Considerações de urgência

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A prioridade inicial quando uma criança se apresenta- com febre aguda é avaliar o risco de uma doença grave que requeira o início de tratamento urgente. A abordagem ABCDE é usada como avaliação inicial na criança com doença aguda.[11]

A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre febre em menores de 5 anos de idade recomenda a utilização de um sistema de semáforo para ajudar no reconhecimento do risco de doença grave em crianças pequenas com febre.[12] Várias outras ferramentas, como escores pediátricos de aviso precoce, são usadas para monitorar qualquer deterioração na condição.[13] Essas ferramentas usam a avaliação de uma variedade de fatores, como frequência cardíaca, frequência respiratória, resposta a estímulos sociais e tempo de enchimento capilar, para avaliar a probabilidade de uma doença grave que requeira tratamento urgente.

Suspeita de sepse

A sepse é um espectro de doença na qual existe uma resposta sistêmica e desregulada do hospedeiro a uma infecção.[14]​ A apresentação varia desde sintomas sutis e inespecíficos (por exemplo, indisposição com temperatura normal) a sintomas graves com evidências de disfunção de múltiplos órgãos e choque séptico. Os pacientes podem apresentar sinais de taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre ou hipotermia, enchimento capilar lentificado, pele manchada ou pálida, cianose, estado mental recém-alterado, débito urinário reduzido.[15]​ A sepse e o choque séptico são emergências médicas.

Os fatores de risco para sepse incluem: idade abaixo de 1 ano, idade acima de 75 anos, fragilidade, imunidade prejudicada (devido a doença ou medicamentos), cirurgia ou outros procedimentos invasivos recentes, qualquer violação da integridade da pele (por exemplo, cortes, queimaduras), uso indevido de drogas intravenosas, acessos venosos ou cateteres, e gestação ou gestação recente.[15]

O reconhecimento precoce da sepse é essencial porque o tratamento precoce melhora os desfechos.[15][16][Evidência C]​​​​​ Contudo, a detecção pode ser desafiadora porque o quadro clínico da sepse pode ser sutil e inespecífico. Portanto, é importante um limiar baixo para se suspeitar de sepse. A chave para o reconhecimento precoce é a identificação sistemática de qualquer paciente que tenha sinais ou sintomas sugestivos de infecção e esteja em risco de deterioração devida a disfunção orgânica. Foram desenvolvidos critérios para identificar sepse e choque séptico em crianças e jovens menores de 18 anos.[17][18]​​ Existem várias outras abordagens para a estratificação do risco. Todas são embasadas em uma avaliação clínica estruturada e no registro dos sinais vitais do paciente.​[15][17]​​[19][20]​​[21]​​​ É importante consultar as orientações locais para obter informações sobre a abordagem recomendada pela sua instituição. A cronologia das investigações e tratamentos deve ser orientada por essa avaliação inicial.[21]

A Surviving Sepsis Campaign produziu diretrizes de tratamento que constituem ainda hoje o padrão mais amplamente aceito.[16] Na primeira hora:[16]

  • Siga os protocolos institucionais para o manejo da sepse/choque séptico em crianças; eles melhoram a velocidade e a confiabilidade da assistência.

  • Obtenha hemoculturas antes de administrar antibióticos (desde que isso não protele substancialmente a administração dos antibióticos).

  • Administre antibióticos de amplo espectro.

  • Administre cristaloides, ajustados pelos sinais clínicos de débito cardíaco e interrompidos se houver evidências de sobrecarga de volume. Consulte os protocolos locais.

Use as tendências dos níveis séricos de lactato para orientar a ressuscitação. Se a hipotensão da criança for refratária à ressuscitação fluídica, considere o uso de vasopressores.[16]

Para obter mais detalhes sobre a sepse em crianças, incluindo o diagnóstico e o tratamento de emergência, consulte Sepse em crianças.

Diagnóstico diferencial que requer tratamento urgente específico

A lista de diagnósticos diferenciais em crianças com febre é extensa. Enquanto um diagnóstico específico geralmente pode ser feito com o uso de exames auxiliares, ocasionalmente o tratamento deve ser iniciado antes do estabelecimento do diagnóstico definitivo. Isso é especialmente verdade para crianças com aspecto toxemiado ou aparência doente.

