Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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astigmatismo limítrofe em pacientes com idade ≥1 ano

1ª linha – monitoramento ou óculos de grau/lentes de contato

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astigmatismo limítrofe em pacientes com idade ≥1 ano
1ª linha – 

monitoramento ou óculos de grau/lentes de contato

A idade do paciente determina a definição de astigmatismo limítrofe. O tratamento é indicado quando há fadiga ocular (astenopia) e geralmente envolve correção com óculos ou lentes de contato. Todos os outros pacientes com astigmatismo limítrofe podem ser monitorados em intervalos de 3 a 6 meses.

Siga o programa de rastreamento recomendado e trate os pacientes de acordo com critérios locais ou nacionais por idade.[30][31][34][51]

astigmatismo regular

1ª linha – acompanhamento regular ± correção com óculos

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astigmatismo regular
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bebês com idade <1 ano
1ª linha – 

acompanhamento regular ± correção com óculos

A correção com óculos geralmente não é necessária nesta faixa etária porque o desfoque visual não parece aumentar o risco de desenvolver ambliopia. Quando nenhum astigmatismo (ou uma pequena quantidade de) for encontrado, um exame de acompanhamento deve ser agendado no próximo intervalo de idade. Altos graus de astigmatismo (≥1 dioptria) necessitam de exames de acompanhamento em intervalos de 3 a 6 meses.[52][53] É aceitável aplicar correção com óculos nesta faixa etária quando o astigmatismo isometrópico é medido em ≥3 dioptrias e o astigmatismo anisometrópico é medido em ≥2.5 dioptrias entre os olhos (na ausência de estrabismo).[31]

1ª linha – considere a hipocorreção com óculos

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astigmatismo regular
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crianças de 1-3 anos de idade
1ª linha – 

considere a hipocorreção com óculos

Quando o astigmatismo é limítrofe (isto é, aproximadamente 1-2 dioptrias), a prescrição não é obrigatória e está indicada a repetição da retinoscopia em intervalos de 3 a 6 meses. Quando medições repetidas demonstram uma quantidade estável ou crescente de astigmatismo (≥2.5 dioptrias para isometropia ou uma diferença ≥2 dioptrias entre os olhos para anisometropia sem estrabismo), recomenda-se o uso de óculos hipocorretivos.[31] A hipocorreção do astigmatismo deve ser acompanhada por ajuste no poder esférico. Deixar a criança com um leve grau de borramento permite a correção posterior de erro refrativo (emetropização). O astigmatismo <1 dioptria geralmente não requer tratamento e pode ser monitorado em intervalos de 6 meses.[54]

1ª linha – considere a correção completa com óculos

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astigmatismo regular
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crianças de 3 a 5 anos
1ª linha – 

considere a correção completa com óculos

Astigmatismo ≥2 dioptrias para isometropia ou ≥1.5 dioptrias de diferença entre os olhos para anisometropia sem estrabismo requer correção completa com óculos. Observe que os limites para corrigir a anisometropia devem ser reduzidos se a criança tiver estrabismo ou ambliopia.[31][55] Se uma criança apresentar boa acuidade visual e função binocular, ela pode usar correção do astigmatismo conforme necessário e retornar para acompanhamento anualmente. No entanto, em crianças <5 anos de idade, a refração deve ser monitorada a cada 3-6 meses. O astigmatismo <1 dioptria geralmente não requer tratamento e pode ser monitorado em intervalos de 6 meses.

1ª linha – considerar correção total com óculos de grau ou lentes de contato

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astigmatismo regular
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crianças ≥5 anos de idade
1ª linha – 

considerar correção total com óculos de grau ou lentes de contato

Em crianças mais velhas e adultos jovens com uma quantidade significativa de astigmatismo (≥0.75 dioptrias), a correção refrativa é determinada pela gravidade do erro refrativo, pela acuidade visual e pelos sintomas visuais.[31] A correção completa com óculos geralmente é necessária para reduzir a correção astigmática (com ajuste da potência da esfera), embora os pacientes possam não ser totalmente aderentes. A correção completa é obrigatória se houver ambliopia. As crianças mais velhas podem beneficiar-se de lentes de contato gelatinosas ou rígidas gás permeáveis como alternativa aos óculos. No entanto, as prescrições de lentes rígidas diminuíram devido ao aumento do uso de lentes tóricas gelatinosas, mesmo para níveis mais elevados de astigmatismo.

