Abordagem
A história deve incluir uma descrição dos ataques típicos, incluindo sua natureza, duração, gatilhos e sintomas auditivos associados (por exemplo, perda auditiva, zumbido e pressão aural).
O exame físico deve incluir otoscopia, exame ocular, exame do sistema nervoso central (SNC) e exames específicos, dependendo da apresentação do paciente.
O diagnóstico de tontura geralmente é feito com base apenas na história e no exame físico. Talvez investigações adicionais não sejam necessárias A ressonância nuclear magnética (RNM) do crânio e do meato acústico interno pode ser útil para se detectar uma patologia neurológica. Em alguns casos são indicados testes da função vestibular. Testes da função cardiovascular são necessários, se houver suspeita de uma causa cardiovascular.
História: características do episódio atual
A abordagem tradicional de avaliação é classificar o tipo de tontura, com a vertigem indicando causa vestibular, o desequilíbrio uma causa neurológica e a pré-síncope uma causa cardiovascular.[109] Entretanto, os tipos de sintomas se sobrepõem substancialmente e os pacientes geralmente relatam que se sentem desequilibrados ou instáveis. Mais de 60% dos pacientes apresentam mais de um tipo de tontura.[2] Quase dois terços dos pacientes com causas cardiovasculares de tontura também relataram vertigem, o único tipo de tontura descrito em 37% desses pacientes.[52]
Uma abordagem inicial que considere o gatilho (posicional ou não) e o tempo (episódica ou contínua) pode ser mais útil como um primeiro passo do que classificar os sintomas de acordo com o tipo (vertigem verdadeira, pré-síncope ou desequilíbrio).[109][110]
Duração de cada episódio de vertigem
Segundos: pode ser devido a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)[12]
Segundos a minutos: pode ser devido a labirintite ou neuronite vestibular[12]
Horas: pode ser devido a doença de Ménière[12]
Meses: os sintomas de tontura postural-perceptual persistente (TPPP) duram 3 meses ou mais.[111]
Verifique se há gatilhos
A vertigem associada à VPPB ocorre com os movimentos da cabeça (por exemplo, inclinar para baixo ou olhar para cima rapidamente) e é aliviada mantendo-se a cabeça imóvel. Pergunte sobre virar ou deitar na cama; ataques vertiginosos desencadeados ao virar ou deitar na cama, juntamente com tonturas com duração inferior a um minuto, podem ajudar a identificar a VPPB.[112]
Na labirintite, os sintomas são exacerbados pelo movimento da cabeça, mas também estão presentes ao repouso.
Os sintomas da PPPD são exacerbados por movimentos eretos, ativos ou passivos, independentes da direção ou da posição, e estímulos visuais complexos ou em movimento. Desencadeada por condições que causam sintomas vestibulares ou afetam o equilíbrio, incluindo doenças otoneurológicas e sofrimento psicológico.[111]
A tontura ao se levantar rapidamente pode estar associada à hipotensão ortostática, síndrome da taquicardia ortostática postural e pré-síncope.[113]
Os ataques leves de insuficiência vertebrobasilar podem estar associados à hipotensão ortostática.
As pessoas com desregulação autonômica apresentam tontura ao ficar em pé por períodos prolongados, nadar ou correr.
A vertigem induzida por sons altos ou tosse pode ser decorrente de deiscência de canal semicircular.
"TiTrATE" é um acrônimo em inglês para "tempo, gatilhos e um exame direcionado". Os autores da sigla consideram um novo episódio de vertigem como uma de quatro síndromes clínicas distintas, definidas de acordo com o tempo e os gatilhos.
O tempo se refere ao início, à duração e à evolução da tontura. Os gatilhos são as ações, movimentos ou situações que provoquem o aparecimento de tonturas nos pacientes que apresentam sintomas intermitentes.[8]
Essas síndromes são:
Síndrome vestibular episódica desencadeada (por exemplo, VPPB, hipotensão ortostática)
Episódios distintos de tontura com duração de segundos
Precipitados por uma ação ou evento específico
O exame recomendado inclui o teste de Dix-Hallpike (veja abaixo), pressão arterial em posição deitada e ortostática.
