Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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SPI intermitente: não gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI intermitente: não gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

Em pacientes nos quais os sintomas são pouco frequentes ou não são significativamente problemáticos, opções de estilo de vida ou atividade estão disponíveis, incluindo massagem, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte à eficácia delas.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI intermitente: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT estiver <45%, trate com reposição oral de ferro. Ela deve ser administrada em combinação com vitamina C para aumentar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

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2ª linha – carbidopa/levodopa

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SPI intermitente: não gestante
2ª linha – 

carbidopa/levodopa

O tratamento farmacológico pode ser necessário sob demanda durante os episódios de sintomas que não forem diários, mas retardem o início do sono de maneira significativa.

Carbidopa/levodopa podem ser usadas para a SPI que ocorre de forma intermitente no fim do dia, ao deitar ou ao acordar durante a noite, ou se estiver associada a atividades específicas (por exemplo, viagens de avião, longas viagens de carro ou idas ao teatro). Uma formulação de liberação prolongada pode ser usada antes de dormir para SPI que acorda o paciente durante a noite.[23]

Os problemas no tratamento com carbidopa/levodopa incluem o aumento (agravamento dos sintomas nas primeiras horas do dia) e o efeito rebote (sintomas que ocorrem no meio da noite ou cedo pela manhã, após o efeito do medicamente desaparecer). Portanto, a carbidopa/levodopa deve ser prescrita apenas para uso intermitente.[23]

Opções primárias

carbidopa/levodopa: 12.5/50 mg a 50/200 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar quando necessário; 25/100 mg a 50/200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI intermitente: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI intermitente: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT estiver <45%, trate com reposição oral de ferro. Ela deve ser administrada em combinação com vitamina C para aumentar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

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3ª linha – opioide de baixa potência ou agonista de receptores benzodiazepínicos

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SPI intermitente: não gestante
3ª linha – 

opioide de baixa potência ou agonista de receptores benzodiazepínicos

Um opioide de baixa potência ou agonista do receptores benzodiazepínicos (incluindo os benzodiazepínicos) pode ser considerado para uso intermitente antes de dormir.[23][35] A carbidopa/levodopa é interrompida antes de se iniciar a nova medicação. A prescrição deve ser baseada na experiência clínica, e deve-se ter cautela devido ao potencial para abuso, dependência e eventos adversos.[36][37]

Os efeitos adversos dos opioides incluem a constipação e a náusea. O tramadol raramente pode causar convulsões e é o único medicamento não dopaminérgico ocasionalmente associado ao desenvolvimento de potencialização.[23]

Os benzodiazepínicos e os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos são especialmente úteis nos pacientes que têm outra causa de má qualidade do sono além da SPI, como ansiedade. Os agentes de ação curta, como o zolpidem ou o zaleplon, podem ser úteis para a insônia inicial causada por SPI, enquanto os agentes de ação intermediária, como o temazepam, podem ser úteis para a SPI que desperta o paciente no final da noite. Os efeitos adversos incluem risco de quedas, distúrbios cognitivos, sonambulismo e transtornos alimentares durante o sono. Doses mais baixas devem ser usadas em mulheres e pacientes idosos. Não há estudos controlados adequados de benzodiazepínicos na SPI e acredita-se que os medicamentos atuem tratando a insônia ou ansiedade associadas, em vez dos sintomas sensoriais ou motores do distúrbio.[23]

Opções primárias

fosfato de codeína: 30 mg por via oral uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

ou

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

zolpidem: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ao deitar quando necessário; 6.25 a 12.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia ao deitar quando necessário

Mais

ou

zaleplona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

temazepam: 7.5 a 30 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar quando necessário

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI intermitente: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT estiver <45%, trate com reposição oral de ferro. Ela deve ser administrada em combinação com vitamina C para aumentar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

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SPI intermitente: gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI intermitente: gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

A maioria dos pacientes pode ser tratada com modificações no estilo de vida e correção dos estoques de ferro, se necessária.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, a segurança do uso de vitamina C durante a gravidez é debatida e, portanto, deve ser evitada.[46] A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 6-8 semanas e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

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SPI persistente crônica: não gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: não gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. Isso deve ser administrado em combinação com vitamina C para auxiliar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

2ª linha – gabapentinoide

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SPI persistente crônica: não gestante
2ª linha – 

gabapentinoide

Para os sintomas diários que atrasam o início do sono e perturbam o paciente, pode ser apropriado o tratamento com medicação diária.