1ª linha – considerar correção total com óculos de grau ou lentes de contato

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astigmatismo regular
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Idade ≥18 anos
1ª linha – 

considerar correção total com óculos de grau ou lentes de contato

É necessária correção total do astigmatismo com óculos, embora seja possível reduzir a correção do astigmatismo (com ajuste apropriado do poder esférico) em pacientes que não aderem à terapia. Alternativas aos óculos incluem prescrição de lentes de contato gelatinosas ou rígidas gás permeáveis ou, se não for contraindicada, cirurgia refrativa. Pacientes com graus baixos de astigmatismo (0.50 a 0.75 dioptria nesta faixa etária) e altos graus de miopia ou hiperopia às vezes beneficiam-se da correção do erro esférico isoladamente.

2ª linha – cirurgia refrativa

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astigmatismo regular
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Idade ≥18 anos
2ª linha – 

cirurgia refrativa

A cirurgia refrativa a laser está ganhando popularidade rapidamente.[42] Os dois procedimentos mais comuns são a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK). Existem outras opções, como ceratotomia astigmática e extração lenticular com pequena incisão (SMILE), esta última evitando a necessidade de retalho corneano. O implante de lentes intraoculares fácicas também é eficaz na correção da miopia e do astigmatismo miópico.[56]

Na PRK, a superfície anterior da córnea é remodelada usando a energia do laser, ao passo que na LASIK, o laser é usado para remover tecido do estroma da córnea após o levantamento do retalho corneano lenticular. O LASIK parece produzir acuidade visual comparável, seja usando um microcerátomo mecânico ou um laser de fentosegundo, em pacientes com >0.5 dioptrias de astigmatismo miópico.[57] Uma revisão fazendo uma comparação entre análise de frentes de ondas e cirurgia refrativa convencional, e cirurgia otimizada por análise de frentes de ondas e cirurgia guiada por análise de frentes de ondas também não encontrou diferenças na acuidade visual não corrigida, erros refrativos residuais ou aberrações residuais de ordem superior entre os grupos aos 6-12 meses.[58]

A lista completa de indicações é extensa e deve ser verificada em relação às diretrizes locais e à bula do produto. Os procedimentos são geralmente contraindicados em casos de refração instável, anormalidades corneanas, córneas finas, doença oftalmológica não controlada (por exemplo, glaucoma, blefarite, olho seco, atopia, doença autoimune) e expectativas não realistas ou transtorno mental não tratado.[42]

O bom manejo requer um termo de consentimento livre e esclarecido (por exemplo, os efeitos adversos incluem olho seco, eventual presbiopia, ectasia e ceratite lamelar difusa) e tanto o fornecimento quanto a manutenção de um registro claro do procedimento (por exemplo, diagnóstico, medição de ceratometria pré-operatória e refração pré-operatória e pós-operatória).[42][57] Esses registros podem ser úteis para futuros cuidados oftalmológicos (por exemplo, cirurgia de catarata).

astigmatismo irregular

1ª linha – óculos de grau ou lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP)

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
1ª linha – 

óculos de grau ou lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP)

Casos muito leves (ceratometria <45 dioptrias) podem ser resolvidos com óculos de grau. No entanto, muitos pacientes não atingem acuidade visual satisfatória e precisam de lentes de contato RGP. Alternativas para lentes RGP são lentes em piggy back, híbridas ou esclerais. Em casos graves e refratários, ceratoplastia é indicada. Para a maioria dos pacientes ceratocônicos, a leitura do ceratômetro e a topografia corneana são usadas apenas como um ponto de partida aproximado para determinar a curva de base da lente. O ajuste final é feito por meio da avaliação do padrão fluoresceínico com uma lente de contato de diagnóstico na córnea.

2ª linha – lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
2ª linha – 

lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais

Lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais são alternativas aceitáveis a lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP).[1]

Se os pacientes ceratocônicos se tornarem intolerantes a lentes RGP, é possível usar lentes rígidas encaixadas sobre lentes hidrogel ("piggy back") para melhorar o conforto e propiciar um tempo de uso adequado com boa acuidade visual. As desvantagens desta técnica incluem manuseio e manutenção de dois tipos de lentes, dificuldade no fornecimento de oxigenação suficiente à córnea e difícil centralização da lente rígida sobre a lente hidrogel.

Lentes híbridas superam os problemas de manuseio das lentes em piggy back, combinando a tecnologia óptica de uma lente rígida com o conforto de uma lente hidrogel em um só lente. Isso é feito ao criar-se uma borda macia em uma peça central rígida. As lentes híbridas apresentam vários problemas potenciais, mas são úteis para alguns pacientes com ceratocone e outras distorções corneanas.

