Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo
Exame
Sempre necessário.
Pode revelar anemia ou deficiência de ferro.
Resultado
hemoglobina (Hb) baixa, microcitose, hipocromia
tipagem sanguínea e prova cruzada
Exame
Recomendada se puder ser necessária transfusão.
Resultado
tipagem sanguínea
ureia e eletrólitos
Exame
Pode demonstrar comprometimento ou insuficiência renal.
Pode revelar ureia elevada secundária à hemorragia digestiva alta e/ou desidratação.
Resultado
relação ureia/creatinina elevada; ureia elevada
estado de coagulação
Exame
A avaliação do estado de coagulação deve ser realizada medindo a INR, o TP e o TTP em todos os pacientes. Para pacientes que tomam anticoagulantes e apresentam instabilidade hemodinâmica, a suplementação de vitamina K, concentrado de complexo protrombínico, plasma fresco congelado ou agentes de reversão de anticoagulante oral direto podem ser apropriados.
Resultado
prolongamento do TP ou TTP ou INR pode estar presente, sugerindo uma diminuição da capacidade de coagulação
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Exame
Método mais comum para descartar uma hemorragia digestiva alta.
Não diagnóstica em 10% dos casos.[47]
Se o sangramento for muito intenso ou nenhuma lesão for identificada, recomenda-se realizar uma angiografia.
Resultado
anormalidades e achados do epitélio gástrico e do duodeno proximal que podem ser a origem do sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias ou vasos
enteroscopia convencional
Exame
Como alternativa à endoscopia digestiva alta (EDA), a enteroscopia convencional pode ser realizada usando um colonoscópio pediátrico para inserir a sonda mais profundamente no intestino delgado/jejuno proximal, em comparação com a EDA padrão.
Se a lesão sangrante for localizada no intestino delgado proximal (e não for uma massa), a enteroscopia convencional pode ser usada para identificar a lesão e cauterizá-la.[8] A enteroscopia convencional envolve a passagem de um endoscópio fino e longo (geralmente, com 2.6 m de comprimento e 11.2 mm de diâmetro) pelo estômago e pelo duodeno, em direção ao jejuno.
Resultado
patologia do intestino delgado que pode ser a origem do sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias
colonoscopia
Exame
Método mais comum para estabelecer o diagnóstico de angiodisplasias colônicas.
Não diagnóstica em 10% dos casos.[47]
Em 40% dos casos, a colonoscopia de emergência pode não estabelecer o diagnóstico.[48][49] Nos pacientes hospitalizados com hemorragia digestiva baixa aguda, o American College of Gastroenterology e a European Society of Gastrointestinal Endoscopy recomendam uma colonoscopia não urgente com o paciente hospitalizado, pois o ressangramento pode não ser detectado se for realizada uma colonoscopia na urgência.[35][38]
Se o sangramento for muito intenso ou nenhuma lesão for identificada, recomenda-se realizar uma angiografia.
Resultado
anormalidades do cólon e do íleo terminal que podem ser a origem de sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias ou vasos
Investigações a serem consideradas
enteroscopia por cápsula sem fio
Exame
A endoscopia por cápsula deve ser o próximo teste na avaliação de pacientes com hemorragia digestiva quando os achados nos exames padrão (EDA, colonoscopia e/ou angiografia mesentérica) forem negativos.[8][39][40][50]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgadoDo acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiodisplasia do intestino delgado observada durante a endoscopia por cápsula do intestino delgadoDo acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].
A endoscopia por cápsula possibilita uma avaliação sem fio do trato gastrointestinal.[9] Normalmente, é realizada em casos eletivos. Um estudo de coorte retrospectivo relatou desfecho favorável em 66.3% dos pacientes após terapia guiada por endoscopia por cápsula.[51]
Pode detectar lesões selecionadas do ceco.
Resultado
epitélio anormal do intestino delgado: úlceras, angiodisplasias, erosões, massa do intestino delgado, estenose
Angiotomografia
Exame
A angiotomografia deve ser realizada como o primeiro exame diagnóstico no setor de emergências em pacientes com instabilidade hemodinâmica, e pode ser considerada como o exame diagnóstico inicial nesses pacientes quando há suspeita de sangramento ativo.[18] Não é recomendável o uso da angiotomografia como exame de primeira linha em pacientes hemodinamicamente estáveis, nos quais o sangramento cedeu e o benefício é pequeno.[18] Relatou-se que a angiotomografia melhora a detecção de sangramento gastrointestinal, em comparação com a colonoscopia e a angiografia padrão.[42][43][44] Em pacientes com hemorragia digestiva baixa evidente, a TC pode determinar o local, avaliar a intensidade do sangramento e identificar a causa do sangramento.[18]
A angiotomografia é rápida e não invasiva, mas não possui capacidade terapêutica. Exposição à radiação e alergia de contraste são preocupações potenciais. Nesse caso, a endoscopia por cápsula pode ser mais adequada.
