Investigações

Primeiras investigações a serem solicitadas

Hemograma completo

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Sempre necessário.

Pode revelar anemia ou deficiência de ferro.

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hemoglobina (Hb) baixa, microcitose, hipocromia

tipagem sanguínea e prova cruzada

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Recomendada se puder ser necessária transfusão.

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tipagem sanguínea

ureia e eletrólitos

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Pode demonstrar comprometimento ou insuficiência renal.

Pode revelar ureia elevada secundária à hemorragia digestiva alta e/ou desidratação.

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relação ureia/creatinina elevada; ureia elevada

estado de coagulação

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A avaliação do estado de coagulação deve ser realizada medindo a INR, o TP e o TTP em todos os pacientes. Para pacientes que tomam anticoagulantes e apresentam instabilidade hemodinâmica, a suplementação de vitamina K, concentrado de complexo protrombínico, plasma fresco congelado ou agentes de reversão de anticoagulante oral direto podem ser apropriados.

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prolongamento do TP ou TTP ou INR pode estar presente, sugerindo uma diminuição da capacidade de coagulação

Endoscopia digestiva alta (EDA)

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Método mais comum para descartar uma hemorragia digestiva alta.

Não diagnóstica em 10% dos casos.[47]

Se o sangramento for muito intenso ou nenhuma lesão for identificada, recomenda-se realizar uma angiografia.

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anormalidades e achados do epitélio gástrico e do duodeno proximal que podem ser a origem do sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias ou vasos

enteroscopia convencional

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Como alternativa à endoscopia digestiva alta (EDA), a enteroscopia convencional pode ser realizada usando um colonoscópio pediátrico para inserir a sonda mais profundamente no intestino delgado/jejuno proximal, em comparação com a EDA padrão.

Se a lesão sangrante for localizada no intestino delgado proximal (e não for uma massa), a enteroscopia convencional pode ser usada para identificar a lesão e cauterizá-la.[8] ​ A enteroscopia convencional envolve a passagem de um endoscópio fino e longo (geralmente, com 2.6 m de comprimento e 11.2 mm de diâmetro) pelo estômago e pelo duodeno, em direção ao jejuno.

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patologia do intestino delgado que pode ser a origem do sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias

colonoscopia

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Método mais comum para estabelecer o diagnóstico de angiodisplasias colônicas.

Não diagnóstica em 10% dos casos.[47]

Em 40% dos casos, a colonoscopia de emergência pode não estabelecer o diagnóstico.[48][49]​​​ Nos pacientes hospitalizados com hemorragia digestiva baixa aguda, o American College of Gastroenterology e a European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomendam uma colonoscopia não urgente com o paciente hospitalizado, pois o ressangramento pode não ser detectado se for realizada uma colonoscopia na urgência.[35][38]

Se o sangramento for muito intenso ou nenhuma lesão for identificada, recomenda-se realizar uma angiografia.

Resultado

anormalidades do cólon e do íleo terminal que podem ser a origem de sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias ou vasos

Investigações a serem consideradas

enteroscopia por cápsula sem fio

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A endoscopia por cápsula deve ser o próximo teste na avaliação de pacientes com hemorragia digestiva quando os achados nos exames padrão (EDA, colonoscopia e/ou angiografia mesentérica) forem negativos.[8][39][40]​​[50]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@57f96043[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@42d87a7f

A endoscopia por cápsula possibilita uma avaliação sem fio do trato gastrointestinal.[9]​ Normalmente, é realizada em casos eletivos. Um estudo de coorte retrospectivo relatou desfecho favorável em 66.3% dos pacientes após terapia guiada por endoscopia por cápsula.[51]

Pode detectar lesões selecionadas do ceco.

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epitélio anormal do intestino delgado: úlceras, angiodisplasias, erosões, massa do intestino delgado, estenose

Angiotomografia

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A angiotomografia deve ser realizada como o primeiro exame diagnóstico no setor de emergências em pacientes com instabilidade hemodinâmica, e pode ser considerada como o exame diagnóstico inicial nesses pacientes quando há suspeita de sangramento ativo.[18]​ Não é recomendável o uso da angiotomografia como exame de primeira linha em pacientes hemodinamicamente estáveis, nos quais o sangramento cedeu e o benefício é pequeno.[18]​ Relatou-se que a angiotomografia melhora a detecção de sangramento gastrointestinal, em comparação com a colonoscopia e a angiografia padrão.[42][43][44]​​ Em pacientes com hemorragia digestiva baixa evidente, a TC pode determinar o local, avaliar a intensidade do sangramento e identificar a causa do sangramento.[18]

A angiotomografia é rápida e não invasiva, mas não possui capacidade terapêutica. Exposição à radiação e alergia de contraste são preocupações potenciais. Nesse caso, a endoscopia por cápsula pode ser mais adequada.

