Avaliação da tontura

vertigem ao rolar no leito ou olhar para cima, que dura alguns segundos

Teste de Dix-Hallpike: diagnóstico da VPPB, tipicamente demonstrando nistagmo e sintomas com retardo de 15 segundos, atingindo intensidade máxima em 20-30 segundos, decaindo depois com remissão completa do episódio de vertigem; rotações laterais da cabeça na posição supina: semelhantes à manobra de Dix-Hallpike, um teste positivo é observado quando o paciente apresenta vertigem com nistagmo.

ataques espontâneos de vertigem (durando de 20 minutos a 12 horas) com perda auditiva neurossensorial documentada de baixas a médias frequências na orelha afetada antes, durante ou após um dos episódios de vertigem, com sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido, ou plenitude auricular) na orelha afetada.

geralmente normal, o teste de Romberg pode ser positivo, pode haver nistagmo horizontal e/ou rotatório que é suprimido pela fixação

início agudo de vertigem com náuseas e vômitos, com duração de dias, mas sem perda auditiva; episódios únicos frequentemente recorrem; sintomas exacerbados por mudanças na posição da cabeça

episódio agudo: pode haver nistagmo do lado afetado, o teste do impulso da cabeça será anormal (devido à perda do reflexo vestíbulo-ocular); entre os episódios de vertigem o exame pode ser normal

vertigem de início agudo com náuseas e vômitos, que dura dias; associada a perda auditiva com ou sem zumbido; pode haver uma história pregressa de otite média aguda

o nistagmo geralmente é horizontal, e a gravidade melhora à medida que a doença remite; os pacientes podem ter dificuldade para andar; perda auditiva neurossensorial unilateral demonstrada com os testes do diapasão de Rinne e Weber; o exame otológico pode demonstrar evidência de otite média aguda (membrana timpânica protuberante, eritematosa ou opaca); pode ocorrer vermelhidão ou inchaço pós-aural se uma mastoidite complicar a infecção

história pessoal ou história familiar de enxaqueca; vertigem com ou sem cefaleias; sintomas variáveis incluindo vertigem episódica verdadeira, desequilíbrio provocado por movimento, tontura, sintomas semelhantes a vertigem posicional paroxística benigna, fotofobia, fonofobia ou outras auras, ou sintomas semelhantes à doença de Ménière; sintomas associados de náusea e fadiga; os sintomas podem durar de minutos a dias

geralmente normal, pode haver nistagmo posicional e teste de Romberg positivo no ataque agudo[118]Li V, McArdle H, Trip SA. Vestibular migraine. BMJ. 2019 Jul 3;366:l4213. https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4213.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31270067?tool=bestpractice.com

variável dependendo da causa específica, mas pode incluir fraqueza generalizada, tontura, cefaleia, visão turva e sudorese; pode haver parestesia, náuseas e vômitos; os pacientes têm uma sensação de perda iminente da consciência

ataque vasovagal: hipotensão e bradicardia durante o ataque; doença cardiopulmonar: ritmo cardíaco alterado, sopros, evidência de insuficiência cardíaca

tontura ao se levantar de uma posição deitada ou sentada, geralmente os episódios são transitórios, pode haver história de hipotensão, uso de medicamento anti-hipertensivo, desidratação ou disfunção autonômica (por exemplo, com doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas, neuropatia autonômica diabética); quando associada a disfunção autonômica, também pode haver tontura ao permanecer em pé por períodos prolongados, nadar ou correr e pode haver queixa de sensação de ‘desorientação‘ ou ‘nebulosidade’ sem vertigem durante esforços físicos; pode haver história de cirurgia bariátrica

queda de 20 mmHg na pressão arterial (PA) sistólica ou de 10 mmHg na PA diastólica até três minutos após ficar na posição ortostática a partir da posição deitada

tontura ao se levantar de uma posição deitada ou sentada, geralmente os episódios são transitórios; pode haver fadiga, náuseas, pré-síncope ou síncope, mais comum em mulheres e garotas entre 12-50 anos de idade