Lentes esclerais são lentes rígidas muito grandes, cuja porção háptica repousa na esclera. Elas fornecem visão excelente por meio da neutralização da córnea distorcida e são surpreendentemente confortáveis e fáceis de usar. Suas maiores desvantagens são o tempo e a habilidade necessária para encaixá-las e seu custo.

3ª linha – implantes de segmentos de anel intraestromal intracorneano (INTACS)

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
3ª linha – 

implantes de segmentos de anel intraestromal intracorneano (INTACS)

Implantes de INTACS são anéis microfinos implantados no estroma da córnea. É feito um procedimento cirúrgico no qual os implantes inseridos alteram a forma da curvatura corneana de dentro para fora, modificando seu poder refrativo. O implante de INTACS pode melhorar a acuidade visual e a refração na maioria dos pacientes com ceratocone. Foi relatada ceratite infecciosa, uma possível complicação que ameaça a visão.[59]

3ª linha – reticulação da córnea

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
3ª linha – 

reticulação da córnea

“Crosslinking” de colágeno pela riboflavina fotossensibilizadora e luz ultravioleta A ("crosslinking" com retirada de epitélio) parece ser eficaz na estabilização da córnea e pode retardar a evolução do ceratocone.[60][61]

O "crosslinking" transepitelial, na qual o epitélio é mantido, pode reduzir potencialmente o desconforto do paciente e o tempo de cicatrização. Há, no entanto, falta de evidências para confirmar esses supostos benefícios.[61]

3ª linha – cirurgia com excimer laser guiada por topografia

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
3ª linha – 

cirurgia com excimer laser guiada por topografia

Ceratocone leve a moderado pode ser tratado por ceratectomia fotorrefrativa (PRK), no qual lasers de excimer são usados para ablação personalizada das camadas superficiais da córnea, modificando sua topografia. A PRK melhorou os índices de videoceratografia e acuidade visual nesses pacientes ao longo de um período de acompanhamento de 2 anos.[62]

3ª linha – implante de lentes intraoculares tóricas

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
3ª linha – 

implante de lentes intraoculares tóricas

Quando a cirurgia de catarata é considerada em pacientes com ceratocone estável por um período de, pelo menos, um ano, é possível implantar lentes intraoculares tóricas se a leitura máxima da ceratometria for inferior a 55 dioptrias.[65]

3ª linha – ceratectomia refrativa fotoastigmática (PARK)

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
3ª linha – 

ceratectomia refrativa fotoastigmática (PARK)

Na PARK, o excimer laser é usado para abrir uma fenda na córnea. A largura dessa fenda é determinada pelo grau de astigmatismo. Demonstrou-se que ela é segura e efetiva no ceratocone leve e em pacientes cuidadosamente selecionados com estabilidade refrativa e da córnea.[63][64]

4ª linha – ceratoplastia penetrante ou lamelar profunda

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astigmatismo irregular
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relacionado a ceratocone
4ª linha – 

ceratoplastia penetrante ou lamelar profunda

Ceratoplastia (enxerto da córnea) pode ser penetrante (enxerto completo da córnea) ou lamelar profunda (enxerto da córnea de espessura parcial). Esta modalidade deve ser considerada em casos graves e refratários. Enxerto da córnea de espessura parcial é indicado apenas quando a córnea do hospedeiro estiver parcialmente intacta (parte epitelial ou endotelial). Embora a técnica cirúrgica para enxertos lamelares profundos seja mais difícil que a ceratoplastia penetrante, o processo de cura é mais rápido e, portanto, ela é preferida quando for indicada.[36]

1ª linha – correção por óculos de grau

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astigmatismo irregular
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pós-ceratoplastia
1ª linha – 

correção por óculos de grau

O processo de cura após a ceratoplastia penetrante é longo e pode demorar mais de 1 ano. Durante esse tempo, o erro refrativo do paciente pode flutuar significativamente, então é aconselhável adiar a correção óptica até que se alcance uma estabilidade relativa.

Geralmente, casos leves podem ser resolvidos com óculos de grau; altos graus de astigmatismo geralmente exigem outras modalidades de tratamento.

