Etiologia
A causa é desconhecida, mas diversos fatores etiológicos foram sugeridos. Provavelmente, a maioria das lesões é adquirida como resultado de um processo degenerativo associado ao envelhecimento, sendo dois terços dos pacientes >70 anos de idade.[12]
Os seguintes fatores foram associados ao aumento do risco ou da frequência de angiodisplasia:
Insuficiência renal crônica/doença renal em estágio terminal: em pacientes com insuficiência renal crônica, a angiodisplasia é responsável por 19% a 32% dos episódios de hemorragia digestiva baixa, em comparação com 5% a 6% dos episódios na população em geral.[4] O aumento do risco de sangramento pode ser atribuído à disfunção plaquetária urêmica, uso de anticoagulantes ou produção reduzida de eritropoetina.[4] É observada uma maior prevalência de angiodisplasia em pacientes submetidos a diálise, e é uma causa comum de hemorragia digestiva nesse grupo.[13][14][15]
Hemorragia digestiva: pode ser grave e multifocal e é uma causa comum de hospitalização.[16][17] Hemorragia digestiva baixa é definida como sangramento distal até a válvula ileocecal e em todo o cólon.[18] Sangramento do intestino delgado ou hemorragia digestiva no intestino médio é definido como sangramento que ocorre entre o ligamento de Treitz e a válvula ileocecal e representa cerca de 5% a 10% dos episódios de hemorragia digestiva.[8][18]
Estenose aórtica: a síndrome de Heyde caracteriza-se pela hemorragia digestiva decorrente de angiodisplasia cólica na presença de estenose aórtica.[19] Um grande estudo epidemiológico constatou uma associação significativa entre a estenose aórtica e a hemorragia digestiva em decorrência de angiodisplasia intestinal.[20] A prevalência de pacientes com estenose aórtica e hemorragia digestiva foi baixa, o que pode ter impedido que estudos menores encontrassem uma associação significativa.[20] Classicamente, a angiodisplasia está localizada no cólon ascendente, enquanto a associada com síndrome de Heyde está predominantemente localizada no intestino delgado.[19] Uma metanálise relatou a cessação do sangramento após a substituição da valva.[21]
Esclerodermia: anormalidades da mucosa gastrointestinal, inclusive angiodisplasia gástrica e/ou do intestino delgado e telangiectasia gástrica e/ou do intestino delgado, foram relatadas em 52% dos pacientes com esclerose sistêmica em um estudo.[22]
Doença cardiovascular: um fator de risco importante para o diagnóstico de angiodisplasia.[23] Em um pequeno estudo de coorte, foi encontrada uma associação significativa entre hipertensão e angiodisplasia do intestino delgado.[24]
Idade avançada: uma revisão sistemática constatou que a idade avançada era um fator de risco para o diagnóstico de angiodisplasia.[23] Dois estudos retrospectivos constataram que idade acima de 80 anos era um fator de risco independente para angiodisplasia do cólon sintomática.[25][26]
Idade avançada, doença cardiovascular, receber anticoagulantes, múltiplas lesões e pequenas lesões foram reconhecidos como fatores de risco significativos para sangramento ativo.[25]
Fisiopatologia
A angiodisplasia pode ocorrer em todo o trato gastrointestinal, mas localiza-se predominantemente no cólon proximal (77%), seguido pelo jejuno e íleo (15%) e cólon transverso. A angiodisplasia associada com a síndrome de Heyde está predominantemente localizada no intestino delgado.[19] Histologicamente, as lesões compreendem agrupamentos de vasos dilatados, em sua maioria veias, na mucosa e na submucosa do ceco e do cólon ascendente.[27] Os vasos afetados estão alinhados com o endotélio apenas, com pouco ou nenhum músculo liso.[4]
Pouco se sabe sobre o mecanismo exato de desenvolvimento da doença. Uma das teorias defende que ocorre um enfraquecimento da parede vascular associado ao envelhecimento. Existe a hipótese de que, devido ao aumento da contratilidade no nível da camada muscular própria, as veias da submucosa podem ficar obstruídas com a idade. A obstrução crônica de baixo grau dos vasos resulta em hipóxia. Isso pode induzir fatores de crescimento neovascular, gerando novos vasos sanguíneos anormais.[9] Além disso, a congestão capilar e a disfunção do esfíncter pré-capilar podem resultar na formação de pequenos colaterais arteriovenosos.[4][28] Outra teoria baseia-se na predominância de angiodisplasia no cólon direito, sugerindo que episódios repetidos de pressões intraluminais elevadas nessa área levam ao aumento da tensão mural, obstruindo o fluxo sanguíneo venoso da submucosa. A dilatação crônica das veias da submucosa, por fim, leva à dilatação das vênulas e das unidades capilares arteriolares que as alimentam, resultando em shunt arteriovenoso.[29]
A angiogênese, o processo de formação de novos vasos sanguíneos, também foi implicada.[4][30] Na hipóxia ou isquemia, a vascularidade dos tecidos aumenta, e é observada maior expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Na angiodisplasia, um aumento similar na expressão de fatores angiogênicos (VEGF e fator de crescimento de fibroblastos básico) é observado; esses fatores angiogênicos podem estar envolvidos na formação de lesões de angiodisplasia, bem como na modificação do risco de sangramento.[4] Medicamentos antiangiogênicos, como talidomida, são direcionados a essa via.
A síndrome de Heyde, uma síndrome da estenose da valva aórtica e angiodisplasia colônica, tem sido atribuída, predominantemente, à doença de von Willebrand adquirida, mas a ausência de doença de von Willebrand não descarta o diagnóstico de síndrome de Heyde. Na síndrome de Heyde, ocorre síndrome de von Willebrand adquirida do tipo 2A. Oitenta por cento dos pacientes com estenose aórtica têm síndrome de von Willebrand adquirida. O fator de von Willebrand é produzido em células endoteliais e passa pela proteólise no plasma. Multímeros de peso molecular alto são hemostaticamente ativos. Na estenose aórtica, alto estresse de cisalhamento ao redor da valva estenótica causa excesso de proteólise do fator de von Willebrand e multímeros de peso molecular altos, resultando em diátese hemorrágica.[21] A síndrome de von Willebrand adquirida promove angiogênese, resultando em angiodisplasia.[19]
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