Síndrome vestibular episódica espontânea (por exemplo, enxaqueca vestibular, ataques de pânico, doença de Ménière, arritmia cardíaca)
Episódios distintos de tontura com duração de minutos a horas[15]
A maioria dos eventos não tem um gatilho claro
O diagnóstico é feito a partir da história
Síndrome vestibular aguda pós-exposição (por exemplo, traumatismo cranioencefálico, exposição a aminoglicosídeos)
Tontura persistente que dura dias a semanas
História de trauma ou exposição a toxinas
O diagnóstico é feito a partir da história
Síndrome vestibular aguda espontânea (por exemplo, neurite vestibular, AVC na circulação posterior)
Tontura persistente que dura dias a semanas
Náusea, nistagmo, instabilidade de marcha e intolerância aos movimentos da cabeça estão associados
O exame recomendado inclui a avaliação HINTS - impulso da cabeça, nistagmo, teste do skew (desalinhamento vertical).[8]
Presença de outros sintomas otológicos
A perda auditiva pode ocorrer na doença de Ménière, na labirintite, nos tumores da fossa posterior, no colesteatoma, na deiscência do canal semicircular superior (SCDS) e na granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener).
O zumbido pode ocorrer na doença de Ménière, na labirintite, nos tumores da fossa posterior e no colesteatoma.[114]
A plenitude aural ocorre na doença de Ménière.
A hiperacusia a sons conduzidos pelos ossos e a autofonia podem ocorrer na deiscência de canal semicircular.
Febre, otalgia e otorreia podem ocorrer na otite média aguda associada a labirintite.
A otorreia malcheirosa ocorre no colesteatoma.
Determinar como os episódios começam
Os pacientes com uma infecção respiratória superior precedente podem apresentar neurite viral ou labirintite.[115]
Os pacientes com uma história de viagem em navio, avião ou trem antes do início dos sintomas e com apresentação dos sintomas ao desembarcar podem ter a síndrome do mal do desembarque.[116]
Os pacientes com uma história de trauma ou barotrauma (por exemplo, mergulhadores e pilotos) podem apresentar fístula perilinfática.[24]
Perguntar sobre outros sintomas mais gerais associados a vertigem
A frase "Ds perigosos" pode ser um lembrete útil de alguns dos sintomas de alerta que indicam uma causa central grave para a vertigem. Eles são:
Diplopia
Disartria
Dismetria
Disfagia
Disfonia[8]
Dor torácica, pré-síncope por esforço e dispneia associadas indicam uma etiologia cardiovascular.[117]
As náuseas geralmente estão associadas a distúrbios vestibulares periféricos como parte da resposta autonômica.
A enxaqueca vestibular pode estar associada à aura, distúrbios visuais, fotofobia ou fonofobia, com ou sem cefaleias.[118]
Os tumores da fossa posterior podem causar cefaleia.[114]
Os pacientes com hipertensão intracraniana idiopática são frequentemente obesos e podem se queixar de falta de coordenação, desequilíbrio, cefaleia e visão deficiente transitória.
Os pacientes com síndrome de Cogan apresentam sintomas oculares, incluindo fotofobia, desconforto ocular e vermelhidão.[119]
Os pacientes com granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) podem apresentar crostas, ulceração ou epistaxe nasais.
Ulceração genital e oral e uveíte recorrentes ocorrem na doença de Behçet.
Sintomas psiquiátricos
Transtorno de pânico com agorafobia, transtornos de personalidade ou ansiedade generalizada geralmente estão presentes em pacientes com queixa de tontura. Um estudo com 40 pacientes relatou que um temperamento ansioso e introvertido esteve fortemente associado a tontura subjetiva crônica.[120]
Se a tontura for psicogênica, os pacientes poderão descrever sintomas de ansiedade ou medo excessivos. Uma escala hospitalar de ansiedade e depressão >8 é diagnóstica.[121]
A vertigem postural fóbica é caracterizada por tontura ao ficar em pé e ao andar, apesar de os testes clínicos de equilíbrio estarem normais.
Os pacientes podem descrever um comportamento de evitação a estímulos específicos.[62]
Os pacientes com tontura psicogênica podem descrever um distúrbio labiríntico inicial com sintomas persistentes.
