Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

hérnia encarcerada ou estrangulada

1ª linha – reparo cirúrgico

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AGUDA
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hérnia encarcerada ou estrangulada
1ª linha – 

reparo cirúrgico

O reparo cirúrgico urgente é indicado para as hérnias agudas encarceradas.[2] A abordagem cirúrgica ideal não é conhecida,[2] mas uma abordagem laparoscópica pode ser considerada na ausência de estrangulamento.[100] Às vezes, é possível reduzir uma hérnia encarcerada com o paciente sedado, mas é preciso tomar cuidado para se evitar empurrar uma porção morta do intestino com o saco herniário para dentro da cavidade peritoneal (hérnia em massa). O reparo com tela é indicado se o intestino for viável, mas o reparo sem tela é indicado se o intestino for inviável ou se a sua viabilidade for duvidosa.

Os pacientes devem ser submetidos ao reparo cirúrgico urgente para suspeita de hérnia inguinal estrangulada, pois o intestino pode necrosar se a obstrução subjacente não for rapidamente aliviada.[2][100] Frequentemente, é necessário realizar ressuscitação fluídica, intubação nasogástrica e cateterismo uretral adequados. Na ausência de necrose ou contaminação, o intestino pode ser reduzido e a hérnia reparada com uma tela.[2][100][101] Se o intestino não for viável (gangrenoso) ou for constatada contaminação durante a cirurgia, geralmente a ressecção do intestino é necessária, sendo feito um reparo da hérnia com tecido primário sem tela .[2][100] Deve-se evitar o reparo com tela nesta situação por causa do risco de infecção da tela.

Considerar – antibioticoterapia profilática

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AGUDA
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hérnia encarcerada ou estrangulada
Considerar – 

antibioticoterapia profilática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes adultos submetidos a reparo aberto de hérnias inguinais agudamente encarceradas/estranguladas devem receber profilaxia antibiótica.[2]

A escolha do esquema de antibioticoterapia depende da orientação local. Uma única dose de uma cefalosporina (por exemplo, cefazolina) tem sido recomendada. Se o paciente tiver fatores de risco para MRSA, a vancomicina deverá ser incluída. Clindamicina ou vancomicina podem ser usadas como uma alternativa para a cefazolina em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos.[104] Uma metanálise constatou que os inibidores de beta-lactam/beta-lactamase e as cefalosporinas de primeira geração parecem ser os antibióticos mais eficazes para pacientes adultos submetidos ao reparo de hérnia inguinal.[105] Na falta de evidências definitivas, a profilaxia antimicrobiana em dose única com uma cefalosporina de primeira geração é uma abordagem aceitável para o reparo aberto com tela.

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intramuscular/intravenosa em dose única, 30-60 minutos antes do procedimento; consulte as orientações locais quanto aos requisitos de dosagem intraoperatória e pós-operatória

ou

cefazolina: 1-2 g por via intramuscular/intravenosa em dose única, 30-60 minutos antes do procedimento; consulte as orientações locais quanto aos requisitos de dosagem intraoperatória e pós-operatória

e

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única administrados 120 minutos antes do procedimento

Opções secundárias

clindamicina: 900 mg por via intravenosa em dose única administrados 60 minutos antes do procedimento; consulte as orientações locais quanto aos requisitos de dosagem intraoperatória e pós-operatória

ou

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única administrados 120 minutos antes do procedimento

CONTÍNUA

hérnia pequena e assintomática

1ª linha – vigilância ativa

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CONTÍNUA
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hérnia pequena e assintomática
1ª linha – 

vigilância ativa

Em adultos, a vigilância ativa é uma estratégia segura nos casos de hérnia minimamente sintomática ou assintomática e isso está refletido nas recomendações das diretrizes.[2][27][56]

Complicações da hérnia aguda, como obstrução intestinal e encarceramento/estrangulamento, ocorrem raramente com uma estratégia de vigilância ativa. Uma revisão recomendou informar aos pacientes que a taxa de emergência cirúrgica durante a vigilância ativa é 1.8 por 1000 pessoas-ano.[62] Os pacientes devem ser aconselhados a buscar atendimento médico imediatamente se desenvolverem sinais e sintomas de complicações graves (por exemplo, dor abdominal, náuseas, vômitos e constipação).[56]