2ª linha – remoção seletiva das suturas

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astigmatismo irregular
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pós-ceratoplastia
2ª linha – 

remoção seletiva das suturas

Uma maneira de enfrentar altas quantidades de astigmatismo é remover seletivamente algumas das suturas. A ceratometria e a topografia corneana são usadas para monitorar e determinar o eixo do cilindro, e as suturas que estão no meridiano com curvatura mais acentuada são removidas primeiro para reduzir a curvatura corneana e para minimizar sua distorção. No entanto, a resposta da superfície da córnea à remoção da sutura pode ser imprevisível e complexa.[37][38]

3ª linha – lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP)

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astigmatismo irregular
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pós-ceratoplastia
3ª linha – 

lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP)

A maioria dos pacientes tem córneas distorcidas após a ceratoplastia, necessitando correção refrativa com lentes de contato RGP. Recomenda-se esperar até 3 meses após a cirurgia antes de usar as lentes de contato. Como a borda do transplante tende a ser ligeiramente elevada em relação à córnea adjacente, ela pode criar problemas ao usar lentes de contato RGP; portanto, esperar até após a remoção das suturas é preferível.

4ª linha – lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais

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astigmatismo irregular
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pós-ceratoplastia
4ª linha – 

lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais

Esses tipos de lentes podem ser usados, mas elas tendem a incentivar o crescimento dos vasos sanguíneos da córnea. Portanto, dá-se preferência a lentes rígidas gás permeáveis.

1ª linha – lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP)

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astigmatismo irregular
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pós-trauma ou cicatrização da córnea
1ª linha – 

lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP)

A maioria dos pacientes com trauma da córnea ou cicatrização tem córneas distorcidas, necessitando de correção refrativa com lentes de contato RGP. Essas lentes são necessárias para neutralizar a curvatura da córnea e proporcionar bons resultados ópticos.

2ª linha – correção total por óculos de grau ou lentes de contato gelatinosas

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astigmatismo irregular
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pós-trauma ou cicatrização da córnea
2ª linha – 

correção total por óculos de grau ou lentes de contato gelatinosas

É improvável que a correção de astigmatismo com óculos ou lentes de contato gelatinosas neste grupo obtenha acuidade visual satisfatória, mas em casos leves é aceitável fazer uma tentativa. As dimensões e os poderes das lentes de contato são determinados da mesma forma que para pacientes ceratocônicos, usando a leitura ceratométrica e a topografia corneana apenas como um ponto de partida aproximado, fazendo os ajustes finais com a avaliação do padrão fluoresceínico usando uma lente de contato de diagnóstico na córnea.

3ª linha – lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais

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astigmatismo irregular
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pós-trauma ou cicatrização da córnea
3ª linha – 

lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais

Como o trauma corneano pode produzir uma grande variedade de padrões de distorção corneana, o manejo do caso é individualizado. Lentes de contato em piggy back, híbridas ou esclerais são alternativas aceitáveis a lentes de contato rígidas gás permeáveis. Essas lentes reduzem o desconforto enquanto mantêm o benefício da ótica rígida.

Lentes em piggy back consistem em lentes rígidas encaixadas sobre lentes hidrogel para melhorar o conforto e fornecer tempo de uso adequado com boa acuidade visual. As desvantagens desta abordagem incluem o manuseio e manutenção de dois tipos de lentes, proporcionando oxigenação suficiente à córnea, e difícil centralização da lente rígida sobre a lente de hidrogel.

As lentes híbridas combinam a ótica de uma lente rígida com o conforto de uma lente de hidrogel em 1 única peça. Isso é feito ao criar-se uma borda macia em uma peça central rígida. As lentes híbridas apresentam vários problemas potenciais, mas são úteis para alguns pacientes com ceratocone e outras distorções corneanas.

Lentes esclerais são lentes rígidas muito grandes, cuja porção háptica repousa na esclera. Elas fornecem visão excelente por meio da neutralização da córnea distorcida e são surpreendentemente confortáveis e fáceis de usar. Suas maiores desvantagens são o tempo e a habilidade necessária para encaixá-las e seu custo.

4ª linha – ceratoplastia penetrante ou lamelar profunda

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astigmatismo irregular
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pós-trauma ou cicatrização da córnea
4ª linha – 

ceratoplastia penetrante ou lamelar profunda

Ceratoplastia (enxerto da córnea) pode ser penetrante (enxerto completo da córnea) ou lamelar profunda (enxerto da córnea de espessura parcial). Esta modalidade deve ser considerada em casos graves e refratários. Enxerto da córnea de espessura parcial é indicado apenas quando a córnea do hospedeiro estiver parcialmente intacta (parte epitelial ou endotelial). Embora a técnica cirúrgica para enxertos lamelares profundos seja mais difícil que a ceratoplastia penetrante, o processo de cura é mais rápido e, portanto, ela é preferida quando for indicada.[36]

