Estenose pilórica

A reposição de líquidos e eletrólitos é fundamental para o manejo bem-sucedido. A cirurgia deve ser protelada até que a hipovolemia e os distúrbios eletrolíticos tenham sido corrigidos. Se a alcalose não tiver sido corrigida, ela prolongará o risco de depressão pós-cirúrgica do estímulo respiratório.

Pacientes com depleção de volume grave devem receber soro fisiológico em bolus antes de iniciar a reposição de fluidos.

A fluidoterapia intravenosa deve ser fornecida de 1.5 vez a taxa de manutenção com dextrose a 5% associada à solução salina a 0.45%.

A fluidoterapia intravenosa não deve conter potássio até que o débito urinário seja adequado (1-2 mL/kg/h). Quando for adequado, adicionar 10-20 mEq/L de KCl.

A cirurgia pode ser realizada quando os níveis de bicarbonato sérico forem <28 mmol/L (<28 mEq/dL) e os níveis de cloreto forem >95 mmol/L (>95 mEq/dL).[1]Aspelund G, Langer JC. Current management of hypertrophic pyloric stenosis. Semin Pediatr Surg. 2007 Feb;16(1):27-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17210480?tool=bestpractice.com [72]Miozzari HH, Tonz M, von Vigier RO, et al. Fluid resuscitation in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Acta Paediatr. 2001 May;90(5):511-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11430709?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Hipovolemia e distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos antes do tratamento cirúrgico definitivo.

A piloromiotomia corrige a obstrução da saída gástrica criada pelo piloro hipertrofiado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Colocação de via de acesso laparoscópica.Do acervo de Dr. Jeffrey S. Upperman; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Incisão pilórica com bisturi para laparoscopiaDo acervo de Dr. Jeffrey S. Upperman; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de divisão muscularDo acervo de Dr. Jeffrey S. Upperman; usado com permissão [Citation ends].

As técnicas laparoscópica e aberta foram relatadas como tendo riscos semelhantes, embora a abordagem laparoscópica possa aumentar o risco de perfuração da mucosa (RR de 1.60, IC de 95%: 0.49 a 5.26) e piloromiotomia incompleta (RR de 7.37, IC de 95%: 0.92 a 59.11), comparado com a abordagem por via aberta.[60]Jia WQ, Tian JH, Yang KH, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pediatr Surg. 2011 Mar;21(2):77-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957601?tool=bestpractice.com [61]Oomen MW, Hoekstra LT, Bakx R, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a systematic review and meta-analysis focusing on major complications. Surg Endosc. 2012 Aug;26(8):2104-10. https://www.doi.org/10.1007/s00464-012-2174-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22350232?tool=bestpractice.com [62]Sathya C, Wayne C, Gotsch A, et al. Laparoscopic versus open pyloromyotomy in infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2017 Mar;33(3):325-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27942806?tool=bestpractice.com [63]Staerkle RF, Lunger F, Fink L, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 9;3:CD012827. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012827.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33686649?tool=bestpractice.com [64]Lunger F, Staerkle RF, Muff JL, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis - a systematic review and meta-analysis. J Surg Res. 2022 Jun;274:1-8. https://www.doi.org/10.1016/j.jss.2021.12.042 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35104694?tool=bestpractice.com

A piloromiotomia laparoscópica foi associada com um tempo de recuperação pós-operatória menor e menos necessidade de analgesia que a piloromiotomia por via aberta em um ensaio clínico internacional grande e multicêntrico.[66]Hall NJ, Pacilli M, Eaton S, et al. Recovery after open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009 Jan 31;373(9661):390-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155060?tool=bestpractice.com

Nos centros em que a cirurgia laparoscópica é realizada com facilidade, ela pode ser a abordagem preferida.

Como a maioria das crianças com estenose pilórica são saudáveis em outros aspectos, não há uma preferência quanto à realização de piloromiotomia por via aberta versus laparoscópica em diferentes subgrupos de pacientes com base em comorbidades.