Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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SPI intermitente: não gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI intermitente: não gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

Em pacientes nos quais os sintomas são pouco frequentes ou não são significativamente problemáticos, opções de estilo de vida ou atividade estão disponíveis, incluindo massagem, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte à eficácia delas.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI intermitente: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – carbidopa/levodopa

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SPI intermitente: não gestante
2ª linha – 

carbidopa/levodopa

O tratamento farmacológico pode ser necessário sob demanda em prazos curtos durante os episódios de sintomas que não forem diários, mas retardem o início do sono de maneira significativa.

Carbidopa/levodopa podem ser usadas para a SPI que ocorre de forma intermitente no fim do dia, ao deitar ou ao acordar durante a noite, ou se estiver associada a atividades específicas (por exemplo, viagens de avião, longas viagens de carro ou idas ao cinema).[26]​ Uma formulação de liberação prolongada pode ser usada antes de dormir para a SPI que acordar o paciente durante a noite.[23]​ Os possíveis efeitos adversos do tratamento com carbidopa/levodopa incluem intensificação (agravamento dos sintomas induzido pelo medicamento) e efeito rebote (sintomas que ocorrem no final da noite ou no início da manhã, após o efeito do medicamento passar), bem como um risco de transtorno do controle de impulsos. Portanto, a carbidopa/levodopa deve ser prescrita apenas para uso intermitente, sem exceder a dose máxima aprovada, e os pacientes devem ser monitorados quanto a uma intensificação ou a transtorno do controle de impulsos.[23][26]​​ Ao interromper o tratamento com carbidopa/levodopa, os pacientes devem ter o tratamento reduzido gradualmente como tentativa para evitar sintomas de rebote.[26]

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 12.5/50 mg a 50/200 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar quando necessário; 25/100 mg a 50/200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI intermitente: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI intermitente: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – opioide de baixa potência ou agonista de receptores benzodiazepínicos

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SPI intermitente: não gestante
3ª linha – 

opioide de baixa potência ou agonista de receptores benzodiazepínicos

Um opioide de baixa potência ou agonista do receptores benzodiazepínicos (incluindo os benzodiazepínicos) pode ser considerado para uso intermitente antes de dormir.[23]​​ A carbidopa/levodopa deve ser interrompida após uma redução gradual com monitoramento para sintomas de rebote antes de se iniciar o novo tratamento. A prescrição deve ser baseada na experiência clínica, e deve-se ter cautela devido ao potencial para abuso, dependência e eventos adversos.[36][37]

Os efeitos adversos dos opioides incluem a constipação e a náusea. O tramadol raramente pode causar convulsões e é o único medicamento não dopaminérgico ocasionalmente associado ao desenvolvimento de potencialização.[23]

Os benzodiazepínicos e os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos são especialmente úteis nos pacientes que têm outra causa de má qualidade do sono além da SPI, como ansiedade. Os agentes de ação curta, como o zolpidem ou o zaleplon, podem ser úteis para a insônia inicial causada por SPI, enquanto os agentes de ação intermediária, como o temazepam, podem ser úteis para a SPI que desperta o paciente no final da noite. Os efeitos adversos incluem risco de quedas, distúrbios cognitivos, sonambulismo e transtornos alimentares durante o sono. Doses mais baixas devem ser usadas em mulheres e pacientes idosos. Não há estudos controlados adequados de benzodiazepínicos na SPI e acredita-se que os medicamentos atuem tratando a insônia ou ansiedade associadas, em vez dos sintomas sensoriais ou motores do distúrbio.[23]

Opções primárias

fosfato de codeína: 30 mg por via oral uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

ou

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

zolpidem: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar quando necessário; 6.25 a 12.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia ao deitar quando necessário

Mais

ou

zaleplona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

temazepam: 7.5 a 30 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]​

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

SPI intermitente: gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

A maioria dos pacientes pode ser tratada com modificações no estilo de vida e correção dos estoques de ferro, se necessária.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]​

Considerar – suplementação de ferro

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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, tratar com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, há debate sobre a segurança do uso da vitamina C durante a gravidez e, portanto, ela deve ser evitada.[46] Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), tratar com reposição intravenosa de ferro.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 6-8 semanas e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

SPI persistente crônica: não gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: não gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – gabapentinoide

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SPI persistente crônica: não gestante
2ª linha – 

gabapentinoide

Para sintomas diários que atrasem o início do sono e perturbem o paciente, o tratamento diário com um gabapentinoide pode ser apropriado.

