Etiologia

A causa subjacente pode envolver a produção de multímeros incomumente grandes do fator de von Willebrand (FvW). Em seu relatório do primeiro paciente diagnosticado com púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), Moschcowitz descreveu trombos hialinos nas arteríolas terminais do rim e do músculo cardíaco.[20] Mais tarde, descobriu-se que esses trombos hialinos eram agregados de plaquetas ricos em FvW (não fibrina), que se acredita serem estimulados pela presença de multímeros de FvW incomumente grandes. Acredita-se que esses multímeros permaneçam na circulação devido à falta da enzima de clivagem do fator de von Willebrand (ADAMTS-13), que geralmente os cliva.[21][22][23][24] Na PTT adquirida (idiopática), acredita-se que a falta da ADAMTS-13 seja secundária a um processo autoimune. Por essa razão, o tratamento é voltado para a supressão do sistema imunológico (com corticosteroides ou imunoterapia com rituximabe), interrupção da agregação plaquetária (com aspirina) e substituição da ADAMTS-13 (com plasmaférese).

Fisiopatologia

O fator de von Willebrand (FvW) tem um duplo papel na hemostasia. Ele age como uma proteína carregadora para o fator VIII, protegendo assim o fator VIII da rápida degradação, e como uma ponte que conecta as plaquetas ao endotélio danificado. A ADAMTS-13 (um acrônimo para disintegrina e metaloprotease com domínios semelhantes à trombospondina-1) é uma enzima que normalmente cliva multímeros grandes do FvW em vários tamanhos quando estes são liberados das células endoteliais; esses fragmentos circulam no plasma e participam na hemostasia normal. Quando a ADAMTS-13 é deficiente ou inativa, multímeros incomumente grandes do FvW são liberados na circulação e interagem com as membranas plaquetárias. Essa interação desencadeia a agregação das plaquetas circulantes em locais de alto estresse de cisalhamento intravascular, o que, por sua vez, resulta em trombos no sistema microvascular. Esses trombos microvasculares resultam na pêntade clássica de sintomas da PTT: anemia hemolítica microangiopática, púrpura trombocitopênica, sintomas neurológicos (por exemplo, cefaleia, confusão, visão turva, zumbido, letargia e convulsões), febre e doença renal.

Um estressor adicional (como infecção, gravidez) deve ser colocado no paciente antes que a PTT se manifeste. Isso é corroborado por estudos de camundongos nocaute transgênicos que não possuem ADAMTS-13 e não apresentam manifestações de PTT até que um estressor adicional, como a toxina Shiga da cepa O157 de Escherichia coli, seja aplicado.[25] Também é suportado pela observação de que alguns pacientes com PTT adquirida (idiopática) entram em remissão apesar de terem autoanticorpos anti-ADAMTS13 persistentes e na ausência grave de atividade de ADAMTS13.[26]

O estudo do registro japonês de PTT revelou que os pacientes com microangiopatia trombótica adquirida (TMA) poderiam ser amplamente agrupados em três categorias: PTT idiopática, síndrome hemolítico-urêmica (SHU) idiopática e TMAs secundárias. As TMAs secundárias foram observadas em grupos heterogêneos de pacientes e foram associadas a medicamentos, doenças do tecido conjuntivo, neoplasias, transplante, gravidez, infecção por E coli O157:H7 e outros fatores. Todos os pacientes com deficiência de ADAMTS-13 grave e adquirida foram positivos para o inibidor da ADAMTS-13.[27] Houve relatos de microangiopatia trombótica adquirida (TMA) associada ao uso de agentes específicos para câncer (por exemplo, imunotoxinas, anticorpos monoclonais e inibidores da tirosina quinase).[28]

Classificação

Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico-urêmica

Não há sistema rígido de classificação para a PTT. Classicamente, a PTT e a síndrome hemolítico-urêmica têm sido consideradas um espectro clínico da mesma síndrome. Tem sido debatido se estas condições deveriam ser consideradas entidades distintas.

Uma declaração de consenso sobre a padronização da terminologia usada na PTT descreve o termo microangiopatia trombótica para incluir tanto a doença macrovascular como a microvascular oclusiva, mas o termo também é definido clinicamente por anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.[1] São necessárias investigações adicionais para identificar a causa subjacente da apresentação de uma microangiopatia trombótica. As causas incluem coagulação intravascular disseminada PTT e síndrome hemolítico-urêmica.[1]

A PTT é uma síndrome clínica de anemia hemolítica microangiopática e púrpura trombocitopênica.[1]

A síndrome hemolítico-urêmica pode resultar de uma infecção com a cepa O157:H7 de Escherichia coli. A síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUa), que às vezes pode ser clinicamente indistinguível da PTT, é uma doença ultraórfã (ou seja, ocorre no intervalo de 10-15 por 100,000 pessoas ou menos) e é decorrente de defeitos genéticos nos reguladores do complemento, como o fator H e o fator I do complemento.[7][8] Essa entidade é uma condição crônica que requer avaliação especial e exclusão da PTT e da síndrome hemolítico-urêmica (SHU) para o diagnóstico.

A microangiopatia trombótica foi descrita com infecção por COVID-19, surgindo devido à ativação da via alternativa do complemento.[5][6][9][10]

British Committee for Standards in Haematology: subgrupos de PTT[4]

O British Committee for Standards in Haematology propôs os seguintes subgrupos de PTT:

  • PTT idiopática aguda (o tipo mais comum de PTT e o foco deste tópico)

  • PTT congênita

  • PTT associada ao HIV

  • PTT associada à gestação

  • PTT associada a medicamento

  • PTT associada à pancreatite

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