Com o tempo, muitos pacientes com hérnias inicialmente assintomáticas desenvolverão os sintomas e se submeterão a uma correção eletiva.[56][57][58][59][60]

hérnia não complicada grande ou sintomática

1ª linha – reparo aberto ou laparoscópico com tela

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CONTÍNUA
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hérnia não complicada grande ou sintomática
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candidato à cirurgia: hérnia unilateral primária
1ª linha – 

reparo aberto ou laparoscópico com tela

O reparo aberto com tela pode ser preferível para pacientes com hérnia unilateral primária.[2][74][76][87] No entanto, uma abordagem laparoscópica pode ser apropriada para alguns pacientes com hérnia inguinal unilateral primária, dependendo da disponibilidade de recursos suficientes e especialidade cirúrgica.[2]

O reparo aberto com tela é um procedimento de baixo risco que está associado a uma taxa de recorrência muito mais baixa do que o reparo com tecido primário ou outras técnicas de reparo sem tela.[70][71] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A] Pode ser realizado sob anestesia espinhal, geral ou local com sedação leve. Caso seja viável, a anestesia local pode ser preferida em relação à anestesia espinhal.[72] Caso contrário, a anestesia espinhal e a anestesia geral são opções igualmente boas.[73]

A técnica de Lichtenstein é o reparo aberto com tela mais realizado. A técnica envolve a colocação de uma prótese de tela de polipropileno plana (geralmente, medindo cerca de 5 cm x 12 cm) que cobre a parede posterior do assoalho inguinal e o oblíquo interno, do púbis à espinha ilíaca, cercando as estruturas do cordão.[63] A tela precisa ser presa ao púbis, à borda do ligamento inguinal e à fáscia oblíqua interna. A dormência inguinal, que diminui gradualmente com o tempo, é um efeito colateral comum deste procedimento.

O reparo em técnica aberta com tela pré-peritoneal, no qual o espaço pré-peritoneal é aberto para colocação da tela através de uma pequena incisão suprapúbica ou inguinal, é uma alternativa segura e eficaz para o reparo com tela pela técnica de Lichtenstein.[66][67]

No procedimento laparoscópico, uma grande (aproximadamente 12 cm de diâmetro) tela é colocada no espaço pré-peritoneal, cobrindo o anel interno e os espaços direto e femoral, usando uma abordagem extraperitoneal (TEP) ou transabdominal (TAPP) sob anestesia geral.[74][75]

Considerar – antibioticoterapia profilática

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CONTÍNUA
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hérnia não complicada grande ou sintomática
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candidato à cirurgia: hérnia unilateral primária
Considerar – 

antibioticoterapia profilática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de profilaxia antibiótica durante o reparo de uma hérnia não complicada é controverso, particularmente porque a taxa de infecção do sítio cirúrgico é baixa.

Em um ambiente de baixo risco (incidência de infecção da ferida ≤5%), a profilaxia antibiótica é sugerida para qualquer paciente de alto risco submetido ao reparo aberto com tela, mas não é necessária para um paciente de risco médio submetido ao reparo aberto com tela.[2][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Em um ambiente de alto risco (incidência de infecção da ferida >5%), a profilaxia antibiótica é recomendada para qualquer paciente submetido ao reparo aberto com tela.[2]

A escolha do esquema de antibioticoterapia depende da orientação local. Uma única dose de uma cefalosporina (por exemplo, cefazolina) tem sido recomendada. Se o paciente tiver fatores de risco para MRSA, a vancomicina deverá ser incluída. Clindamicina ou vancomicina podem ser usadas como uma alternativa para a cefazolina em pacientes alérgicos a antibióticos betalactâmicos.[104]

