Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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testículo(s) retrátil(eis)

1ª linha – exame de acompanhamento anual

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AGUDA
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testículo(s) retrátil(eis)
1ª linha – 

exame de acompanhamento anual

Esses pacientes devem ser observados com acompanhamento anual.

Qualquer desenvolvimento de criptorquidia ou assimetria testicular deve ser tratada com orquiopexia. Se houver um testículo retrátil no contexto de criptorquidia contralateral exigindo cirurgia, pode ser razoável discutir a execução 'proativa' de procedimentos de orquiopexia bilateral devido ao risco de criptorquidia metacrônica.[90]

Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia

1ª linha – orquiopexia

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AGUDA
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Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia
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testículo(s) palpável(is) unilateral ou bilateral
1ª linha – 

orquiopexia

A orquiopexia é o tratamento de primeira escolha para testículos palpáveis que não tenham descido para a porção dependente do escroto até os 6 meses de idade. A abordagem cirúrgica é determinada pela preferência do cirurgião, geralmente através de uma incisão inguinal ou escrotal, com diferença mínima no desfecho.[91][92] A reparação da hérnia inguinal para fechar o conduto peritoniovaginal patente associado é realizada na mesma cirurgia. Pontos de fixação para segurar os testículos no lugar são comumente usados, embora possam não ser necessários, e há evidências de que a transfixação possa alterar a morfologia dos testículos.[110][111]

Idealmente, a terapia cirúrgica deve ocorrer antes dos 12 a 18 meses de idade.[1][55][76][77][78][79]

Os efeitos adversos incluem complicações relacionadas à cirurgia, mais comumente complicações com a anestesia, nova subida do testículo, hematoma, infecção da ferida e, raramente, atrofia testicular.

1ª linha – exame sob anestesia + orquiopexia

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Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia
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testículo não palpável unilateral
1ª linha – 

exame sob anestesia + orquiopexia

Um exame sob anestesia é indicado para esses pacientes para localizar o testículo não palpável. O desfecho desse exame determina o tratamento adicional. Se o testículo for palpável no exame sob anestesia, deve ser realizada a orquiopexia.

A abordagem cirúrgica é determinada pela preferência do cirurgião, geralmente através de uma incisão inguinal ou escrotal, com diferença mínima no desfecho.[91][92] A reparação da hérnia inguinal para fechar o conduto peritoniovaginal patente associado é realizada na mesma cirurgia. Idealmente, a terapia cirúrgica deve ocorrer antes dos 12 a 18 meses de idade.[1][55][76][77][78][79]

Os efeitos adversos incluem complicações relacionadas à cirurgia, mais comumente complicações com a anestesia, nova subida do testículo, hematoma, infecção da ferida e, raramente, atrofia testicular.

2ª linha – exploração cirúrgica

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Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia
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testículo não palpável unilateral
2ª linha – 

exploração cirúrgica

Se o testículo não for palpável no exame sob anestesia, é necessária uma exploração adicional; a escolha de laparoscopia versus uma abordagem de cirurgia por via aberta dependerá da preferência e da experiência do cirurgião. Alguns cirurgiões preferem fazer isso por meio de uma incisão escrotal ou inguinal e proceder a uma dissecção retroperitoneal se um testículo inguinal ou pequeno caroço não for encontrado, enquanto outros preferem o uso de um laparoscópio, que pode ter maior taxa de sucesso para orquiopexia em comparação com a cirurgia por via aberta para o testículo intra-abdominal.[100] Geralmente, a cirurgia laparoscópica é recomendada para todos os pacientes com testículos não palpáveis unilaterais.[58]

A exploração para o testículo não palpável geralmente revela três achados comuns: um testículo inguinal ou pequeno caroço, confirmado pela presença de vasos espermáticos e canal deferente entrando no anel inguinal interno; um testículo intra-abdominal; ou vasos gonadais de terminação cega proximais ao anel inguinal interno.

Um pequeno caroço de tecido deve ser removido/ressecado para avaliação patológica.

Se um testículo viável for identificado, o local específico do testículo (inguinal versus intra-abdominal), a facilidade com que pode ser baixado para o escroto e a preferência do cirurgião determinam se a orquiopexia pode ser realizada em 1 ou 2 estágios.[103]

Para assegurar que nenhum tecido testicular residual seja deixado in situ, o que coloca o paciente sob aumento do risco para malignidade, os vasos gonadais e o canal deferente devem ser identificados e seguidos ao longo de seu curso. Se um testículo ausente for identificado, o procedimento é encerrado ou o cirurgião pode optar em realizar uma orquiopexia testicular contralateral do testículo remanescente, se não descido.

1ª linha – avaliação endocrinológica e/ou genética

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Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia
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testículos não palpáveis bilaterais
1ª linha – 

avaliação endocrinológica e/ou genética

O encaminhamento imediato para avaliação endocrinológica e/ou genética com investigação bioquímica e do cariótipo para diferenças do desenvolvimento sexual (DDS) é indicado em neonatos do sexo masculino nascidos a termo com testículos bilaterais não palpáveis. Ocasionalmente, uma mulher gravemente androgenizada com hiperplasia adrenal congênita pode apresentar uma estrutura fálica e criptorquidia bilateral presumida, e pode ter distúrbios metabólicos com risco de vida.