aumento na frequência cardíaca na posição ortostática (e com o teste da mesa inclinável) em 30 bpm ou >120 bpm e sintomas posturais associados; ausência de hipotensão ortostática; ausência de outras condições que possam causar hipotensão ortostática, como desidratação, uma causa cardíaca primária, uma endocrinopatia ou um distúrbio do sistema nervoso[60]Bogle JM, Goodman BP, Barrs DM. Postural orthostatic tachycardia syndrome for the otolaryngologist. Laryngoscope. 2017 May;127(5):1195-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27578452?tool=bestpractice.com

ocorre mais comumente em pessoas com uma história conhecida de diabetes mellitus; em geral, a tontura pode coincidir com episódios de hipoglicemia nos quais o paciente se sente indisposto, sudorético, geralmente fraco; pode haver um distúrbio vestibular periférico precedente e sintomas prolongados, particularmente se houver neuropatia periférica associada (dormência nos pés e pernas e história de lesões indolores associadas)

pode haver sinais de neuropatia periférica, incluindo dormência e presença de lesões indolores

intoxicação aguda: os pacientes relatam uma sensação de "embriaguez", tontura e intoxicação

odor de álcool na respiração, desorientação, marcha anormal

história de antibióticos aminoglicosídeos, cisplatina ou outros medicamentos que podem causar tontura (por exemplo, medicamentos anti-hipertensivos ou antiarrítmicos, diuréticos, antipsicóticos ou medicamentos antiparkinsonianos, opioides, inibidores da fosfodiesterase ou anestésicos); perda auditiva e zumbido com aminoglicosídeos e cisplatina

pode haver hipotensão ortostática ao exame físico , se o paciente estiver tomando medicamentos anti-hipertensivos, antipsicóticos ou antiparkinsonianos, opioides ou inibidores de fosfodiesterase

tontura associada com uma infecção vigente ou prévia por COVID-19; os sintomas típicos são tosse seca, febre e dispneia; os outros sintomas comuns incluem anorexia, mialgia e faringite; pode haver histórico de viagens recentes a uma área afetada ou contato próximo com um caso suspeitado ou confirmado no período de 14 dias antes do início dos sintomas

pode haver febre e/ou dispneia; os pacientes com pneumonia ou síndrome do desconforto respiratório podem apresentar estertores inspiratórios, estertores e/ou sopro tubário; os pacientes com síndrome do desconforto respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou cianose, em conjunto com hipóxia

otorreia fétida e perda auditiva com ou sem zumbido; menos comumente vertigem, otalgia, paladar alterado ou fraqueza facial

a otoscopia revela crosta ou queratina no ático (parte superior do ouvido médio), na pars flácida ou na pars tensa (aspecto geralmente posterior superior), com ou sem perfuração da membrana timpânica; o teste de fístula pode ser positivo

história de episódios de vertigem associada ao som ou à pressão como tosse, espirros, esforço ou súbito ruído alto e hiperacusia; sensação de que o ouvido afetado está sendo bloqueado; autofonia; pode ser precedida por história de trauma

nistagmo para cima e torcional evocado pelos testes de Tullio (ruído alto) e Hennebert (pressão na orelha média alterada)

pode haver uma história de cirurgia, como cirurgia de estribo, trauma cranioencefálico ou barotrauma; vertigem paroxística, desequilíbrio e perda auditiva com ou sem zumbido

pode haver um teste de fístula positivo

Cinco critérios diagnósticos devem ser satisfeitos para se fazer o diagnóstico: 1) História de tontura, instabilidade ou vertigem não rotatória na maioria dos dias por ≥3 meses. 2) Sintomas que ocorrem sem provocação, mas que pioram com a postura ereta, movimento ativo ou passivo ou exposição a estímulos de movimento. 3) Desencadeado por condições que causam vertigem, afecção clínica ou neurológica, ou sofrimento psíquico. 4) Os sintomas causam sofrimento ou comprometimento funcional significativos. 5) Os sintomas não são mais bem explicados por outro distúrbio.