Os gabapentinoides (por exemplo, pregabalina, gabapentina) são a opção farmacológica de primeira linha. Eles podem fornecer benefício terapêutico extra nos pacientes com insônia, ansiedade ou dor crônica comórbidas. O tratamento deve começar com uma dose baixa e ser ajustado a cada poucos dias de acordo com a resposta.[23]

Mostrou-se que a gabapentina enacarbil, que é um pró-fármaco da gabapentina que tem propriedades de liberação prolongada, melhora os sintomas da SPI quando comparada ao placebo.[2][35][38][39][40][41][42] ​ Está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da SPI primária. A maioria das pessoas não vai precisar, mas ela pode ser uma boa opção para a SPI não tratada que estiver presente durante grande parte do dia e da noite.[23]

Os efeitos adversos dos gabapentinoides incluem torpor diurno, tontura, instabilidade, distúrbios cognitivos, edema, ganho de peso, depressão, aumento do potencial para abuso nos pacientes com história de uso indevido de substâncias e depressão respiratória ocasional em pacientes com doença pulmonar subjacente.[23]

Opções primárias

gabapentina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

pregabalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

gabapentina enacarbil: 600 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia aproximadamente às 17 horas

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. Isso deve ser administrado em combinação com vitamina C para auxiliar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

3ª linha – agonista dopaminérgico

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3ª linha – 

agonista dopaminérgico

Se os gabapentinoides forem contraindicados ou não tolerados, um agonista da dopamina (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser usado como uma alternativa razoável.[23] Eles demonstraram melhorar a qualidade de vida e reduzir os sintomas em pacientes com SPI.[43][44] Os agonistas da dopamina foram usados anteriormente como tratamento de primeira linha para a SPI, mas a alta incidência de aumento (sugerida por um agravamento da SPI acompanhada pela necessidade de aumentar a dose do agonista da dopamina) e o risco de desenvolver transtornos do controle de impulsos levaram a uma mudança em relação aos gabapentinoides serem a primeira linha.[23][28][45] Se medicamentos dopaminérgicos forem escolhidos como tratamento inicial, a dose diária deve ser a menor possível e não exceder a recomendada para SPI.[26]

O aumento dos sintomas é mais provável com o pramipexol e o ropinirol, ocorrendo em 40% a 70% dos pacientes durante um período de 10 anos. Ele é menos provável com o adesivo de rotigotina; 36% dos pacientes desenvolverão aumento após 5 anos de uso.[23] Se ocorrer aumento, o agonista da dopamina pode ser continuado dividindo ou avançando a dose, ou aumentando a dose se houver sintomas noturnos irruptivos, com monitoramento rigoroso para detectar aumento progressivo.

De forma alternativa, o paciente pode ser trocado para um gabapentinoide ou rotigotina. Um opioide pode ser usado nos casos mais graves de aumento.[23][26]

Opções primárias

pramipexol: 0.125 a 0.5 mg por via oral uma vez ao dia à noite

ou

ropinirol: 0.25 a 4 mg por via oral uma vez ao dia à noite

ou

rotigotina transdérmica: aplique adesivos de 1 mg/24 horas a 3 mg/24 horas uma vez ao dia

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. Isso deve ser administrado em combinação com vitamina C para auxiliar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

4ª linha – opioide

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4ª linha – 

opioide

Um opioide pode ser usado nos casos mais graves de aumento induzido por agonistas da dopamina.[23][26]

