Dor pélvica crônica em mulheres

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

dor ginecológica

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + supressão da atividade ovariana cíclica

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + supressão da atividade ovariana cíclica

Para dor ginecológica causada por endometriose, adenomiose ou dismenorreia ou de etiologia desconhecida, o manejo começa com medicamentos AINEs tipicamente combinados com alguma forma de supressão da ovulação (por exemplo, contraceptivo oral combinado cíclico).[25]

A administração contínua (não "conforme a necessidade") de AINE é usada para diminuir as prostaglandinas, inflamação e nocicepção. A maioria dos AINEs é bem tolerada, e todos têm um nível muito similar de eficácia em doses equivalentes. No entanto, o uso de AINEs em longo prazo pode estar associado a efeitos adversos gastrointestinais (GI; sangramento, perfuração ou ulceração), eventos trombóticos cardiovasculares e doença renal. Usar a dose eficaz mais baixa para a duração do tratamento eficaz mais curta possível.

Uma história completa deve ser obtida e os Critérios Clínicos de Elegibilidade para uso de contraceptivos devem ser aplicados para determinar o uso seguro de contraceptivos para supressão menstrual.[43][44][45] Várias formulações de contraceptivos orais combinados cíclicos estão disponíveis; consulte sua fonte de informações medicamentosas local para obter orientações sobre a escolha da formulação e da dosagem.

Recomenda-se que os regimes medicamentosos não sejam trocados com frequência menor que 3 meses, pois a maioria dos efeitos colaterais diminuirá durante esse período.

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

celecoxibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

Considerar – paracetamol

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Considerar –

paracetamol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs não devem ser usados isoladamente com a expectativa de controlar a dor, mas sim combinados com paracetamol conforme necessário.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

2ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + supressão da atividade ovariana contínua

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2ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + supressão da atividade ovariana contínua

Se o tratamento da supressão da atividade ovariana cíclica falhar, pode ser realizada uma tentativa de ensaio com medicamentos AINEs com supressão contínua da atividade ovariana (com o objetivo de eliminar a menstruação de forma geral). As opções incluem contraceptivo oral combinado contínuo, medroxiprogesterona injetável ou dispositivo intrauterino de levonorgestrel.

A administração contínua (não "conforme a necessidade") de AINE é usada para diminuir as prostaglandinas, inflamação e nocicepção. A maioria dos AINEs é bem tolerada, e todos têm um nível muito similar de eficácia em doses equivalentes. No entanto, o uso de AINEs em longo prazo pode estar associado a efeitos adversos GI (sangramento, perfuração ou ulceração), eventos trombóticos cardiovasculares e doença renal. Usar a dose eficaz mais baixa para a duração do tratamento eficaz mais curta possível.

Uma história completa deve ser obtida e os Critérios Clínicos de Elegibilidade para uso de contraceptivos devem ser aplicados para determinar o uso seguro de contraceptivos para supressão menstrual.[43][44][45] Várias formulações de contraceptivos orais combinados contínuos estão disponíveis; consulte sua fonte de informações medicamentosas local para obter orientações sobre a escolha da formulação e da dosagem.

Recomenda-se que os regimes medicamentosos não sejam trocados com frequência menor que 3 meses, pois a maioria dos efeitos colaterais diminuirá durante esse período. Gestação deve ser descartada e deve ser escolhida uma data apropriada para o início da supressão da atividade ovariana.

A medroxiprogesterona fornece uma opção injetável de tratamento. No entanto, foi relatado aumento do risco de meningioma em pacientes que recebem doses altas de medroxiprogesterona por vários anos (inclusive formulações injetáveis) em estudos epidemiológicos e relatos de casos, embora o risco absoluto pareça ser baixo.[46] Assim, doses altas de medroxiprogesterona podem ser contraindicadas em pacientes com meningioma ou história de meningioma, e o tratamento deve ser interrompido em pacientes diagnosticadas com meningioma durante o tratamento.[47]

Os dispositivos que liberam levonorgestrel proporcionam a supressão menstrual por meio da liberação localizada de uma progesterona para o útero. Eles podem durar aproximadamente 3-8 anos, dependendo da marca e da indicação; dispositivos pequenos são mais adequados a nuligestas.

