Etiologia
O divertículo de Meckel é uma anormalidade congênita de causa desconhecida. Ela é decorrente de uma obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico (vitelino). No embrião de 3 semanas, o saco vitelino se comunica com o intestino por meio de um grande ducto vitelino, que recebe seu suprimento de sangue das artérias vitelinas pareadas. Durante a 8ª semana, o ducto é normalmente obliterado quando a placenta substitui o saco vitelino como fonte da nutrição fetal. A artéria vitelina esquerda geralmente involui e a direita forma a artéria mesentérica superior.[13] A falha na obliteração do ducto vitelino pode causar um espectro de anormalidades, sendo a mais comum a formação de divertículo de Meckel. Trata-se de um divertículo verdadeiro, que contém todas as camadas da parede intestinal normal.
Fisiopatologia
Muitos indivíduos com divertículo de Meckel permanecem assintomáticos por toda a vida; estudos sugerem que o risco vitalício de divertículo de Meckel sintomático é de 4.2% a 9.0%.[1][7][8] As complicações sintomáticas muitas vezes surgem de tecido ectópico dentro do divertículo ou de bandas residuais que conectam o ápice do divertículo à parede abdominal. Aproximadamente 40% a 60% dos divertículos de Meckel contêm mucosa heterotópica e, na maioria dos casos, têm origem gástrica (a maioria dos divertículos de Meckel com material heterotópico não gástrico contém tecido pancreático).[1][3][13]
As causas mais comuns de divertículo de Meckel sintomático são obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal e inflamação do divertículo de Meckel, com ou sem perfuração.[1]
O sangramento ocorre em 30% a 40% dos pacientes sintomáticos tanto em grupos de pacientes pediátricos quanto em grupos de adultos.[3][14][15] Até 90% dos divertículos com sangramento contêm mucosa gástrica heterotópica que secreta ácido, resultando em ulceração da mucosa ileal adjacente ao divertículo.[13] A Helicobacter pylori não mostrou infectar a mucosa gástrica heterotópica no divertículo de Meckel e, portanto, não se acredita que ela desempenhe nenhum papel no divertículo de Meckel sintomático.[16][17]
A obstrução intestinal por várias causas ocorre em quase metade das crianças sintomáticas e em mais de um terço dos adultos sintomáticos.[1][3][15] A obstrução pode ser causada por vários mecanismos:[13]
A banda onfalomesentérica, que é a mais frequente, age como um fulcro que pode ser envolvido pelo intestino delgado, causando uma variante do volvo do intestino médio
Encarceramento do intestino dentro de uma banda mesodiverticular
Intussuscepção que é causada quando o divertículo age como um ponto inicial de uma intussuscepção ileocólica ou íleo-ileal
Um divertículo encarcerado em uma hérnia da parede abdominal (conhecida como hérnia de Littre)
Estenoses causadas por inflamação crônica e recorrente.
Geralmente, a diverticulite de Meckel é mais observada em adultos que em crianças, e é responsável por 20% a 35% dos casos sintomáticos em adultos.[18][19][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Divertículo de Meckel inflamadoDo acervo do Dr. Ali Tavakkoli; usado com permissão [Citation ends].
Ela é clinicamente indistinguível da apendicite, com dor periumbilical que irradia para o quadrante inferior direito.[3] Há relatos de divertículo de Meckel com localizações abdominais atípicas em virtude de sua natureza móvel ou "flutuante".[5] Em geral, um divertículo de Meckel é menos propenso à inflamação que o apêndice, pois os divertículos, em sua maioria, têm uma base larga e, portanto, há menor probabilidade de serem obstruídos. A obstrução diverticular pode causar inflamação, necrose e perfuração distais, resultando em abscesso, peritonite ou, raramente, hemoperitônio.[6]
O divertículo de Meckel também pode ser uma área de alto risco para neoplasia maligna ileal.[20] Uma revisão retrospectiva de amostras de histologia de 373 pacientes constatou que 19 (5.1%) dos pacientes tinham evidências de neoplasia maligna; os tumores neuroendócrinos foram o tipo mais prevalente (63%).[21] Dos 15 pacientes com dados sobre metástases, 5 (33%) apresentaram metástase no momento do diagnóstico. Os autores sugeriram que, embora a neoplasia maligna no divertículo de Meckel seja rara, as consequências de um câncer não tratado com alto risco de metástase justificam a ressecção profilática do divertículo de Meckel incidental. São necessários estudos adicionais para validar essa teoria e identificar os mecanismos subjacentes a esse achado.
Classificação
Clínica
Não existe uma classificação formal, mas, geralmente, é classificado como:
Assintomática: achado incidental no exame de imagem ou como observação intraoperatória
Sintomática: pode se apresentar com sinais e sintomas de sangramento, obstrução, inflamação ou perfuração.
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