Abordagem
A abordagem de tratamento é baseada no diagnóstico correto, na compreensão da história natural da afecção e na efetividade das várias opções de tratamento. O manejo das preocupações familiares geralmente é o maior desafio e pode ser abordado ao fornecer o diagnóstico correto, educação, tranquilização e acompanhamento para pais preocupados, e pela resistência em realizar uma intervenção com a criança para satisfazer os pais. Embora a posição do membro inferior e a aparência da marcha possam ser uma preocupação de muitos pais e familiares, a intervenção cirúrgica ortopédica deve ser baseada em objetivos em longo prazo, como evitar degeneração e dor das articulações e impedir o declínio na capacidade de andar em crianças com doenças neuromusculares. Deformidades que resultam em deficits funcionais durante a marcha (ou seja, não bem compensadas) são abordadas com cirurgia corretiva elaborada para restaurar o alinhamento anatômico normal.[25]
Pacientes saudáveis (sem comorbidades) com desvio dos pés para dentro ("in-toeing") ou para fora ("out-toeing") e perfil rotacional com 2 desvios padrão dentro da média para sua idade
O tratamento dos problemas torcionais nessas crianças é desnecessário e ineficaz.[1][2]
O tratamento inicial é a tranquilização e o convencimento da família de que a observação é a melhor opção e que a condição pode remitir ao longo de meses ou anos. Intervenções não cirúrgicas, como cabos de torção, talas noturnas, calçados em cunhas corretivas, fisioterapia ou uma combinação destes, não são eficazes para alterar o alinhamento ou para normalizar a marcha.[1][3][74] Aliás, estudos demonstraram que órteses como essas podem ter um efeito psicológico negativo em pacientes pediátricos.[75]
Encaminhamento a um ortopedista deve ser considerado nas seguintes situações: 1) famílias que requerem tranquilização adicional; 2) um diagnóstico incerto ou exame de rastreamento inconclusivo; 3) crianças com antepé rígido em adução; e 4) crianças mais velhas ou adolescentes com dor na perna ou incapacidade.
Pacientes saudáveis (sem comorbidades) com desvio dos pés para dentro ("in-toeing") ou para fora ("out-toeing") com perfil rotacional com 2 desvios padrão além da média para sua idade
Desvio dos pés para dentro ("in-toeing") decorrente de torção tibial medial (interna): cerca de 1% das crianças com "in-toeing" apresentam torção tibial medial persistente na terceira infância ou adolescência, a qual é suficientemente grave para causar insatisfação com a aparência da marcha ou função.[1][26][28][66][74][76] O tratamento inicial é a tranquilização e educação dos pais. Consultas regulares para acompanhamento devem ser agendadas. O tratamento com talas noturnas já foi defendido, mas (embora há evidências limitadas de suporte e pode ser penoso para a família e para a criança, além de ter efeitos psicológicos negativos para a criança. Em crianças saudáveis exceto por isso, o tratamento cirúrgico que consiste de osteotomia desrotadora raramente é indicado. A correção cirúrgica é indicada em crianças selecionadas com idade acima de 8 anos com deformidade significativa que prejudica a função da marcha, e com um ângulo coxa-pé >3 desvios-padrão (DPs) além da média.[26][28][77][78] Alinhamento femoral deve ser considerado antes do tratamento cirúrgico, pois a rotação femoral pode agravar ou compensar a torção tibial. A correção cirúrgica consistia, classicamente, de uma osteotomia desrotadora, que envolve cortar o osso, corrigindo agudamente a deformidade rotacional, e fixar os fragmentos ósseos com componentes ortopédicos. A recuperação requer um período sem sustentação de peso no membro operado, geralmente 6 semanas, e possível tala. Uma nova opção cirúrgica é o crescimento guiado rotacional, que funciona prendendo as placas epifisárias do fêmur distal e/ou da tíbia proximal, usando o crescimento ósseo da criança para corrigir a deformidade. Consulte Novos tratamentos.