História: identificação da causa
História de trauma ou cirurgia
A tontura pode ser uma complicação da estapedectomia e do implante coclear.[122][123]
Os pacientes que já realizaram uma cirurgia prévia do processo mastoide com uma cavidade mastoidea estão propensos à tontura com infecções otológicas.
Pode ocorrer uma fístula perilinfática após uma estapedectomia, trauma cranioencefálico ou barotrauma.[24]
A vertigem pós-traumática geralmente ocorre como resultado de um trauma cranioencefálico contuso. Os pacientes podem apresentar sintomas de VPPB, uma fístula perilinfática traumática ou doença de Ménière pós-traumática.[81] A vertigem também pode ocorrer como parte de uma síndrome pós-concussão.
Os pacientes com deiscência do canal semicircular superior podem procurar atendimento após um trauma cranioencefálico.
A hipotensão ortostática é uma complicação conhecida após uma cirurgia bariátrica.[58]
História de outras afecções clínicas
O diabetes mellitus pode estar associado a ataques de tontura relacionados a episódios de hipoglicemia.[65]
O lúpus eritematoso sistêmico também pode estar associado a tonturas.[66][67]
A tontura ocorre como um sintoma inicial em 5% das pessoas com esclerose múltipla e ocorre em 50% dos pacientes em algum momento durante a doença.[3]
Os pacientes com uma história de enxaqueca têm mais probabilidade de apresentar vertigem associada à enxaqueca.[118]
Uma história de certas doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, osteogênese imperfeita ou displasia fibromuscular predispõe os pacientes à dissecção da artéria cervical. Hipertensão, infecção recente ou trauma também são fatores predisponentes.[42][43]
História familiar de doenças
Pode haver uma história familiar de enxaqueca.
Doenças infecciosas conhecidas ou contato com doenças infecciosas
A sífilis secundária pode manifestar perda auditiva sensorioneural ou vertigem. Os pacientes com otossífilis geralmente apresentam vertigem. A neurossífilis tardia pode manifestar perda auditiva, audição flutuante ou sintomas vestibulares.[68]
Os sintomas audiovestibulares (incluindo perda auditiva sensorioneural) podem ser causados por reativação da infecção latente pelo vírus do herpes simples (HSV-1) e podem ser precedidos por lesões cutâneas de herpes.[68]
A infecção por COVID-19 está associada a tonturas.[49][124][125][126]
História medicamentosa e de uso de drogas, e possível exposição a toxinas
Medicamentos associados com ototoxicidade (por exemplo, antibióticos aminoglicosídeos), particularmente se estes tiverem sido administrados concomitantemente com diuréticos de alça ou aspirina, e agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina).
Medicamentos anestésicos, medicamentos antiarrítmicos e o uso indevido de drogas podem causar tonturas nos pacientes.
A oxcarbazepina e o topiramato aumentam o risco de distúrbios do equilíbrio.[77]
Medicamentos associados com hipertensão ortostática: medicamentos anti-hipertensivos, alfabloqueadores, betabloqueadores, nitratos, antipsicóticos, opioides, medicamentos antiparkinsonianos e inibidores da fosfodiesterase.[78][79][127]
A intoxicação por álcool pode causar tontura.
Uma exposição acidental a caldeiras residenciais defeituosas ou com ventilação inadequada, sistemas de aquecimento central, fogões, lareiras e chaminés pode causar envenenamento por monóxido de carbono.