Os gabapentinoides (por exemplo, pregabalina, gabapentina) são a opção farmacológica de primeira linha. Eles podem fornecer benefício terapêutico extra nos pacientes com insônia, ansiedade ou dor crônica comórbidas. O tratamento deve começar com uma dose baixa e ser ajustado a cada poucos dias de acordo com a resposta.[23]

Mostrou-se que a gabapentina enacarbil, que é um pró-fármaco da gabapentina que tem propriedades de liberação prolongada, melhora os sintomas da SPI quando comparada ao placebo.[2][26]​​[38][39][40][41][42] Está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da SPI primária. Ela pode ser uma boa opção para a SPI não tratada que está presente durante grande parte do dia e da noite.[23]

Os efeitos adversos dos gabapentinoides incluem torpor diurno, tontura, instabilidade, distúrbios cognitivos, edema, ganho de peso, depressão, aumento do potencial para abuso nos pacientes com história de transtorno por uso indevido de substâncias e depressão respiratória ocasional nos pacientes com doença pulmonar subjacente e/ou apneia obstrutiva do sono não tratada.[23][26]

Opções primárias

gabapentina enacarbil: 600 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Opções secundárias

gabapentina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

pregabalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – agonista dopaminérgico

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3ª linha – 

agonista dopaminérgico

Se os gabapentinoides forem contraindicados ou não tolerados, um agonista da dopamina (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser usado como uma alternativa razoável.[23] Eles demonstraram melhorar a qualidade de vida e reduzir os sintomas em pacientes com SPI.[43][44]​ Os agonistas dopaminérgicos eram anteriormente usados como tratamento de primeira linha para a SPI, mas a alta incidência de intensificação (sugerida por um agravamento da SPI acompanhado pela necessidade de se aumentar a dose do agonista dopaminérgico) e o risco de desenvolvimento de transtorno do controle de impulsos levaram a uma mudança para os gabapentinoides como primeira linha, e a American Academy of Sleep Medicine sugere não usar esses medicamentos como padrão.[23][26]​​[29][45]​​​​ Se os medicamentos dopaminérgicos forem escolhidos como tratamento inicial, a dose diária deve ser a mais baixa possível e não exceder a dose máxima aprovada para a SPI.[26][27]​​​ Os pacientes devem ser informados sobre o risco de intensificação associado aos agonistas dopaminérgicos.[26]

O aumento dos sintomas é mais provável com o pramipexol e o ropinirol, ocorrendo em 40% a 70% dos pacientes durante um período de 10 anos. Ele é menos provável com o adesivo de rotigotina; 36% dos pacientes desenvolverão aumento após 5 anos de uso.[23] Se ocorrer intensificação, o agonista dopaminérgico pode ser mantido dividindo-se ou adiantando-se a dose, ou aumentando-se a dose se houver sintomas noturnos irruptivos, com monitoramento rigoroso para se detectar uma intensificação progressiva. Como alternativa, o paciente pode trocar para a rotigotina, com redução gradual do agonista dopaminérgico inicial e monitoramento para sintomas de rebote da SPI.[26]

Opções primárias

pramipexol: 0.125 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia à noite

ou

ropinirol: 0.25 a 4 mg por via oral uma vez ao dia à noite

ou

rotigotina transdérmica: aplique adesivos de 1 mg/24 horas a 3 mg/24 horas uma vez ao dia

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]​

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

4ª linha – opioide

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4ª linha – 

opioide

Um opioide pode ser usado para tratar a SPI moderada a grave em pacientes adequadamente rastreados, e nos casos mais graves de intensificação induzida por agonista dopaminérgico.[23][26]​​[27]​

Opções primárias

fosfato de codeína: 30 mg por via oral uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

ou

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

SPI persistente crônica: gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

A maioria dos pacientes pode ser tratada com modificações no estilo de vida e correção dos estoques de ferro, se necessária.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, tratar com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, há debate sobre a segurança do uso da vitamina C durante a gravidez e, portanto, ela deve ser evitada.[46] Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), tratar com reposição intravenosa de ferro.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – clonazepam em baixa dose

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SPI persistente crônica: gestante
2ª linha – 

clonazepam em baixa dose

Os tratamentos medicamentosos devem ser reservados para a SPI grave, e devem ser evitados no primeiro trimestre se possível. A menor dose efetiva deve ser usada pelo menor tempo possível (e de forma intermitente em vez de contínua, se possível). A relação risco-benefício dos medicamentos na gestação deve ser cuidadosamente discutida com cada paciente, e a necessidade de tratamento contínuo periodicamente reavaliada, particularmente depois que os estoques de ferro estiverem completos e no momento do parto.[23]

O clonazepam em baixa dose (um benzodiazepínico) pode ser considerado no segundo e terceiro trimestres. O uso concomitante com anti-histamínicos e anticonvulsivantes deve ser evitado.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses em gestantes.