"Out-toeing" decorrente de torção tibial lateral (externa): geralmente é mais problemático que torção tibial medial e provavelmente requer correção cirúrgica. A correção cirúrgica é indicada em crianças com idade acima de 8 anos com deformidade funcional significativa e com um ângulo coxa-pé >40° ou 3 DPs além da média.[77][78]
Torção femoral medial (anteversão femoral aumentada): em casos raros (<1%), a torção femoral medial pode persistir e ser suficientemente grave para causar incapacidade na terceira infância ou adolescência. Tratamento cirúrgico nunca é indicado profilaticamente. A correção cirúrgica, que consiste de uma osteotomia femoral rotacional (geralmente realizada no fêmur proximal), pode ser indicada em crianças mais velhas com deformidades graves com >3 DPs além da média, rotação medial do quadril de 80° a 90° ou rotação lateral de 0°, rotação externa de 20° ou menos, e incapacidade funcional significativa.[77][78]
Síndrome do mau alinhamento torcional
A torção tibial lateral e a torção femoral medial (desalinhamento miserável) excessivas, associadas a sintomas no joelho anterior, inclusive dor patelofemoral, subluxação da patela ou, raramente, luxação, são inicialmente tratadas de modo conservador. A fisioterapia é prescrita para dor no joelho e instabilidade na patela. Se a dor ou a instabilidade persistir após um ciclo de fisioterapia, o tratamento cirúrgico com deterioração tibial e osteotomia femoral pode ser considerado.
Síndrome do mau alinhamento torcional em crianças com paralisia cerebral
A deformidade torcional é apenas um fator que contribui para a marcha patológica em pacientes com paralisia cerebral.[79] Desequilíbrio muscular, espasticidade e contraturas podem exigir medicações de redução do tônus (por exemplo, toxina botulínica tipo A) ou procedimentos em tecidos moles (tenotomia, transferência de tendão e liberação muscular) antes dos procedimentos ósseos.[11][80][81][82] Alguns pacientes podem se beneficiar de osteotomias de desrotação para melhorar o alinhamento dos membros e a marcha.[83] Embora a análise da marcha possa auxiliar na tomada de decisão, indicações de intervenção cirúrgica são menos claras na literatura nessa população.[45][74]
Metatarso varo
A maioria das deformidades de metatarso varo se corrige espontaneamente, com pouca ou nenhuma incapacidade em longo prazo, mesmo no caso de deformidade residual leve a moderada.[84][85] Pode-se observar um pé flexível (o antepé pode ser abduzido de modo passivo de modo que a linha bissetriz do calcanhar esteja além do segundo espaço interdigital). Um pé flexível que se corrige na linha média pode ser tratado com um programa de alongamento domiciliar.[86] Um pé que não se corrige na linha média e não melhora com alongamento pode ser engessado seriadamente a cada 1 a 2 semanas. Os resultados do engessamento são melhores quando iniciados antes dos 8 meses de idade. Cirurgia ocasionalmente é considerada em crianças >4 anos para pés com deformidade grave.
Pé torto
Os pacientes devem ser encaminhados a um ortopedista para tratamento.
Pé chato (pé plano valgo)
Pés chatos indolores e flexíveis geralmente não são patológicos e não predispõem uma criança a ter dores nos pés como um adulto. Pés chatos flexíveis e assintomáticos não requerem intervenções, e não há evidências de que o uso de calçados corretivos ou inserções sejam eficazes para pés chatos indolores.[46][86] Em crianças sintomáticas, o tratamento inicial é tranquilização e calçados com um suporte em arco bem formado em crianças mais velhas. Uma órtese personalizada pode ser prescrita se a dor persistir apesar do uso de uma órtese pronta para uso. Pés chatos flexíveis associados com dor no retropé decorrente da contração dos músculos sóleo e gastrocnêmio podem ser tratados com exercícios de alongamento do tendão de Aquiles. Pés chatos rígidos e doloridos requerem encaminhamento a um ortopedista.
Doença de Blount
Na doença de Blount infantil, a deformidade é restrita à tíbia proximal (sem comprometimento femoral). Antes dos 18 meses, a diferenciação entre arqueamento fisiológico e doença de Blount é difícil. Nesse grupo, o rastreamento radiográfico de rotina e o encaminhamento não são custo-efetivos e expõem as crianças à radiação desnecessária. Para crianças <3 anos, recomenda-se observação a cada 3 a 6 meses. Aparelhos (com uma órtese tornozelo-joelho-pé reta medial) têm eficácia limitada em certos pacientes nos primeiros estágios da doença. Correção cirúrgica é necessária em caso de falha da órtese ou para deformidade grave antes dos 4 anos de idade.
A doença de Blount adolescente requer encaminhamento a um ortopedista para tratamento. Cirurgia para restaurar o alinhamento anatômico normal é a base do tratamento.
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