Fatores de risco para a doença cardiovascular ou para acidente vascular cerebral
Hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo e obesidade.[7]
História de doença neoplásica
Exame físico: HINTS
O HINTS é um conjunto de três exames: teste do impulso da cabeça, caracterização do nistagmo espontâneo e teste do skew deviation (desalinhamento vertical). Ele pode ser realizado rapidamente à beira do leito e não requer nenhum equipamento.[129] É um teste sensível para AVC nos pacientes que apresentam sintomas que sugerem uma causa vestibular de tontura (por exemplo, vertigem, náuseas ou vômitos, marcha instável, intolerância ao movimento da cabeça, nistagmo) e que apresentam um ou mais fatores de risco para AVC.[83] Foi demonstrado que os HINTS - impulso da cabeça, nistagmo e teste do skew deviation (desalinhamento vertical) - identificam o AVC com alto grau de sensibilidade e especificidade nos pacientes com sintomas vestibulares agudos quando administrados por um profissional de saúde com treinamento e experiência em seu uso, e podem descartar o AVC de forma mais efetiva que a ressonância magnética (RNM) ponderada por difusão precoce.[34][83] No entanto, a avaliação HINTS somente não descarta de forma confiável o AVC quando usada por médicos emergencistas.[84]
Teste do impulso da cabeça
O examinador gira a cabeça do paciente para o lado em 15 graus o mais rapidamente possível e observa a capacidade do paciente em fixar o olhar em um alvo distante. Na presença de uma lesão vestibular periférica, ocorre um movimento sacádico, na medida em que há uma falha no reflexo vestíbulo-ocular; o paciente não consegue fixar o olhar no alvo e ocorrem movimentos corretivos. Após um acidente vascular cerebelar, não ocorre nenhum movimento sacádico corretivo: o teste do impulso da cabeça é negativo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste do impulso da cabeça. A: A orelha direita tem função vestibular periférica intacta. Quando a cabeça é virada para a direita, o reflexo vestíbulo-ocular move os olhos para manter a fixação visual. B: A orelha direita agora tem função vestibular prejudicada. Quando a cabeça é virada para a direita, os olhos se movem com ela, quebrando a fixação visual, e um movimento sacádico de reafixação é observado quando os olhos se voltam para o rosto do examinador. Isso indica um distúrbio vestibular periférico no lado direitoReproduzido com permissão de Nelson JA, Viirre E. The clinical differentiation of cerebellar infarction from common vertigo syndromes. West J Emerg Med. 2009 Nov;10(4):273-7. [Citation ends].
Caracterização do nistagmo espontâneo
Na neurite vestibular, o nistagmo espontâneo é rotatório a horizontal e na direção contrária do lado da lesão. Normalmente, o nistagmo aumenta ao olhar na direção do nistagmo, e diminui ao se olhar na direção oposta ao nistagmo (lei de Alexander).[109]
Uma lesão vestibular central produz nistagmo vertical, bidirecional ou rotatório puro.
No nistagmo bidirecional, a fase rápida é para a esquerda quando o paciente olha para a esquerda e para a direita quando o paciente olha para a direita.
Tanto a neurite vestibular como as causas centrais de vertigem podem causar nistagmo horizontal espontâneo e nistagmo horizontal induzido pelo olhar fixo.
Teste do skew (desalinhamento vertical)
O skew deviation (desvio assimétrico) é um desalinhamento ocular vertical que resulta de um desequilíbrio do tônus vestibular direito-esquerdo.
Faça um teste de cobertura alternado pedindo ao paciente para fixar em um alvo (como seu nariz) e, em seguida, cubra e descubra cada olho por vez.
Se os olhos estiverem desalinhados, depois de se descobrir o olho afetado ele se moverá para focar novamente no alvo. Este será um resultado positivo.
Se o olho não se mover depois de ser descoberto, isso é normal. Este é um teste do skew (desalinhamento vertical) negativo.
Com base no modelo HINTS, um algoritmo sugere que o AVC deve ser considerado em pacientes que apresentam início agudo de tontura caso:[85]
Haja um padrão central de nistagmo
Haja desvio do nistagmo vertical (skew deviation)
O teste do impulso da cabeça seja negativo (em pacientes com nistagmo)
Haja algum sinal do sistema nervoso central ao exame neurológico dirigido, ou
O paciente não consiga se sentar ou andar sem auxílio.
Na ausência desses sintomas, os pacientes que procuram o pronto-socorro podem ser tratados como tendo neurite vestibular.[85]
Exame físico: orelhas
Exame da orelha
A membrana timpânica na otite média aguda está eritematosa, opaca e abaulada. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Membrana timpânica abaulada eritematosa decorrente de otite média agudaDo acervo de Richard Buckingham, MD; usado com permissão [Citation ends].
Crosta ou queratina no ático (parte superior da orelha média), na pars flaccida ou na pars tensa (geralmente aspecto superior posterior) sugere colesteatoma. A membrana timpânica pode estar perfurada.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colesteatoma no ático (parte superior da orelha média)Do acervo de Susan A. Douglas, MBBS; usado com permissão [Citation ends].
Pode haver líquido ou sangue na orelha média e/ou otorreia de líquido cefalorraquidiano (LCR), se a tontura estiver relacionada a trauma.