Opções primárias

clonazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem ser aconselhados sobre modificações no estilo de vida.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: gestante
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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, tratar com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, há debate sobre a segurança do uso da vitamina C durante a gravidez e, portanto, ela deve ser evitada.[46] Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), tratar com reposição intravenosa de ferro.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – carbidopa/levodopa

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SPI persistente crônica: gestante
2ª linha – 

carbidopa/levodopa

Os tratamentos medicamentosos devem ser reservados para a SPI grave, e devem ser evitados no primeiro trimestre se possível. A menor dose efetiva deve ser usada pelo menor tempo possível (e de forma intermitente em vez de contínua, se possível). A relação risco-benefício dos medicamentos na gestação deve ser cuidadosamente discutida com cada paciente, e a necessidade de tratamento contínuo periodicamente reavaliada, particularmente depois que os estoques de ferro estiverem completos e no momento do parto.[23]

Se for necessário tratamento farmacológico em curto prazo, a carbidopa/levodopa é uma alternativa ao clonazepam.[23][46][47]​ O inibidor de dopa-descarboxilase alternativo à carbidopa, benserazida, não deve ser usado devido aos riscos de malformações congênitas.[23]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses em gestantes.

Opções primárias

carbidopa/levodopa: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem ser aconselhados sobre modificações no estilo de vida.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, tratar com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, há debate sobre a segurança do uso da vitamina C durante a gravidez e, portanto, ela deve ser evitada.[46] Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), tratar com reposição intravenosa de ferro.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

CONTÍNUA

SPI refratária: não gestante

1ª linha – terapia medicamentosa combinada

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CONTÍNUA
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SPI refratária: não gestante
1ª linha – 

terapia medicamentosa combinada

A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes pode ser considerada; um segundo agente é adicionado enquanto se tenta reduzir a dose do medicamento inicial. Os segundos agentes podem incluir: um agonista dopaminérgico para os pacientes tratados com um gabapentinoide; um gabapentinoide para os pacientes tratados com um agonista dopaminérgico; um opioide.[23]

associado a – mudanças no estilo de vida

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CONTÍNUA
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SPI refratária: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes nos quais os sintomas são pouco frequentes ou não são significativamente problemáticos, opções de estilo de vida ou atividade estão disponíveis, incluindo massagem, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte à eficácia delas.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]​

Considerar – suplementação de ferro

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CONTÍNUA
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SPI refratária: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – monoterapia com opioide

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CONTÍNUA
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SPI refratária: não gestante
2ª linha – 

monoterapia com opioide

A monoterapia com um opioide em baixa dose pode ser considerada em pacientes devidamente triados. Os opioides são muito efetivos no tratamento da SPI grave e refratária, melhorando o sono e a qualidade de vida e reduzindo o cansaço diurno. Quando adequadamente usados, a necessidade de se aumentar a dose é incomum, e o uso indevido é pouco frequente naqueles sem histórico de transtorno por uso indevido de substâncias. É importante triar os pacientes perguntando sobre os fatores de risco para abuso de opioides, incluindo histórias pessoal e familiar de abuso de substâncias, e um contrato sobre opioides deve ser assinado pelo paciente e pelo médico.[23]

Os efeitos adversos dos opioides incluem náuseas, constipação, retenção urinária, prurido, torpor diurno, disfunção cognitiva, quedas, testosterona baixa, insuficiência adrenal secundária, apneia do sono central e risco de depressão respiratória. Portanto, é necessário um monitoramento rigoroso; no entanto, esses medicamentos geralmente são bem tolerados às baixas doses recomendadas. Preparações de ação prolongada ou de liberação prolongada são recomendadas, pois a maioria dos pacientes que mudam para opioides terão sintomas intensificados presentes por >12 horas por dia.[23][26]​

Opções primárias

fosfato de codeína: 30 mg por via oral uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

ou

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

associado a – mudanças no estilo de vida

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CONTÍNUA
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SPI refratária: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Estas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte a eficácia destas.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI refratária: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). O ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico (vitamina C) para aumentar a absorção. Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição de ferro intravenosa.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

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ou

carboximaltose férrica: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

SPI refratária: gestante

1ª linha – oxicodona em baixa dose

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SPI refratária: gestante
1ª linha – 

oxicodona em baixa dose

A oxicodona em baixa dose antes de dormir pode ser considerada para sintomas refratários graves no segundo e terceiro trimestres, mas o neonato precisaria ser monitorado quanto a sintomas de abstinência de opioides.[23][46][47]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses em gestantes.

Opções primárias

oxicodona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI refratária: gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Estas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte a eficácia destas.[35] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23][26]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23][26]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI refratária: gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, tratar com reposição oral de ferro (por exemplo, sulfato ferroso) ou reposição intravenosa de ferro (por exemplo, carboximaltose férrica). A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, há debate sobre a segurança do uso da vitamina C durante a gravidez e, portanto, ela deve ser evitada.[46] Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), tratar com reposição intravenosa de ferro.[26]​ A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

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