Opções primárias

cefazolina: 1-2 g por via intramuscular/intravenosa em dose única, 30-60 minutos antes do procedimento; consulte as orientações locais quanto aos requisitos de dosagem intraoperatória e pós-operatória

ou

cefazolina: 1-2 g por via intramuscular/intravenosa em dose única, 30-60 minutos antes do procedimento; consulte as orientações locais quanto aos requisitos de dosagem intraoperatória e pós-operatória

e

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única administrados 120 minutos antes do procedimento

Opções secundárias

clindamicina: 900 mg por via intravenosa em dose única administrados 60 minutos antes do procedimento; consulte as orientações locais quanto aos requisitos de dosagem intraoperatória e pós-operatória

ou

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única administrados 120 minutos antes do procedimento

1ª linha – reparo laparoscópico com tela

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CONTÍNUA
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hérnia não complicada grande ou sintomática
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candidato à cirurgia: recorrência (após reparo aberto com tela) ou hérnia bilateral primária
1ª linha – 

reparo laparoscópico com tela

O reparo laparoscópico com tela pode ser preferível para pacientes com recorrência após o reparo aberto com tela ou para aqueles com hérnias bilaterais primárias que possam ser reparadas simultaneamente.[2][87][74][76][86][88] 

O reparo laparoscópico com tela requer anestesia geral e é tecnicamente mais desafiador e tem uma curva de aprendizagem mais longa para o cirurgião do que o reparo aberto com tela. Ele envolve a colocação de uma tela protética grande (aproximadamente 12 cm de diâmetro) no espaço pré-peritoneal, estendendo-se do púbis à espinha ilíaca, sobrepondo os vasos ilíacos.[74][75]

As vantagens do reparo laparoscópico comparado com o reparo aberto com tela incluem menos dor pós-operatória, retorno antecipado às atividades físicas e melhor aparência estética.[2] [76][77][78][79][80] As taxas de recorrência e complicação são similares às do reparo aberto com tela, embora os pacientes submetidos aos procedimentos laparoscópicos possam sofrer menos dor inguinal do que os submetidos a um procedimento de Lichtenstein.[2][81][82] O risco de lesão grave no intestino, bexiga e estrutura vascular é mais alto com os procedimentos laparoscópicos.[83]

Existem dois tipos de abordagem laparoscópica: totalmente extraperitoneal (TEP) e transabdominal pré-peritoneal (TAPP).

Na abordagem TEP, um dispositivo balão é colocado no espaço pré-peritoneal e inflado para abrir o espaço para colocação da tela. É a abordagem mais popular para a colocação laparoscópica da tela. O procedimento TAAP requer que a cavidade peritoneal seja adentrada (via uma incisão peritoneal) para colocação da tela, o que pode levar a um aumento do risco de lesão nos órgãos. Cada abordagem tem seus defensores, mas não há uma superioridade clara de uma abordagem sobre a outra para reparo da hérnia inguinal após um reparo primário aberto prévio.[84] A escolha da técnica pode ser influenciada pelas habilidades e experiência do cirurgião.[2]

A profilaxia antibiótica para o reparo laparoscópico não é recomendada.[2][102][103]

1ª linha – tratamento não cirúrgico (por exemplo, funda para hérnia) ou observação

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CONTÍNUA
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hérnia não complicada grande ou sintomática
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não candidato à cirurgia, expectativa de vida limitada, ou recusa o reparo
1ª linha – 

tratamento não cirúrgico (por exemplo, funda para hérnia) ou observação

Uma funda para hérnia (ou dispositivo que comprime os tecidos sobre o canal inguinal) pode ser usada em pacientes para quem a intervenção cirúrgica representa um risco muito significativo, cuja expectativa de vida é limitada ou que recusam o reparo.

A funda para hérnia deve ser aplicada somente após a redução da hérnia e o alívio dos sintomas.

Os objetivos da funda para hérnia são manter a hérnia reduzida e aliviar a dor e o desconforto. No entanto, muitos pacientes a consideram incômoda, e podem ocorrer acidentes com a hérnia (quando a hérnia escapa da funda e pode acabar sendo estrangulada por ela) e atrofia da pele sob a funda.

Os pacientes que não são submetidos a nenhuma forma de tratamento (cirúrgico ou não cirúrgico) devem ser monitorados rigorosamente para evitar complicações.

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