Os indivíduos com granulomatose com poliangiite (antes conhecida como granulomatose de Wegener) podem apresentar sinais de otite média grave ou otite média crônica.
Testes do diapasão
Usado para se determinar se a perda auditiva é condutiva ou neurossensorial.
Teste de Weber: um diapasão de 512 Hz é colocado na testa ou nos dentes superiores e o paciente é solicitado a indicar em qual ouvido o som é mais alto. O som será percebido na orelha afetada quando houver perda auditiva condutiva unilateral, ou na orelha não afetada quando houver perda auditiva neurossensorial unilateral.
O teste de Rinne permite que o examinador determine se a perda auditiva se deve a causas na orelha média (perda auditiva condutiva) ou orelha interna/oitavo nervo craniano (perda auditiva neurossensorial). A base do diapasão de 512-Hz é colocada no processo mastoide e o paciente indica quando não consegue mais ouvir o som. Assim que o som não for mais audível, o diapasão é colocado na frente da orelha e o paciente responde quando está conseguindo ouvir o som. Se o som estiver alto quando o diapasão estiver no processo mastoide, o paciente tem perda auditiva condutiva. Se o som estiver mais alto com o diapasão na frente da orelha, a perda auditiva é neurossensorial ou a audição é normal. O resultado deste teste é combinado com o resultado do teste de Weber para se interpretar o tipo de perda auditiva.
Teste de fístula
É realizado aplicando-se pressão no trago para ocluir a orelha ou por otoscopia pneumática (que exerce pressão em cada meato acústico externo com um bulbo de borracha anexado ao otoscópio), exercendo assim pressão na orelha média.
Um resultado positivo de tontura e nistagmo induzidos ocorre na deiscência do canal semicircular superior, na tontura pós-cirúrgica ou na fístula perilinfática.
O teste de fístula pode ser positivo em pessoas com colesteatoma.
Um teste de fístula positivo embasa a realização de uma tomografia computadorizada (TC) do osso temporal.
Exame físico: olhos
Observação dos movimentos dos olhos
A oftalmoplegia com paralisia dos nervos cranianos III, IV ou VI pode ocorrer na esclerose múltipla ou lesão intracraniana.[3]
Os sinais neurológicos como diplopia, olhar desconjugado, síndrome de Horner e ataxia de marcha são compatíveis com uma lesão central.
A presença de nistagmo pode indicar patologia periférica ou central.
Uma lesão vestibular central produz nistagmo vertical, bidirecional ou rotatório puro.
Movimentos sacádicos anormais e rastreio lento também podem indicar patologia central, como distúrbios cerebelares.
O nistagmo induzido por som ou pressão no plano do canal semicircular (testes de Tullio e Hennebert positivos) é um achado importante nos pacientes com SCDS.[23]
Fundoscopia
O papiledema pode estar presente na hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
Exame dos olhos com óculos de Frenzel
Esses óculos utilizam lentes de +30 dioptrias para turvar a visão do paciente, remover a fixação óptica e revelar um eventual nistagmo vestibular.[130][131]
Pode ser possível usar um oftalmoscópio em lugar dos óculos de Frenzel para turvar a visão.
Os óculos de vídeo infravermelho podem ser usados em lugar dos óculos de Frenzel.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Óculos de FrenzelDe Jung I, Kim J-S. Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med. 30 de Jun de 2015; 2(2):75-88; usado com permissão. [Citation ends].
Exame da acuidade visual dinâmica
Esse exame testa o reflexo vestíbulo-ocular, observando o efeito da rotação da cabeça na acuidade visual (por exemplo, ao ler as letras em uma tabela de Snellen).[115]
Os resultados anormais indicam uma falha vestibular bilateral.
A observação dos olhos pode levar à suspeita de outras doenças oftalmológicas, como ceratite intersticial na síndrome de Cogan ou uveíte na doença de Behçet.