Resultado
hemorragia digestiva ativa de um vaso angiodisplásico quando o contraste intravenoso é observado no lúmen intestinal
angiografia mesentérica seletiva
Exame
Indicada na hemorragia maciça, quando a endoscopia não é diagnóstica, ou para controlar o sangramento se houver falha da endoscopia terapêutica.[52][53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artéria ileocólica na angiografia mesentérica. Presença de tufos e emaranhados vasculares de massa local formada por vasos irregularesImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artéria ileocólica na angiografia mesentéricaImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mesentérica. Enchimento precoce e intenso da veia resultante da comunicação arteriovenosa diretaImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mesentérica. Opacificação persistente além da fase venosa normalImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia mesentérica. Opacificação persistente além da fase venosa normalImagem doada por Dr. DeNunzio, Derby, Reino Unido [Citation ends].
A acurácia na detecção de hemorragia digestiva baixa varia entre 40% e 92%.[54][55][56][57]
Tem potencial para controlar o sangramento (por meio de técnicas de embolização ou vasopressina) e localizar o sangramento a fim de facilitar a ressecção do intestino.
Resultado
hemorragia digestiva ativa, com contraste no lúmen intestinal; tufos ou emaranhados vasculares de uma massa local formada por vasos irregulares; enchimento precoce e intenso da veia, em virtude da comunicação arteriovenosa direta, e opacificação persistente além da fase venosa normal
cintilografia com o radionuclídeo tecnécio Tc-99m
Exame
Resultado positivo quando é identificado o foco da atividade e ocorre aumento da intensidade com o tempo.
Indicada para detectar e localizar sangramento leve a moderado.
Pode detectar taxas de sangramento de 0.05 a 0.1 mL/minuto.[58]
Eritrócitos marcados têm meia-vida intravascular longa, o que permite a obtenção contínua de imagem do trato gastrointestinal por várias horas e, assim, são preferíveis para o exame de imagem para hemorragia digestiva baixa, em vez do coloide de enxofre Tc 99m.[18] Os eritrócitos marcados com Tc-99m permanecem na corrente sanguínea por 24 horas; se o resultado da cintilografia inicial for negativo, ela pode ser realizada novamente nos pacientes 24 horas depois, sem reinjeção.[59][60]
A sensibilidade é de 93% e a especificidade é de 95%.[61]
Embora sensível na detecção do sangramento, não é adequada para determinar o local.[18]
Pode ser usado apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis, pois a marcação leva bastante tempo.[18]
Resultado
positiva
enterografia por tomografia computadorizada (TC)
Exame
Em pacientes com suspeita de sangramento no intestino delgado e endoscopia por cápsula negativa, enterografia por tomografia computadorizada (TC) multifásica deve ser realizada para localizar a fonte do sangramento, especialmente naqueles com >40 anos de idade.[8][18] Em pacientes com estabilidade hemodinâmica com suspeita de sangramento do intestino delgado, a enterografia por tomografia computadorizada (TC) deve ser realizada em vez da angiotomografia se a colonoscopia, EDA e endoscopia por cápsula forem negativas.[18] A enterografia por tomografia computadorizada (TC) pode ser considerada quando a endoscopia por cápsula não identificar a fonte do sangramento e houver suspeita de sangramento contínuo.[8][18] A enterografia por tomografia computadorizada (TC) também é a técnica preferida para pacientes hemodinamicamente estáveis com suspeita de sangramento do intestino delgado que apresentam risco para retenção de cápsula de vídeo.[18]
Resultado
extravasamento do contraste luminal na fase arterial ou fase venosa portal
enteroscopia assistida por dispositivo
Exame
A enteroscopia assistida por dispositivo (EAD), como a enteroscopia com balão simples ou duplo, pode ser realizada. A EAD envolve um endoscópio fino e longo (200 cm) com um balão na ponta, e, em caso de enteroscopia com balão duplo, um sobretubo com um segundo balão. Por meio da insuflação e desinsuflamento dos balões, alternados com manobras de empurrar e puxar, a EAD possibilita uma progressão profunda no intestino delgado por via oral ou anal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgadoDo acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgadoDo acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica (enteroscopia assistida por dispositivo) da angiodisplasia do intestino delgado após o tratamento com coagulação com plasma de argônioDo acervo pessoal do Dr Elli, Milão, Itália; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
anormalidades e achados do intestino delgado que podem ser a origem de sangramento, incluindo úlceras, pólipos, massas, angiodisplasias
Novos exames
angiografia por ressonância magnética
Exame
A angiografia por ressonância magnética (ARM) pode ser considerada se a investigação convencional não mostrar as fontes de sangramento. São necessárias investigações adicionais. Pode ser considerada em pacientes para os quais a angiotomografia não é adequada devido à persistência do contraste oral no intestino ou em pacientes mais jovens, para evitar a exposição à radiação.[8][34]
A ARM não possui capacidade terapêutica e pode requerer o uso de um agente de contraste intravenoso.[4]
Resultado
hemorragia digestiva ativa demonstrada pela presença de contraste no lúmen intestinal
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