exame físico normal

tipicamente perda auditiva unilateral, tontura ou vertigem e zumbido

o nistagmo espontâneo pode estar presente

vertigem como sintoma inicial (5%) ou em algum momento durante a doença (50%); os ataques espontâneos prolongados de vertigem podem ser semelhantes aos da neurite vestibular; variedade de sintomas como tontura, diplopia e marcha alterada

variedade de achados neurológicos como nistagmo, ataxia e paralisias de nervo craniano

vertigem intensa súbita, náuseas e vômitos, disartria, fraqueza unilateral de membros, cefaleia, diplopia

nistagmo presente e pode ser bilateral ou vertical (sugerindo uma causa central), teste do impulso da cabeça negativo, os pacientes geralmente não conseguem ficar de pé sem apoio; os pacientes podem ter ataxia de marcha e membros, dormência facial, síndrome de Horner, diplopia

vertigem episódica que dura entre 30 segundos e 15 minutos e geralmente começa após se levantar ou virar a cabeça abruptamente; associada a diplopia, disartria, ataxia, síncope e falta de coordenação dos membros; pode-se ter fatores de risco para AVC, como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, tabagismo ou cardiopatias

geralmente normais

cefaleia occipital, tontura, instabilidade e perda auditiva, mas pode ser assintomática[44]Guerra Jiménez G, Mazón Gutiérrez Á, Marco de Lucas E, et al. Audio-vestibular signs and symptoms in Chiari malformation type i. Case series and literature review [in English, Spanish]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015 Jan-Feb;66(1):28-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25195076?tool=bestpractice.com

pode haver nistagmo para baixo, mais acentuado no olhar fixo lateral; o teste posicional pode provocar tontura com nistagmo para baixo

visão dupla, equilíbrio anormal, dormência facial ou nos membros, vertigem prolongada que dura vários dias

movimentos oculares anormais; síndrome de Horner ipsilateral; diplopia; ataxia de membro ipsilateral; ataxia troncular; disfagia e rouquidão; perda da sensação de dor e temperatura da face ipsilateral e tronco contralateral

história de trauma cranioencefálico (por exemplo, em uma queda, agressão ou acidente com veículo automotor), vertigem, desequilíbrio, zumbido, pressão, cefaleia, diplopia

evidência de fluido ou sangue na orelha média, evidência de uma fratura do osso temporal (por exemplo, equimose mastoide e periorbitária, achados neurológicos anormais, otorreia de líquido cefalorraquidiano).

maior probabilidade de ser um adulto jovem ou paciente de trauma; tontura, cefaleia e dor cervical; pode haver história de fatores predisponentes, como hipertensão, infecção recente, doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogênese imperfeita, displasia fibromuscular)​

disartria, deficits de campo visual, ataxia

história de câncer de ovário, mama ou pulmão, ou história de linfoma de Hodgkin; tontura, náuseas e vômitos, instabilidade de marcha, fala alterada e disfagia

nistagmo, dismetria ocular, anormalidades de movimentos de busca, oscilações sacádicas e marcha atáxica com ou sem característica de câncer associada

geralmente obesos; cefaleias e episódios transitórios de visão prejudicada; tontura e zumbido

papiledema na fundoscopia; alguns têm paralisia bilateral do 6º nervo

história de equilíbrio anormal, incontinência urinária e disfunção cognitiva

marcha atáxica, disfunção cognitiva

oscilação, balanço, instabilidade e desequilíbrio após exposição a movimento (por exemplo, uma longa viagem de navio, avião); os sintomas podem durar horas, meses ou anos; os sintomas ocorrem após o desembarque; não estão associados a náuseas ou vômitos

geralmente normais

vários sintomas, como sensação de balanço, flutuação ou de estar nadando; os sintomas podem piorar com estresse ou fadiga