Exame físico: testes clínicos do equilíbrio
Teste de Dix-Hallpike
Este é o teste padrão ouro para o diagnóstico de VPPB de canal posterior.[10]
O teste é realizado com o paciente sentado no leito; para o lado direito, o examinador fica em pé à direita do paciente, gira sua cabeça em 45 graus para a direita e então move o paciente, com os olhos abertos, para a posição supina com a orelha direita virada para baixo, e então estende o pescoço do paciente levemente de modo que o queixo aponte levemente para cima. Os sintomas do paciente são anotados e qualquer nistagmo é observado. O teste é repetido do lado esquerdo com o examinador em pé à esquerda do paciente.[10]
Classicamente, o início do nistagmo periférico e dos sintomas é protelado em cerca de 5 a 20 segundos. A vertigem e o nistagmo provocados aumentam e então remitem em 60 segundos.[10] O nistagmo entra em fadiga na repetição do teste, embora isso não seja recomendado porque submete desnecessariamente os pacientes a outros sintomas.[10]
A VPPB é tipicamente decorrente da patologia do canal posterior. Se a patologia afetar o canal horizontal, o nistagmo poderá ser mais persistente e menos fatigável.
Quando os sintomas são decorrentes de patologia central, o teste provoca nistagmo que não é fatigável, que é de batimento para baixo e que está associado à vertigem mínima.
O teste de Dix-Hallpike demonstrou um valor preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52% para o diagnóstico de VPPB.[132][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de Dix-HallpikeParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 30 de Set de 2003;169(7):681-93; usado com permissão. [Citation ends].
Rotações de cabeça lateral na posição supina
Se o teste de Dix-Hallpike for negativo em um paciente com história sugestiva de VPPB, você deve realizar um teste de rotação lateral supina para testar a VPPB do canal semicircular lateral.[10] Posicione o paciente em posição supina com a cabeça na posição neutra, gire rapidamente a cabeça em 90° para um dos lados enquanto observa os olhos do paciente quanto à presença de nistagmo. A cabeça é retornada para a posição com a face para cima, permitindo que a tontura e o nistagmo diminuam; em seguida, a cabeça é girada rapidamente para o lado oposto.[10]
Na maioria dos casos de VPPB do canal semicircular lateral, há intenso nistagmo horizontal "batendo" em direção à orelha inferior (afetada) quando o paciente é rolado para o lado afetado. Quando o paciente é rolado para o lado não afetado, há um nistagmo horizontal menos intenso "batendo" em direção à orelha mais baixa.[10]
Exame físico: sistema nervoso central
Exame de outros nervos cranianos
A paralisia do nervo facial pode ocorrer com tumores do ângulo cerebelopontino, granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) e colesteatoma.
A disartria pode ser um sinal de AVC de circulação posterior, insuficiência vertebrobasilar ou dissecção de artéria vertebral.
A dormência facial pode ocorrer no AVC da circulação posterior.
A perda da sensação de dor e temperatura da face ipsilateral ocorre na síndrome de Wallenberg (infarto medular lateral).[38]
Exame neurológico
O exame da função cerebelar geralmente é feito com o teste dedo-nariz e com movimentos rápidos alternados das mãos.[131] Isso pode ser anormal se houver lesões cerebelares.
Ataxia de membro ipsilateral e perda da sensação de dor e temperatura do tronco contralateral ocorre na síndrome de Wallenberg (infarto medular lateral).[38]
Os vários sinais neurológicos podem estar presentes em pessoas com esclerose múltipla (por exemplo, marcha alterada, fraqueza, nistagmo e paralisias de nervo craniano).
Os sinais de neuropatia periférica podem ocorrer em pacientes com diabetes mellitus (por exemplo, dormência e presença de lesões indolores).
Alterações bizarras (por exemplo, "marcha de soldado" ou "marcha em tesoura") podem ocorrer em lesões psicogênicas.
Teste de Romberg e de Unterberger (Fukuda)
Fornece informações sobre o equilíbrio do paciente com os olhos fechados.
Teste de Romberg: o paciente tenta se manter em posição ortostática com os pés juntos, olhos fechados e braços estendidos. O teste é positivo se o paciente não consegue manter o equilíbrio.
Teste de Unterberger: o paciente caminha no mesmo lugar com os olhos fechados por até 1 minuto. Após a perda vestibular unilateral, há uma tendência em desviar-se para o lado afetado.
Esses testes são inespecíficos e podem ser anormais em lesões centrais ou periféricas.[115]
Os pacientes com infarto cerebelar geralmente não conseguem ficar em pé sem apoio, mesmo com os olhos abertos, enquanto que um paciente com neurite vestibular aguda ou labirintite é capaz de fazê-lo.