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

celecoxibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

--E--

medroxiprogesterona: 150 mg por via intramuscular a cada 3 meses; 104 mg por via subcutânea a cada 3 meses

dispositivo intrauterino de levonorgestrel: inserir o dispositivo conforme instruções do fabricante, dependendo da marca usada

Considerar – paracetamol

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Considerar –

paracetamol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs não devem ser usados isoladamente com a expectativa de controlar a dor, mas sim combinados com paracetamol conforme necessário.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

3ª linha – laparoscopia

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3ª linha –

laparoscopia

Para pacientes sem resposta ao tratamento clínico inicial, a laparoscopia pode atuar para o diagnóstico e para fins terapêuticos.[25][49] Mesmo sem patologia visível, a laparoscopia pode fornecer alívio dos sintomas para alguns pacientes. A endometriose que é visível na laparoscopia tipicamente está invadindo de maneira profunda a estrutura subjacente e precisará ser removida e não fulgurada para que forneça a resposta ideal.

4ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + menopausa induzida

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4ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + menopausa induzida

Em pacientes que não responderam ao tratamento cíclico ou contínuo para a supressão da atividade ovariana e laparoscopia, a indução à menopausa com agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH; por exemplo, leuprorrelina) é a opção final de tratamento clínico. Vários medicamentos e vias estão disponíveis. Por conveniência e para melhorar a adesão terapêutica, alguns podem ser administrados a cada 3 meses. Para sintomas da menopausa induzida, pode ser necessária terapia "add-back" com estrogênio, mas isso não diminui a eficácia dos tratamentos.

A administração contínua (não "conforme a necessidade") de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) é adequada para diminuir as prostaglandinas, inflamação e nocicepção. A maioria dos AINEs é bem tolerada, e todos têm um nível muito similar de eficácia em doses equivalentes. No entanto, o uso de AINEs em longo prazo pode estar associado a efeitos adversos GI (sangramento, perfuração ou ulceração), eventos trombóticos cardiovasculares e doença renal. Usar a dose eficaz mais baixa para a duração do tratamento eficaz mais curta possível.

Opções primárias

ibuprofeno: 400 mg por via oral a cada 4 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia

diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário, máximo de 150 mg/dia

celecoxibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário

--E--

leuprorrelina: 3.75 mg por via intramuscular uma vez ao mês; ou 11.25 mg por via intramuscular a cada 3 meses

Mais

Considerar – paracetamol

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Considerar –

paracetamol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs não devem ser usados isoladamente com a expectativa de controlar a dor, mas sim combinados com paracetamol conforme necessário.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

5ª linha – histerectomia

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5ª linha –

histerectomia

Se não houver pretensão de nova gestação, a histerectomia pode ser muito eficaz no combate da dor com base ginecológica. Uma tentativa de terapia medicamentosa é obrigatória antes de se submeter a paciente aos riscos de uma cirurgia.

Frequentemente, a histerectomia por si só é eficaz, mas até 20% das pacientes poderão voltar para realizar uma ooforectomia mais tarde.[53] [ ] Para erradicar a endometriose de maneira completa, uma ooforectomia concomitante também pode ser necessária.

Cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorosa)

1ª linha – evitar fatores alimentares desencadeantes

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1ª linha –

evitar fatores alimentares desencadeantes

Muitas pacientes com cistite intersticial (também denominada de síndrome da bexiga dolorosa) podem descobrir fatores dietéticos desencadeantes da dor, os quais podem incluir cafeína, alimentos ácidos, comidas picantes e uma ampla variedade de outros itens alimentares. Algumas pacientes conseguem alívio significativo através da modificação cuidadosa dos hábitos alimentares. Manter um diário alimentar pode ajudar a identificar possíveis alimentos desencadeantes.[3][54]

Considerar – terapia farmacológica

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Considerar –

terapia farmacológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias iniciais incluem anti-histamínicos (por exemplo, hidroxizina), polissulfato sódico de pentosana e analgésicos leves (por exemplo, ibuprofeno ou paracetamol). Podem ser usadas combinações desses medicamentos.