ansiedade, pode haver hiperventilação, testes clínicos de equilíbrio normais

tontura ao ficar em pé e ao andar; pode-se demonstrar reações de ansiedade e comportamento de evitação a estímulos específicos; pode haver história de transtorno de pânico com agorafobia, transtornos de personalidade ou ansiedade generalizada; ansiedade ou medo inapropriados ou excessivos

testes clínicos de equilíbrio normais

história de lúpus eritematoso sistêmico (LES), erupções cutâneas fotossensíveis, fadiga, perda de peso, alopécia, dor articular, sintomas de vertigem com ou sem perda auditiva

características clínicas do LES: erupção cutânea malar, erupção cutânea discoide, úlceras orais, hipertensão, edema periférico, vasculite retiniana

história de fotofobia, desconforto ocular, lacrimejamento, perda auditiva flutuante, desequilíbrio ou vertigem

vermelhidão ocular

tontura ou vertigem, perda auditiva, fraqueza facial; podem haver sintomas de envolvimento nasal com formação excessiva de crostas nasais, epistaxe ou secreção nasal; sintomas do trato respiratório inferior como dispneia, tosse, hemoptise ou dor torácica; febre, sudorese noturna, anorexia, perda de peso, mal-estar; sintomas neurológicos de dormência, fraqueza focal ou cefaleia; sintomas oculares de vermelhidão, dor, diplopia, embaçamento visual; artralgia, mialgia ou inchaço das articulações; lesões cutâneas purpúricas, nodulares, hemorrágicas ou ulcerativas

otite média serosa (membrana timpânica retraída ou côncava, com mobilidade prejudicada), paralisia facial, lesões nasais ou lesões do trato respiratório superior sangramento da mucosa, ulceração ou formação de crostas; pode haver perfuração septal ou deformidade do nariz em sela; pode haver estertores, macicez à percussão focal ou roncos; febre; mononeurite múltipla; olho vermelho, proptose, acuidade visual reduzida, exsudatos retinais e hemorragia; púrpura palpável, nódulos cutâneos, lesões cutâneas hemorrágicas e ulcerativas; sensibilidade ou edema nas articulações, fraqueza muscular

ulceração oral e genital recorrente, dor ocular, fotofobia, visão turva, cefaleia, audição prejudicada, zumbido, tontura

úlceras genitais, úlceras orais, olho vermelho, lesões de acne, eritema nodoso, tromboflebite superficial

pode haver história de suspeita de exposição acidental a partir de caldeiras residenciais, sistemas de aquecimento central, fogões, lareiras e chaminés; frequentemente sintomas inespecíficos, como vertigem, cefaleias, diminuição da concentração, pré-síncope, angina, dispneia, náuseas e vômitos, fadiga[108]Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, et al. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Dec 1;186(11):1095-101. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23087025?tool=bestpractice.com

pode estar normal; bochechas ruborizadas, taquicardia, hipotensão

história de procedimento cirúrgico (por exemplo, estapedectomia, cirurgia da orelha média ou implante coclear)

teste de fístula positivo

perda auditiva ou vertigem com ou sem outros sintomas variáveis (por exemplo, mal-estar, mialgia, erupção na pele); neurossífilis tardia: pode se apresentar com perda auditiva, audição flutuante ou tontura ou vertigem com ou sem outros sintomas variáveis (por exemplo, alteração de personalidade, humor alterado, perda de controle do esfíncter anal e da bexiga)

sinais variáveis, incluindo linfadenopatia, erupção cutânea, ulceração da mucosa com ou sem sinais de envolvimento de órgãos mais específicos (por exemplo, uveíte, meningismo, convulsões, síndrome nefrótica); neurossífilis tardia: sinais de tabes dorsalis (por exemplo, ataxia, pupilas de Argyll-Robertson, arreflexia, perda de propriocepção/vibração, sinal de Romberg positivo), pode haver sinais de comprometimento da memória, confusão, tremor