Exame físico: sistema cardiovascular e exame físico geral
Exame cardiovascular
Verifique se há pulso irregular, o que pode indicar uma arritmia.
Verifique a pressão arterial (PA) e o pulso nas posições supina e ortostática nos pacientes com sintomas posturais. Uma queda na PA sistólica de pelo menos 20 mmHg ou na PA diastólica de pelo menos 10 mmHg dentro de 3 minutos após se adotar a posição ortostática indica hipotensão ortostática.[56]
Quando os sintomas posturais se assemelham aos da hipotensão ortostática, mas a hipotensão ortostática não é demonstrada, um aumento da frequência cardíaca à posição ortostática pode indicar síndrome da taquicardia ortostática postural.[60]
Ausculta para sopros carotídeos e sopros cardíacos.
O exame geral pode revelar evidências de outras afecções (por exemplo, úlceras orais com doença de Behçet; evidência de envolvimento multissistêmica com lúpus eritematoso sistêmico).
Investigações: audiometria de tons puros
Demonstra qualquer perda auditiva associada.
Um padrão unilateral de perda auditiva sensorioneural pode ocorrer na labirintite e na doença de Ménière (baixa frequência).
Uma perda auditiva sensorioneural assimétrica deve levar à investigação de um tumor de fossa posterior (por exemplo, neuroma acústico).[114]
Investigações: exame de imagem da cabeça
Tomografia computadorizada (TC) dos ossos temporais petrosos
Uma TC de cortes finos de alta resolução é útil nos pacientes com suspeita de deiscência do canal semicircular superior.[88][133]
É útil no diagnóstico da doença da orelha média e do mastoide. Pode ajudar a confirmar colesteatoma.[134]
Deve ser realizada em caso de suspeita de fratura do osso temporal.[135]
TC cranioencefálica
Investigação por imagem inicial usual para pacientes com suspeita de AVC agudo, se o paciente apresentar sintomas por menos de seis horas. A TC sem contraste detecta hemorragia intracraniana e grandes infartos, permitindo que o médico responsável pelo tratamento tome decisões de tratamento rapidamente.[86][89]
As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association recomendam que todos os pacientes admitidos a hospitais com suspeita de AVC devem ser submetidos a exames de imagem do crânio na chegada ao hospital e, na maioria dos casos, a TC sem contraste fornecerá as informações necessárias para se tomarem as decisões sobre o manejo do quadro agudo.[86]
O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido informa que os pacientes com suspeita de AVC agudo devem ser submetidos a imagens cerebrais com uma TC sem contraste dentro de uma hora se qualquer um dos seguintes se aplicar:[87]
Indicações para trombólise ou trombectomia
Em tratamento com anticoagulante
Tendência hemorrágica conhecida
Escala de coma de Glasgow abaixo de 13
Sintomas progressivos ou flutuantes não explicados
Papiledema, rigidez de nuca ou febre
Cefaleia intensa ao início dos sintomas de AVC
Ressonância nuclear magnética (RNM) do meato acústico interno e cranioencefálica
A RNM realçada por contraste com angiografia por RM é recomendada para os pacientes com suspeita de AVC agudo. A RNM pode determinar a idade do infarto e avaliar outras causas para os sintomas. É mais sensível que a TC para infarto agudo.[88][89] Se o paciente tiver apresentado sintomas de AVC por menos de seis horas, a TC sem contraste geralmente é realizada primeiro.[89] Se o paciente tiver apresentado sintomas de AVC por mais de seis horas, a RNM é recomendada como investigação inicial.[89] A RNM pode ser realizada sem contraste nos pacientes com insuficiência renal ou alergia a contraste.[89]
A RNM com contraste é a investigação de escolha para a suspeita de tumores da fossa posterior.[134]
Ela demonstra malformações (por exemplo, malformação de Arnold-Chiari tipo 1).
As lesões desmielinizantes podem ser observadas na RNM de pessoas com esclerose múltipla.
Os avanços nas técnicas de RNM possibilitam a visualização de hidropisia endolinfática.[136]
A angiografia por RNM pode ser realizada noa casos de suspeita de insuficiência vertebrobasilar (demonstrando oclusão das artérias cerebelares), síndrome de Wallenberg (demonstrando oclusão da artéria vertebral ipsilateral) ou dissecção da artéria vertebral.