1ª linha – correção por óculos de grau

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astigmatismo irregular
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relacionado a pterígio
1ª linha – 

correção por óculos de grau

Pterígio é um crescimento benigno da conjuntiva, comumente encontrado no lado nasal da esclera, embora o lado temporal também possa estar envolvido. O pterígio pode induzir uma alteração refrativa que geralmente causa deficiência visual por meio de um mecanismo que não está completamente claro. Foi demonstrado que ele tem um efeito considerável nos índices topográficos da córnea, apresentando-se como achatamento no meridiano horizontal, o que está associado ao astigmatismo. O tamanho do pterígio parece estar relacionado com a intensidade do astigmatismo induzido. Quando um pterígio pequeno estiver associado com astigmatismo de baixo grau, é aceitável tentar a correção por óculos.[68]

2ª linha – excisão do pterígio

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astigmatismo irregular
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relacionado a pterígio
2ª linha – 

excisão do pterígio

Pterígios maiores têm efeitos adversos no astigmatismo, na assimetria e na irregularidade da córnea. Pterígio >45% do raio da córnea pode induzir graus significativos de astigmatismo. De fato, uma das indicações para remoção do pterígio é o comprometimento visual. A cirurgia geralmente reduz o astigmatismo e melhora a topografia, a regularidade e a simetria da córnea.

1ª linha – tratar a patologia primária subjacente das pálpebras

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astigmatismo irregular
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relacionado a patologias das pálpebras
1ª linha – 

tratar a patologia primária subjacente das pálpebras

Foi demonstrado que pressão das pálpebras induz alterações topográficas corneanas em curto e em longo prazo. Tais alterações na topografia e no astigmatismo corneano acompanham certas anormalidades comuns das pálpebras (por exemplo, calázio, hemangioma capilar). Foi demonstrado que distúrbios de posição das pálpebras (por exemplo, ptose) e cirurgia das pálpebras também causam alterações na topografia e no astigmatismo corneano. A intensidade do astigmatismo é reduzida por meio de tratamento da patologia primária das pálpebras (por exemplo, excisão do calázio, reparo da ptose).[69][70]

1ª linha – correção intracirúrgica

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astigmatismo irregular
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durante a cirurgia de catarata
1ª linha – 

correção intracirúrgica

A cirurgia de catarata pode ser uma boa oportunidade para reduzir ou, até mesmo, anular o astigmatismo preexistente. As incisões relaxantes do limbo são mais bem reservadas para pacientes com baixos níveis de astigmatismo. No entanto, o implante de lentes intraoculares tóricas é o método mais previsível e custo-efetivo para corrigir grandes quantidades de astigmatismo.[42] Outras opções intracirúrgicas para o tratamento do astigmatismo residual são colocar a incisão clara da córnea no meridiano mais íngreme (menos eficaz com técnicas modernas) ou realizar um procedimento de dois estágios com ablação por lasers de excimer (mais previsível, mas caro).[74]

A cirurgia refrativa lenticular pode ser preferível à cirurgia ceratorrefrativa para formação precoce de catarata na presença de astigmatismo lenticular significativo.[42]

1ª linha – correção por óculos de grau ou lentes de contato

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astigmatismo irregular
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após cirurgia ocular
1ª linha – 

correção por óculos de grau ou lentes de contato

Algumas cirurgias oculares podem causar astigmatismo. As incisões da córnea na cirurgia da catarata induzem quantidades variáveis de astigmatismo, cujo grau é influenciado pelo tamanho, arquitetura e local da incisão. Portanto, dá-se preferência a incisões pequenas, que são associadas com cura mais rápida da ferida e menos distorção da córnea. Procedimento de introflexão para descolamento da retina e outras cirurgias oculares também estão associadas com alteração dos índices de superfície da córnea e astigmatismo. Quando o astigmatismo for leve, é aceitável usar óculos de grau ou lentes de contato.

2ª linha – cirurgia refrativa

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astigmatismo irregular
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após cirurgia ocular
2ª linha – 

cirurgia refrativa

Quando o astigmatismo tem maior magnitude, a correção por óculos de grau ou lentes de contato pode ser insuficiente. Nesses casos, podem ser usadas várias técnicas cirúrgicas. Na ceratotomia astigmática (AK), incisões arqueadas são feitas ao longo do arco completo da área de curvatura acentuada, e o nível de correção astigmática é controlado pela profundidade da incisão. Esta técnica permite controle preciso do nível de correção astigmática, com risco mínimo. Como alternativa, a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) ou a ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK) são efetivas e seguras para corrigir astigmatismo residual após a cirurgia da catarata.[71][72][73]

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