Opções primárias

fosfato de codeína: 30 mg por via oral uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

ou

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Elas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte para sua eficácia.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. Isso deve ser administrado em combinação com vitamina C para auxiliar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

SPI persistente crônica: gestante

1ª linha – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: gestante
1ª linha – 

mudanças no estilo de vida

A maioria dos pacientes pode ser tratada com modificações no estilo de vida e correção dos estoques de ferro, se necessária.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, a segurança do uso de vitamina C durante a gravidez é debatida e, portanto, deve ser evitada.[46] A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

2ª linha – clonazepam em baixa dose

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2ª linha – 

clonazepam em baixa dose

Os medicamentos devem ser reservados para a SPI grave e devem ser evitados no primeiro trimestre, se possível. A menor dose efetiva deve ser usada pelo menor tempo possível (e de forma intermitente, em vez de contínua, se possível). A relação risco-benefício dos medicamentos na gravidez deve ser cuidadosamente discutida com cada paciente, e a necessidade de medicação contínua reavaliada periodicamente, particularmente depois que os estoques de ferro estiverem completos e no momento do parto.[23]

O clonazepam em baixa dose (um benzodiazepínico) pode ser considerado no segundo e terceiro trimestres. O uso concomitante com anti-histamínicos e anticonvulsivantes deve ser evitado.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses em gestantes.

Opções primárias

clonazepam: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem ser aconselhados sobre modificações no estilo de vida.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: gestante
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suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, a segurança do uso de vitamina C durante a gravidez é debatida e, portanto, deve ser evitada.[46] A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

2ª linha – carbidopa/levodopa

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SPI persistente crônica: gestante
2ª linha – 

carbidopa/levodopa

Os medicamentos devem ser reservados para a SPI grave e devem ser evitados no primeiro trimestre, se possível. A menor dose efetiva deve ser usada pelo menor tempo possível (e de forma intermitente, em vez de contínua, se possível). A relação risco-benefício dos medicamentos na gravidez deve ser cuidadosamente discutida com cada paciente, e a necessidade de medicação contínua reavaliada periodicamente, particularmente depois que os estoques de ferro estiverem completos e no momento do parto.[23]

Se for necessário tratamento farmacológico, a carbidopa/levodopa é uma alternativa ao clonazepam.[23][46][47] O inibidor de dopa-descarboxilase alternativo à carbidopa benserazida não deve ser usado devido aos riscos de malformações congênitas.[23]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses em gestantes.

Opções primárias

carbidopa/levodopa: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI persistente crônica: gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem ser aconselhados sobre modificações no estilo de vida.[23][46][47] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI persistente crônica: gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, a segurança do uso de vitamina C durante a gravidez é debatida e, portanto, deve ser evitada.[46] A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

CONTÍNUA

SPI refratária: não gestante

1ª linha – terapia medicamentosa combinada

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CONTÍNUA
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SPI refratária: não gestante
1ª linha – 

terapia medicamentosa combinada

A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes pode ser considerada; um segundo agente é adicionado enquanto se tenta reduzir a dose do medicamento inicial. Os segundos agentes podem incluir: um agonista da dopamina para pacientes tratados com um gabapentinoide; um gabapentinoide para pacientes tratados com um agonista da dopamina; um benzodiazepínico (particularmente se a insônia for um sintoma predominante); um opioide de baixa ou alta potência.[23]

Consulte as seções acima para opções e doses de medicamentos.

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI refratária: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes nos quais os sintomas são pouco frequentes ou não são significativamente problemáticos, opções de estilo de vida ou atividade estão disponíveis, incluindo massagem, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte à eficácia delas.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI refratária: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. Isso deve ser administrado em combinação com vitamina C para auxiliar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