A pentosana é eficaz somente em cerca de 50% das pacientes, após 6 meses de tratamento.[55] A pentosana está relacionada à heparina e, portanto, deve ser evitada em pacientes que tomam anticoagulantes concomitantes ou naqueles com risco de consequências graves decorrentes de sangramento. A exposição a pentosana está associada com a maculopatia retiniana pigmentar.[3]

Opções primárias

polissulfato sódico de pentosana: 100 mg por via oral três vezes ao dia

hidroxizina: 10-75 mg por via oral uma vez ao dia

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Considerar – fulguração ± injeção de corticosteroide ou ciclosporina

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Considerar –

fulguração ± injeção de corticosteroide ou ciclosporina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com úlceras de Hunner requerem manejo procedimental. A American Urological Association recomenda fulguração (com eletrocauterização) e/ou injeção de triancinolona. Ciclosporina por via oral é uma opção para pacientes com sintomas persistentes ou refratários.[3]

Opções primárias

ciclosporina: 3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

2ª linha – instilação vesical, hidrodistensão, implantação de neuroestimulador ou injeção de toxina botulínica intradetrusora

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2ª linha –

instilação vesical, hidrodistensão, implantação de neuroestimulador ou injeção de toxina botulínica intradetrusora

Se as pacientes não responderem à terapia medicamentosa oral, a instilação vesical pode ser usada.

A terapia de instilação vesical pode ser feita com várias combinações de medicamentos diferentes administradas 2 ou 3 vezes por semana, por 6 semanas.

A instilação é então repetida quando necessária. Os riscos em geral são muito baixos, mas incluem infecção do trato urinário, que deve ser descartada antes do início do tratamento.

Há muitos componentes individuais que foram experimentados na cistite intersticial, incluindo lidocaína alcalinizada, heparina, dimetilsulfóxido e outros. Esses agentes podem ser utilizados em combinação. Não há abordagem padrão.[3]

O alívio dos sintomas da dor vesical no momento da instilação com lidocaína alcalinizada é o diagnóstico de dor de origem vesical (isto é, cistite intersticial), se infecções já tiverem sido descartadas.

Pacientes que relatam alívio da dor vesical com a instilação (por qualquer período de tempo) geralmente podem esperar alívio de longo prazo com a hidrodistensão.

Para pacientes com cistite intersticial, a hidrodistensão é um tratamento de segunda linha que pode ser tanto diagnóstico quanto terapêutica. Há muitos protocolos diferentes que foram resumidos e revisados.[57]

Nem todas as pacientes responderão à distensão. A cistite intersticial é uma doença recidivante em muitos casos. Portanto, as pacientes devem esperar tratamentos múltiplos, possivelmente a cada 3 meses. A otimização do tratamento clínico diminui a necessidade de repetir a hidrodistensão.

A complicação principal específica à distensão é a ruptura da bexiga, que pode ocorrer em até 10% em algumas séries.

A implantação de neuroestimulador é usada quando todos os outros esforços para controlar a dor falharam.[59] Vários aparelhos diferentes estão disponíveis, sendo que todos eles se baseiam na colocação de um eletrodo no nervo pudendo ou outra raiz nervosa, sob anestesia. Em seguida, um pulso elétrico é tonicamente produzido para suprimir a ação do nervo. A taxa de resposta varia entre 40% e 70%; no entanto, dados que justifiquem o uso de neuroestimulador são limitados.[60]

A neuromodulação química com toxina botulínica tornou-se um tratamento padrão para pacientes com urgência miccional e polaciúria resistentes a medicamentos. Há evidências de que a injeção de toxina botulínica do tipo A intradetrusora também reduz a dor e melhora a qualidade de vida, mas os efeitos são de curta duração.[3] A toxina botulínica do tipo A injetada no contexto ambulatorial permite o alívio dos sintomas e minimiza o risco de retenção urinária aguda que requer autocateterismo. Pequenos estudos demonstraram a eficácia desse tratamento combinado com a hidrodistensão.

fibromialgia

1ª linha – terapia individualizada

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1ª linha –

terapia individualizada

A fibromialgia deve ser individualizada e multimodal. Pode incluir educação do paciente, automanejo, atividade física, farmacoterapia e terapias psicológicas.

A maioria das pacientes consegue tolerar um certo nível de fisioterapia, especialmente massagens. Frequentemente, a adição da fisioterapia pode melhorar os sintomas.[26][67] Exercícios de alongamento dos grupos musculares afetados também podem ser benéficos. Exercícios físicos podem exacerbar os sintomas originados em músculos.