Nas crianças, como a causa mais frequente de febre é infecciosa, pode ser necessário administrar antibioticoterapia de amplo espectro (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona), idealmente depois de se obterem culturas de sangue, urina e LCR nas crianças com suspeita de infecção bacteriana. Os antibióticos só devem ser prescritos para as crianças com aparência doente ou aquelas com suspeita clínica de doença bacteriana grave.

Além disso, com base na avaliação clínica do médico e nos resultados de exames auxiliares, pode haver suspeita de um diagnóstico específico. Para alguns desses diagnósticos, também deve ser iniciado tratamento específico urgente:

  • Pneumonia: oxigênio suplementar

  • Artrite séptica: drenagem da articulação

  • Abscessos hepáticos/cerebrais: drenagem

  • Meningite: antibióticos com ou sem corticosteroides

  • Síndromes do choque tóxico: remoção do material infeccioso

  • Tuberculose pulmonar: isolamento respiratório

  • Dengue hemorrágica ou síndrome do choque da dengue: terapia de reposição de fluidos

  • Doença de Kawasaki: aspirina e imunoglobulina intravenosa (risco de aneurismas de artéria coronária)

  • Leucemia: hidratação, terapia de indução, correção de anormalidades eletrolíticas, transfusão de hemoderivado (risco de trombose, síndrome da lise tumoral, sangramento)

  • Tempestade tireoidiana: betabloqueador, medicamentos antitireoidianos, compostos de iodo, glicocorticoides, tratamento do evento precipitante

  • Síndrome serotoninérgica: sedação, cuidados de suporte (especialmente controle da hipertermia)

  • Transtorno factício imposto a outro (anteriormente conhecido como síndrome de Munchausen por procuração): remoção do cuidador causador

  • Escarlatina: o tratamento imediato das crianças com antibióticos é recomendado para reduzir o risco de possíveis complicações, incluindo estreptococos do grupo A invasivo, e para limitar transmissões subsequentes. Em países como o Reino Unido, onde os testes rápidos para detecção de antígenos (RADTs) para escarlatina não estão prontamente disponíveis, a confirmação do teste de infecção por estreptococos do grupo A não é necessária antes de se iniciarem antibióticos nos pacientes com um diagnóstico clínico de escarlatina.[22]​ Nos países onde os RADTs para escarlatina estão disponíveis, um resultado positivo no teste pode ser necessário antes de se iniciar o tratamento com antibióticos (os pacientes com sintomas virais claros não precisam de testes para bactérias estreptocócicas do grupo A).​[23]​ Se houver incerteza sobre o diagnóstico, obtenha um swab faríngeo antes de iniciar os antibióticos.[23][24][25]​​​​​​​​[26][27]​​​​ O tratamento da escarlatina com antibióticos com base apenas no diagnóstico clínico deve seguir as diretrizes clínicas internas do país. De acordo com a Agência de Vigilância Sanitária do Reino Unido​, as notificações de escarlatina e doença invasiva por estreptococos do grupo A (iGAS) na Inglaterra foram superiores ao esperado entre setembro de 2022 e fevereiro de 2023, com o pico observado em dezembro de 2022.[24][28]​​​​As notificações diminuíram significativamente desde então e agora estão em linha com o número esperado para a época do ano.​​[24] Outros países que registaram um aumento da incidência de escarlatina e doença por iGAS durante este período incluem França, Irlanda, Países Baixos e Suécia. O aumento foi particularmente acentuado durante o segundo semestre de 2022.[29]

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

  • Embora mais de 90% das crianças sejam assintomáticas ou apresentem uma doença leve, doença moderada a grave foi relatada em crianças.[30]​ É importante observar que as crianças podem ter sinais de pneumonia ao exame de imagem do tórax, apesar de apresentarem sintomas mínimos ou inexistentes.[31]​ É comum a coinfecção com outros vírus respiratórios.

  • Os pacientes com suspeita de infecção por COVID-19 devem ficar isolados de outros pacientes. Devem ser implementadas precauções relativas ao contato e a gotículas até que o paciente esteja assintomático. Siga as diretrizes locais de prevenção e controle de infecções.[32]

Consulte Doença do coronavírus 2019 (COVID-19).

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