Considerações de urgência
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A prioridade inicial quando uma criança se apresenta- com febre aguda é avaliar o risco de uma doença grave que requeira o início de tratamento urgente. A abordagem ABCDE é usada como avaliação inicial na criança com doença aguda.[10]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre febre em menores de 5 anos de idade recomenda a utilização de um sistema de semáforo para ajudar no reconhecimento do risco de doença grave em crianças pequenas com febre.[11] Várias outras ferramentas, como escores pediátricos de aviso precoce, são usadas para monitorar qualquer deterioração na condição.[12] Essas ferramentas usam a avaliação de uma variedade de fatores, como frequência cardíaca, frequência respiratória, resposta a estímulos sociais e tempo de enchimento capilar, para avaliar a probabilidade de uma doença grave que requeira tratamento urgente.
Suspeita de sepse
A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[13] A apresentação varia desde sintomas sutis e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sintomas graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[14] A sepse e o choque séptico são emergências médicas.
Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (devido a doença ou medicamentos), cirurgia ou outros procedimentos invasivos recentes, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, e gestação ou gestação recente.[14]
O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[14][15][Evidência C] Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, é importante um limiar baixo para se suspeitar de sepse. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Foram desenvolvidos critérios para identificar sepse e choque séptico em crianças e jovens menores de 18 anos.[16] Existem várias outras abordagens para a estratificação do risco. Todas contam com uma avaliação clínica estruturada e o registro dos sinais vitais do paciente.[14][16][17][18][19] É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[19]
A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[15] Na primeira hora:[15]
Siga os protocolos institucionais para o manejo da sepse/choque séptico em crianças; eles melhoram a velocidade e a confiabilidade da assistência.
Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos (desde que isso não protele substancialmente a administração dos antibióticos).
Administre antibióticos de amplo espectro.
Administre cristaloides, ajustados pelos sinais clínicos de débito cardíaco e interrompidos se houver evidências de sobrecarga de volume. Consulte os protocolos locais.
Use as tendências dos níveis séricos de lactato para orientar a ressuscitação. Se a hipotensão da criança for refratária à ressuscitação fluídica, considere o uso de vasopressores.[15]
Para obter mais detalhes sobre a sepse em crianças, incluindo o diagnóstico e o tratamento de emergência, consulte Sepse em crianças.
Diagnóstico diferencial que requer tratamento urgente específico
A lista de diagnósticos diferenciais em crianças com febre é extensa. Enquanto um diagnóstico específico geralmente pode ser feito com o uso de exames auxiliares, ocasionalmente o tratamento deve ser iniciado antes do estabelecimento do diagnóstico definitivo. Isso é especialmente verdade para crianças com aspecto toxemiado ou aparência doente.
Em crianças, como a causa mais frequente de febre é infecciosa, pode ser necessário administrar uma antibioticoterapia empírica de amplo espectro (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona), idealmente depois de se obter culturas de sangue, urina e líquido cefalorraquidiano (LCR) em crianças com suspeita de infecção bacteriana.
Além disso, com base na avaliação clínica do médico e nos resultados de exames auxiliares, pode haver suspeita de um diagnóstico específico. Para alguns desses diagnósticos, também deve ser iniciado tratamento específico urgente:
Pneumonia: oxigênio suplementar
Artrite séptica: drenagem da articulação
Abscessos hepáticos/cerebrais: drenagem
Meningite: antibióticos com ou sem corticosteroides
Síndromes do choque tóxico: remoção do material infeccioso
Tuberculose pulmonar: isolamento respiratório
Dengue hemorrágica ou síndrome do choque da dengue: terapia de reposição de fluidos
Doença de Kawasaki: aspirina e imunoglobulina intravenosa (risco de aneurismas de artéria coronária)
Leucemia: hidratação, terapia de indução, correção de anormalidades eletrolíticas, transfusão de hemoderivado (risco de trombose, síndrome da lise tumoral, sangramento)
Tempestade tireoidiana: betabloqueador, medicamentos antitireoidianos, compostos de iodo, glicocorticoides, tratamento do evento precipitante
Síndrome serotoninérgica: sedação, cuidados de suporte (especialmente controle da hipertermia)
Transtorno factício imposto a outro (anteriormente conhecido como síndrome de Munchausen por procuração): remoção do cuidador causador
Escarlatina: o tratamento imediato das crianças com antibióticos é recomendado para reduzir o risco de possíveis complicações, incluindo estreptococos do grupo A invasivo, e para limitar transmissões subsequentes. Em países como o Reino Unido, onde os testes rápidos para detecção de antígenos (RADTs) para escarlatina não estão prontamente disponíveis, a confirmação do teste de infecção por estreptococos do grupo A não é necessária antes de se iniciarem antibióticos nos pacientes com um diagnóstico clínico de escarlatina.[20] Nos países onde os RADTs para escarlatina estão disponíveis, um resultado positivo no teste pode ser necessário antes de se iniciar o tratamento com antibióticos (os pacientes com sintomas virais claros não precisam de testes para bactérias estreptocócicas do grupo A).[21] Se houver incerteza sobre o diagnóstico, obtenha um swab faríngeo antes de iniciar os antibióticos.[21][22][23][24] O tratamento da escarlatina com antibióticos com base apenas no diagnóstico clínico deve seguir as diretrizes clínicas internas do país. De acordo com a Agência de Vigilância Sanitária do Reino Unido, as notificações de escarlatina e doença invasiva por estreptococos do grupo A (iGAS) na Inglaterra foram superiores ao esperado entre setembro de 2022 e fevereiro de 2023, com o pico observado em dezembro de 2022.[22][25]As notificações diminuíram significativamente desde então e agora estão em linha com o número esperado para a época do ano.[22] Outros países que registaram um aumento da incidência de escarlatina e doença por iGAS durante este período incluem França, Irlanda, Países Baixos e Suécia. O aumento foi particularmente acentuado durante o segundo semestre de 2022.[26]
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)
Embora mais de 90% das crianças sejam assintomáticas ou apresentem uma doença leve, doença moderada a grave foi relatada em crianças.[27] É importante observar que as crianças podem ter sinais de pneumonia ao exame de imagem do tórax, apesar de apresentarem sintomas mínimos ou inexistentes.[28] É comum a coinfecção com outros vírus respiratórios.
Os pacientes com suspeita de infecção por COVID-19 devem ficar isolados de outros pacientes. Devem ser implementadas precauções relativas ao contato e a gotículas até que o paciente esteja assintomático.
Consulte Doença do coronavírus 2019 (COVID-19).
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