A terapia farmacológica inclui o uso de antidepressivos tricíclicos, gabapentina ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs).[62][63][64][65] A terapia farmacológica é, no melhor dos casos, levemente eficaz para a minoria dos pacientes.[66]

Se o paciente não apresentar resposta à fisioterapia e/ou farmacoterapia, uma opção de segunda linha é a injeção no ponto-gatilho. A injeção no ponto-gatilho pode ser feita usando uma variedade de agentes. Inicialmente, a infiltração precisa da área sensível com anestésicos locais (como a lidocaína) pode promover alívio imediato e atuar para o diagnóstico e para fins terapêuticos. A resposta da paciente à injeção no ponto-gatilho pode incluir alívio prolongado, alívio mínimo ou uma exacerbação de curto prazo dos sintomas depois que o efeito do anestésico acaba. Pode ser necessário repetir a injeção, e ela também pode ser feita usando toxina botulínica tipo A ou punção seca.

Consulte Fibromialgia.

Síndrome do músculo elevador do ânus

1ª linha – anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + fisioterapia

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1ª linha –

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + fisioterapia

O manejo inicial inclui AINE (por exemplo, ibuprofeno) e fisioterapia, geralmente chamada de massagem Thiele. A maioria das pacientes consegue tolerar um certo nível de fisioterapia, especialmente massagens. Frequentemente, a adição da fisioterapia pode melhorar os sintomas em pacientes que aderem ao tratamento.[67] Exercícios de alongamento dos grupos musculares afetados também podem ser benéficos. Exercícios físicos podem exacerbar os sintomas originados em músculos.

Opções primárias

ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

vulvodinia

1ª linha – anestesia local tópica

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1ª linha –

anestesia local tópica

O uso de um anestésico tópico aplicado à área afetada, antes da relação, pode controlar a vulvodinia e permitir uma relação sexual confortável.[68][69]

Outra abordagem é aplicar geleia de lidocaína no vestíbulo todas as noites por várias semanas seguidas na tentativa de induzir a remissão.

Considerar – amitriptilina ou gabapentina

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Considerar –

amitriptilina ou gabapentina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A amitriptilina ou a gabapentina podem ser usadas como adjuvante de maneira similar à fibromialgia. No entanto, devido aos crescentes relatos de abuso e aos potenciais riscos associados com gabapentina, os médicos devem considerar opções de tratamento alternativo à gabapentina para o manejo da dor pélvica crônica, particularmente em pacientes sem patologia pélvica identificável.[72][73]

Opções primárias

amitriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia à noite

gabapentina: 300 mg por via oral uma vez ao dia no primeiro dia, seguidos por 300 mg duas vezes ao dia no dia 2, seguidos por 300 mg 3 vezes ao dia no dia 3, depois aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

1ª linha – gabapentina tópica

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1ª linha –

gabapentina tópica

A gabapentina tópica não está rotineiramente disponível, mas é eficaz.[75] Essa formulação requer preparação feita por um farmacêutico.

Opções primárias

gabapentina tópica: (gel a 5%) aplicar na vulva duas vezes ao dia

2ª linha – excisão

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2ª linha –

excisão

Se a abordagem de primeira linha falhar, a excisão cuidadosa da área dolorida pode ser considerada.

A remoção parcial do vestíbulo pode ser considerada em pacientes cuidadosamente selecionados. Tais pacientes devem ter evidência clara de dor provocada, localizada em pequenas áreas do vestíbulo e não terem respondido aos manejos conservadores. Deve haver cautela para evitar estenose vaginal após a excisão.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Dor pélvica crônica em mulheres

Algoritmo de tratamento

dor ginecológica

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + supressão da atividade ovariana cíclica

Opções primárias

paracetamol

Opções primárias

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + supressão da atividade ovariana contínua

Opções primárias

paracetamol

Opções primárias

laparoscopia

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + menopausa induzida

Opções primárias

paracetamol

Opções primárias

histerectomia

Cistite intersticial (síndrome da bexiga dolorosa)

evitar fatores alimentares desencadeantes

terapia farmacológica

Opções primárias

fulguração ± injeção de corticosteroide ou ciclosporina

Opções primárias

instilação vesical, hidrodistensão, implantação de neuroestimulador ou injeção de toxina botulínica intradetrusora

fibromialgia

terapia individualizada

Síndrome do músculo elevador do ânus

anti-inflamatório não esteroidal (AINE) + fisioterapia

Opções primárias

vulvodinia

anestesia local tópica

amitriptilina ou gabapentina

Opções primárias

gabapentina tópica

Opções primárias

excisão