doença recorrente, pode ser necessário o tratamento profilático após um ciclo de tratamento bem-sucedido.

O tratamento profilático de primeira linha, especialmente em crianças, é o sulfeto de selênio.[1]

Se a terapia tópica profilática for ineficaz, as terapias de segunda linha incluem antifúngicos azólicos orais com dosagem de pulso.[51][52][53] A segurança e a eficácia do itraconazol oral não foram estabelecidas em crianças. O cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal. Em julho de 2013, o European Medicines Agency’s Committee on Medicinal Products for Human Use (CHMP) recomendou que o cetoconazol oral não deve ser usado para o tratamento de infecções fúngicas, pois os benefícios do tratamento não superam mais os riscos. Como consequência disso, o cetoconazol oral pode estar indisponível ou ser restrito em alguns países.[47][48] Seu uso é contraindicado em pacientes com doença hepática. Se usado, monitore o fígado e a função adrenal antes e durante o tratamento.[49]

Uma vez que os antifúngicos azólicos sistêmicos são mais bem absorvidos em ambiente ácido, eles devem ser tomados junto com uma bebida gaseificada.

Opções primárias

sulfeto de selênio tópico: (2.5%) crianças e adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas no primeiro e terceiro dia de cada mês durante 6 meses

Opções secundárias

cetoconazol: crianças >2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via oral uma vez ao mês por 6 meses, ou 200 mg uma vez ao dia por 3 dias no início de cada mês por 6 meses

ou

itraconazol: adultos: 400 mg por via oral uma vez ao mês por 6 meses

1ª linha – piritiona zíncica

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doença recorrente após erradicação bem-sucedida do patógeno
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gestante
1ª linha – 

piritiona zíncica

Em pacientes com doença recorrente, pode ser necessário o tratamento profilático após um ciclo de tratamento bem-sucedido. O tratamento profilático de primeira linha em gestantes é a piritiona zíncica.

Opções primárias

piritiona zíncica tópica: (1%) adultos: aplicar em todo o pescoço, tronco, braços e pernas no primeiro e no terceiro dia de cada mês durante 6 meses

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