2ª linha – monoterapia com opioide

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SPI refratária: não gestante
2ª linha – 

monoterapia com opioide

A monoterapia com um opioide em baixa dose pode ser considerada em pacientes devidamente triados. Os opioides são muito efetivos no tratamento da SPI grave e refratária, melhorando o sono e a qualidade de vida e reduzindo o cansaço diurno. Quando adequadamente usados, a necessidade de se aumentar a dose é incomum, e o uso indevido é pouco frequente naqueles sem histórico de transtorno por uso indevido de substâncias. É importante triar os pacientes perguntando sobre os fatores de risco para abuso de opioides, incluindo histórias pessoal e familiar de abuso de substâncias, e um contrato sobre opioides deve ser assinado pelo paciente e pelo médico.[23]

Os efeitos adversos dos opioides incluem náuseas, constipação, retenção urinária, coceira, torpor diurno, disfunção cognitiva, quedas, baixa testosterona, insuficiência adrenal secundária e apneia central do sono. Portanto, é necessário um monitoramento rigoroso; no entanto, esses medicamentos geralmente são bem tolerados às doses baixas recomendadas. Preparações de ação prolongada ou de liberação prolongada são recomendadas, pois a maioria dos pacientes que mudam para opioides terá sintomas aumentados presentes por >12 horas por dia.[23]

Opções primárias

fosfato de codeína: 30 mg por via oral uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 180 mg/dia

ou

tramadol: 50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia ou em doses fracionadas inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia; 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI refratária: não gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Estas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte a eficácia destas.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI refratária: não gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. Isso deve ser administrado em combinação com vitamina C para auxiliar a absorção. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

SPI refratária: gestante

1ª linha – oxicodona em baixa dose

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SPI refratária: gestante
1ª linha – 

oxicodona em baixa dose

A oxicodona em baixa dose antes de dormir pode ser considerada para sintomas refratários graves no segundo e terceiro trimestres, mas o neonato precisaria ser monitorado quanto a sintomas de abstinência de opioides.[23][46][47]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses em gestantes.

Opções primárias

oxicodona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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SPI refratária: gestante
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Modificações no estilo de vida devem ser recomendadas a todos os pacientes. Estas incluem massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para dar suporte a eficácia destas.[34] As pessoas cuja SPI se agrava com o consumo de bebidas alcoólicas ou cafeína devem minimizar o consumo dessas substâncias. Atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, podem ser úteis.[23]

Os medicamentos que podem causar ou agravar a SPI (por exemplo, antidepressivos, neurolépticos, anti-histamínicos e metoclopramida) devem ser interrompidos, se possível.[23]

Outras causas de perturbação do sono, como apneia obstrutiva do sono, depressão ou ansiedade, devem ser rastreadas e tratadas, se presentes. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI.[23]

Considerar – suplementação de ferro

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SPI refratária: gestante
Considerar – 

suplementação de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes. Uma avaliação completa de ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.

Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%, trate com reposição oral de ferro. A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, a segurança do uso de vitamina C durante a gravidez é debatida e, portanto, deve ser evitada.[46] A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.

Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.

A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).

Considere ferro intravenoso (por exemplo, carboximaltose férrica) se uma SPI persistente crônica moderada a grave ou refratária grave estiver presente, a ferritina estiver <225 picomoles/L (<100 nanogramas/mL) e a TSAT <45% e qualquer um dos seguintes estiver presente: falha no tratamento com ferro por via oral (intolerância ou ausência de eficácia apesar de uma tentativa de 3 meses); uma condição que bloqueie a absorção do ferro oral ou torne a resposta improvável (por exemplo, cirurgia bariátrica, síndrome de má absorção, doença inflamatória intestinal ou sangramento uterino intenso); contraindicação a ferro oral; necessidade clínica de uma resposta mais rápida do que com ferro oral.

Se tiver havido uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, se a ferritina sérica estiver <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT for <45%.

Opções primárias

sulfato ferroso: 65-130 mg por via oral uma vez ao dia ou em dias alternados ou três vezes por semana

Mais

Opções secundárias

carboximaltose férrica: <50 kg de peso corporal: 15 mg/kg por via intravenosa por 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento; ≥50 kg de peso corporal: 750 mg por via intravenosa para 2 doses (dadas com 7 dias de intervalo), máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento

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