Abordagem
A icterícia geralmente é observada pela descoloração amarela da pele e da esclera a olho nu.[35][36][37][38] Todos os lactentes devem ser visualmente examinados para icterícia pelo menos a cada 12 horas após o parto até receberem alta.[9] No entanto, a estimativa visual do grau de icterícia pode causar erros, principalmente em neonatos com pigmentação escura. A bilirrubina transcutânea (TcB) ou a bilirrubina total sérica (BTS) deve ser medida entre 24 e 48 horas após o nascimento (ou antes da alta hospitalar, se ocorrer primeiro) em todos os lactentes, mas assim que possível naqueles com icterícia até 24 horas após o nascimento.[9] O Bilistick (um dispositivos de teste laboratorial remoto) para medir a TcB foi sugerido como ferramenta de rastreamento, embora os resultados nem sempre tenham sido consistentes.[39][40][41][42] A bilirrubina total sérica deve ser medida se a bilirrubina transcutânea exceder ou estiver dentro de 52 micromoles/L (3 mg/dL) do limiar de tratamento com fototerapia ou se a bilirrubina transcutânea estiver ≥256 micromoles/L (≥15 mg/dL). A icterícia será fisiológica se ocorrer no 2º dia pós-parto e remitir após uma semana de vida. Todos os neonatos com icterícia nas primeiras 24 horas de vida e aqueles com aumento da bilirrubina transcutânea após 24 horas de vida precisam ser avaliados novamente.
Os lactentes com fatores de risco para hiperbilirrubinemia requerem monitoramento rigoroso. Os fatores de risco para hiperbilirrubinemia incluem baixa idade gestacional, icterícia nas primeiras 24 horas de vida, hemólise confirmada ou suspeitada por qualquer causa, hematoma no couro cabeludo ou hematomas significativos, síndrome de Down, lactente com macrossomia de mãe com diabetes, aleitamento materno exclusivo com ingestão abaixo do ideal, história familiar sugestiva de distúrbios hereditários dos eritrócitos, inclusive deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), e história de familiar ou irmão que tenha precisado de fototerapia ou exsanguineotransfusão.[9] A determinação da presença desses fatores de risco requer uma anamnese detalhada, o que inclui obter a história familiar de distúrbios sanguíneos ou icterícia neonatal, examinar o lactente e avaliar as investigações laboratoriais.[9] As decisões relativas ao tratamento são orientadas pela idade gestacional, pela BTS específica por hora e pela presença de fatores de risco para neurotoxicidade por bilirrubina (idade gestacional <38 semanas, albumina <30 g/L [<3.0 g/dL], doença grave no neonato [por exemplo, sepse ou instabilidade clínica significativa nas 24 horas prévias], ou doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD ou outras doenças hemolíticas).[9]
Avaliação da icterícia patológica
Se a criança tiver menos de 24 horas de vida, se a bilirrubina transcutânea exceder ou estiver dentro de 52 micromoles/L (3 mg/dL) do limiar do tratamento com fototerapia ou se a medição da bilirrubina transcutânea for ≥256 micromoles/L (≥15 mg/dL), a bilirrubina total sérica deve ser medida. Quando houver mais de uma medição disponível da bilirrubina transcutânea ou da bilirrubina total sérica, uma taxa rápida de aumento (≥5 micromoles/L [≥0.3 mg/dL] por hora nas primeiras 24 horas ou ≥3 micromoles/L [≥0.2 mg/dL] por hora daí em diante) sugere hemólise com alto risco de hiperbilirrubinemia subsequente. Nessas circunstâncias, um teste de antiglobulina direto (TAD)/teste de Coombs deve ser realizado, caso ainda não tenha sido feito.[1][9] Se o teste de TAD for positivo, os grupos sanguíneos ABO e Rh da mãe e do neonato deverão ser verificados. Se não houver incompatibilidade (a incompatibilidade ocorre quando a mãe é do grupo sanguíneo O e o neonato é A ou B ou quando a mãe é Rhesus negativo e o neonato é Rhesus positivo), uma pequena incompatibilidade de antígenos de grupos sanguíneos deverá ser considerada. Se o resultado for negativo, a bilirrubina sérica direta deverá ser verificada. A bilirrubina indireta é a fração não conjugada, derivada pela subtração do valor de bilirrubina direta da BST.
As causas de hiperbilirrubinemia não conjugada (como anemias hemolíticas, extravasamento de sangue, causas de aumento da circulação entero-hepática ou defeitos de conjugação) deverão ser verificadas com um hemograma completo. Se o hematócrito estiver >65%, a policitemia deve ser confirmada obtendo-se o nível de hematócrito (com uma amostra venosa ou arterial). Se o nível de hematócrito estiver normal ou reduzido, a contagem de reticulócitos e o esfregaço de sangue periférico devem ser verificados. Se a contagem de reticulócitos estiver elevada, as causas de anemia hemolítica (incompatibilidade de grupo sanguíneo, deficiências de enzimas eritrocitárias) deverão ser consideradas. Os testes incluem checagens dos grupos sanguíneos e da glicose-6-fosfato desidrogenase. Se o esfregaço sanguíneo estiver anormal, defeitos específicos da membrana eritrocitária devem ser identificados pelo teste de fragilidade osmótica.
Para lactentes que ainda tiverem icterícia com 3-4 semanas de idade, e para lactentes alimentados com fórmula que ainda tiverem icterícia com 2 semanas de idade, as concentrações de bilirrubina total e de reação direta (ou conjugada) devem ser medidas, caso ainda não tenham sido medidas.[9] Uma recomendação conjunta das Sociedades de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica da América do Norte e da Europa define uma concentração de bilirrubina sérica direta >17.1 micromoles/L (>1.0 mg/dL) como anormal.[43] É recomendável repetir a medição dentro de alguns dias a 2 semanas.[9] Várias causas de hiperbilirrubinemia conjugada, incluindo a doença hepatocelular decorrente de infecções/causas metabólicas ou genéticas e doença biliar extra-hepática, precisarão ser consideradas e testadas.[44] Os exames podem incluir testes da função hepática, hemocultura, urina para substâncias redutoras, aminoácidos plasmáticos, aminoácidos urinários, cultura da urina, ultrassonografia abdominal e biópsia hepática percutânea. Na prática, ao coletar sangue, pode ser clinicamente apropriado realizar uma ampla gama de testes durante as investigações iniciais e reduzir a necessidade de coletas repetidas de sangue em neonatos.
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