Um homem de fenótipo 46 XY com testículos bilaterais não palpáveis apresenta anorquia quando os níveis de inibina e substância inibidora mülleriana (MIS) não são detectáveis, associados a níveis elevados de FSH, o que torna desnecessário o teste de estimulação por hCG ou a exploração cirúrgica nesse subgrupo.[59][60]

O paciente deve ser encaminhado para avaliação e manejo endócrino e/ou genético, incluindo uma possível suplementação de testosterona e aconselhamento sobre fertilidade. A família também é aconselhada sobre uma futura colocação de prótese testicular, se for desejado.

2ª linha – exploração cirúrgica

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Criptorquidia: pré-púbere, sem hipospádia
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testículos não palpáveis bilaterais
2ª linha – 

exploração cirúrgica

Se testes endócrinos indicam função celular de Sertoli e Leydig (presença de tecido testicular), então a terapia cirúrgica é indicada.[59][60]

A abordagem laparoscópica em comparação com a abordagem abdominal aberta dependerá da experiência e da escolha do cirurgião, que pode solicitar um exame de imagem para ajudar na localização dos testículos com a finalidade de planejamento da cirurgia. O cirurgião também pode optar por realizar ambas as orquiopexias em uma única sessão cirúrgica ou por realizar uma orquiopexia e trazer o paciente de volta em um estágio posterior para a segunda orquiopexia, dependendo da aparência específica, localização e mobilidade de cada testículo. Geralmente, a cirurgia laparoscópica é recomendada para muitos pacientes com criptorquidia bilateral.[58]

criptorquidia: pré-púbere, com hipospádia

1ª linha – avaliação endocrinológica e/ou genética + encaminhamento para a urologia

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criptorquidia: pré-púbere, com hipospádia
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testículo(s) com criptorquidia unilateral ou bilateral
1ª linha – 

avaliação endocrinológica e/ou genética + encaminhamento para a urologia

O encaminhamento imediato para avaliação endocrinológica e/ou genética com investigação bioquímica e do cariótipo para diferenças do desenvolvimento sexual (DDS) é indicado em neonatos com hipospádia com testículo(s) palpável(is) ou não palpável(is). A avaliação endocrinológica e/ou genética com cariótipo deve ser considerada eletivamente em pacientes com hipospádia e testículo(s) com criptorquidia palpável unilateral ou bilateral. Ocasionalmente, uma mulher gravemente androgenizada com hiperplasia adrenal congênita pode apresentar uma estrutura fálica e criptorquidia bilateral presumida, e pode ter distúrbios metabólicos com risco de vida. O encaminhamento para a urologia também é indicado para uma avaliação adicional e terapia para hipospádia e criptorquidia.

Esses pacientes apresentaram um risco de 27% a 55% de DDS.[5]

criptorquidia: pós-puberal

1ª linha – orquiopexia ± biópsia

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criptorquidia: pós-puberal
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unilateral
1ª linha – 

orquiopexia ± biópsia

Recomenda-se cirurgia com orquiopexia com ou sem biópsia, dependendo da preferência do cirurgião, da posição testicular (escrotal alta, inguinal, intra-abdominal) e da aparência do testículo no momento da cirurgia.

Se uma massa estiver presente no testículo não descido, os marcadores tumorais devem ser obtidos, com subsequente orquiectomia radical através de uma abordagem inguinal.

Os pacientes com idade superior a 50 anos e/ou aqueles com comorbidades significativas podem apresentar um risco maior de óbito por complicações com a anestesia se comparado ao risco por neoplasia de células germinativas. Dessa forma, uma observação continuada é recomendada para esses pacientes.[109]

Considerar – orquiectomia

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criptorquidia: pós-puberal
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unilateral
Considerar – 

orquiectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de malignidade aumenta significativamente no testículo com criptorquidia tratado após a puberdade.[75] Por essa razão, algumas pessoas defendem que se proceda diretamente à orquidectomia do testículo unilateral com criptorquidia em adultos.[105][106][107]

Outras demonstraram a presença de espermatogênese em uma pequena porcentagem de testículos com criptorquidia pós-puberal removidos, particularmente os localizados na região pré-púbica e assim defendem a biópsia do testículo, a orquiopexia e o acompanhamento periódico.[108]

1ª linha – orquiopexia ± biópsia

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criptorquidia: pós-puberal
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bilateral
1ª linha – 

orquiopexia ± biópsia

A avaliação endócrina com análise de testosterona, hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e sêmen pode ser considerada para determinar o grau da função testicular.

Recomenda-se a orquiopexia com ou sem biópsia testicular para avaliar displasia/carcinoma in situ.

Se uma massa estiver presente em qualquer um dos testículos não descidos, os marcadores tumorais devem ser obtidos, com subsequente orquiectomia radical através de uma abordagem inguinal do testículo com a massa, além de biópsia simultânea ou em etapas e orquiopexia do testículo não descido contralateral.

Os pacientes com idade superior a 50 anos e/ou aqueles com comorbidades significativas podem apresentar um risco maior de óbito por complicações com a anestesia se comparado ao risco por neoplasia de células germinativas. Dessa forma, uma observação continuada é recomendada para esses pacientes.[109]

Considerar – orquiectomia

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criptorquidia: pós-puberal
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bilateral
Considerar – 

orquiectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de malignidade aumenta significativamente no testículo com criptorquidia tratado após a puberdade.[75] Por essa razão, algumas pessoas defendem que se proceda diretamente à orquidectomia do testículo com criptorquidia em adultos.[106]

Outras demonstraram a presença de espermatogênese em uma pequena porcentagem de testículos com criptorquidia pós-puberal removidos, particularmente os localizados na região pré-púbica e assim defendem a biópsia do testículo, a orquiopexia e o acompanhamento periódico.[108]

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