Investigações: testes da função vestibular
Vários testes estão disponíveis, como eletronistagmografia (ENG), prova calórica, teste do impulso da cabeça por vídeo (vHIT) e potencial evocado miogênico vestibular.
Os testes podem ser úteis em casos de incerteza diagnóstica para demonstrar uma perda vestibular unilateral ou bilateral.
Tipicamente, uma preponderância direcional (nistagmo maior em uma direção ou em outra) de 26% a 30% indica assimetria significativa, e uma paresia de canal (função reduzida) de 22% a 25% indica uma perda vestibular unilateral.[115]
Teste de posturografia dinâmica computadorizada: utiliza uma plataforma computadorizada controlada e uma cabine visual para acessar componentes sensoriais e motores do equilíbrio.[131] O teste consiste em 6 padrões sensoriais anormais úteis para o diagnóstico clínico e a reabilitação.
Teste da cadeira rotatória: um teste de equilíbrio adjuvante que pode ser usado se a ENG for anormal.
Eletrococleografia: pode ser útil no diagnóstico da doença de Ménière. O teste transtimpânico é um tipo mais invasivo de eletrococleografia, e é um teste mais sensível que a eletrococleografia extratimpânica.
Avaliação do reflexo acústico: envolve a exposição do paciente a ruído alto para observar o músculo que provoca o movimento dos estribos para proteger a orelha. Ela é uma avaliação secundária da função dos estribos e estará anormal nas pessoas com otosclerose (remodelamento patológico do osso temporal) e estará normal nas pessoas com deiscência do canal semicircular superior.
vHIT: testa o reflexo vestíbulo-ocular de todos os canais semicirculares.[137]
Potencial evocado miogênico vestibular: indicado apenas quando houver suspeita de deiscência do canal semicircular superior.[138] Nesse caso, uma amplitude aumentada pode ser demonstrada.[133]
Investigações: cardiovascular
eletrocardiograma (ECG)
Recomendado nos pacientes quando se suspeita de uma causa cardíaca da tontura.
Como realizar uma demonstração animada do ECGComo registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Ecocardiografia
Pode ser útil para os pacientes com síncope em que houver suspeita de patologia cardíaca.[139]
Monitoramento cardíaco
Indicado nos pacientes com pré-síncope nos quais s suspeita de arritmia.
Teste da mesa inclinável
Outras investigações em circunstâncias específicas
Fator antinuclear, DNA de fita dupla, antígeno Smith se houver suspeita de lúpus eritematoso sistêmico.[141]
Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo e biópsia das lesões para histologia se houver suspeita de granulomatose com poliangiite [anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener].
Testes de anticorpos treponêmicos se houver suspeita de infecção por sífilis.
Monitoramento da glicose sanguínea e HbA1c em pacientes com diabetes mellitus que possuem episódios de tontura possivelmente relacionados à hipoglicemia. Uma HbA1c mais baixa que o esperado sugere episódios hipoglicêmicos, mas não é diagnóstico. Para confirmação, são necessários os níveis glicêmicos automonitorados.
A glicose sanguínea deve ser verificada em todos os pacientes com uma suspeita de AVC.[86]
Avalie os níveis de carboxi-hemoglobina usando um oxímetro para monóxido de carbono nos casos de suspeita de intoxicação por monóxido de carbono.[108]
Níveis séricos podem ser apropriados se os sintomas forem considerados relacionados a medicamentos ou drogas.
Exame oftalmoscópico com lâmpada de fenda
Necessário, se for considerado o diagnóstico de síndrome de Cogan.
Timpanotomia exploratória
Pode ser realizada para investigar a causa de tontura pós-cirúrgica ou quando há suspeita de diagnóstico de fístula perilinfática.
Punção lombar e medição da pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Solicitadas para diagnosticar hipertensão intracraniana benigna e hidrocefalia de pressão normal.
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animadaComo realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Cisternografia
Realizada para demonstrar a ausência de obstrução do aqueduto cerebral ou do fluxo do LCR no 4º ventrículo em pessoas com hidrocefalia de pressão normal.
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