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hemorragia digestiva ativa de um vaso angiodisplásico quando o contraste intravenoso é observado no lúmen intestinal

angiografia mesentérica seletiva

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Indicada na hemorragia maciça, quando a endoscopia não é diagnóstica, ou para controlar o sangramento se houver falha da endoscopia terapêutica.[52][53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artéria ileocólica na angiografia mesentérica. Presença de tufos e emaranhados vasculares de massa local formada por vasos irregularesImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@72677f6e[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artéria ileocólica na angiografia mesentéricaImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1e21c87a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mesentérica. Enchimento precoce e intenso da veia resultante da comunicação arteriovenosa diretaImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5ed8daa7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mesentérica. Opacificação persistente além da fase venosa normalImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@15912e65[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mesentérica. Opacificação persistente além da fase venosa normalImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5e2b808b

A acurácia na detecção de hemorragia digestiva baixa varia entre 40% e 92%.[54][55][56][57]

Tem potencial para controlar o sangramento (por meio de técnicas de embolização ou vasopressina) e localizar o sangramento a fim de facilitar a ressecção do intestino.

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hemorragia digestiva ativa, com contraste no lúmen intestinal; tufos ou emaranhados vasculares de uma massa local formada por vasos irregulares; enchimento precoce e intenso da veia, em virtude da comunicação arteriovenosa direta, e opacificação persistente além da fase venosa normal

cintilografia com o radionuclídeo tecnécio Tc-99m

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Resultado positivo quando é identificado o foco da atividade e ocorre aumento da intensidade com o tempo.

Indicada para detectar e localizar sangramento leve a moderado.

Pode detectar taxas de sangramento de 0.05 a 0.1 mL/minuto.[58]

Eritrócitos marcados têm meia-vida intravascular longa, o que permite a obtenção contínua de imagem do trato gastrointestinal por várias horas e, assim, são preferíveis para o exame de imagem para hemorragia digestiva baixa, em vez do coloide de enxofre Tc 99m.[18]​ Os eritrócitos marcados com Tc-99m permanecem na corrente sanguínea por 24 horas; se o resultado da cintilografia inicial for negativo, ela pode ser realizada novamente nos pacientes 24 horas depois, sem reinjeção.[59][60]

A sensibilidade é de 93% e a especificidade é de 95%.[61]

Embora sensível na detecção do sangramento, não é adequada para determinar o local.[18]

Pode ser usado apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis, pois a marcação leva bastante tempo.[18]

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positiva

enterografia por tomografia computadorizada (TC)

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Em pacientes com suspeita de sangramento no intestino delgado e endoscopia por cápsula negativa, enterografia por tomografia computadorizada (TC) multifásica deve ser realizada para localizar a fonte do sangramento, especialmente naqueles com >40 anos de idade.[8][18]​​​ Em pacientes com estabilidade hemodinâmica com suspeita de sangramento do intestino delgado, a enterografia por tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada em vez da angiotomografia se a colonoscopia, EDA e endoscopia por cápsula forem negativas.[18]​ A enterografia por tomografia computadorizada (TC) pode ser considerada quando a endoscopia por cápsula não identificar a fonte do sangramento e houver suspeita de sangramento contínuo.[8][18]​​​ A enterografia por tomografia computadorizada (TC) também é a técnica preferida para pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de sangramento do intestino delgado que apresentam risco para retenção de cápsula de vídeo.[18]

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extravasamento do contraste luminal na fase arterial ou fase venosa portal

enteroscopia assistida por dispositivo

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A enteroscopia assistida por dispositivo (EAD), como a enteroscopia com balão simples ou duplo, pode ser realizada. A EAD envolve um endoscópio fino e longo (200 cm) com um balão na ponta, e, em caso de enteroscopia com balão duplo, um sobretubo com um segundo balão. Por meio da insuflação e desinsuflamento dos balões, alternados com manobras de empurrar e puxar, a EAD possibilita uma progressão profunda no intestino delgado por via oral ou anal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2233ac29[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3ffbed0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado após o tratamento com coagulação com plasma de argônio​Do acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4ebc5463

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anormalidades e achados do intestino delgado que podem ser a origem de sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias

Novos exames

angiografia por ressonância magnética

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A angiografia por ressonância magnética (ARM) pode ser considerada se a investigação convencional não mostrar as fontes de sangramento. São necessárias investigações adicionais. Pode ser considerada em pacientes para os quais a angiotomografia não é adequada devido à persistência do contraste oral no intestino ou em pacientes mais jovens, para evitar a exposição à radiação.[8][34]

A ARM não possui capacidade terapêutica e pode requerer o uso de um agente de contraste intravenoso.[4]

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hemorragia digestiva ativa demonstrada pela presença de contraste no lúmen intestinal

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