Síndrome das pernas inquietas

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O tratamento da síndrome das pernas inquietas (SPI) primária tende a ser sintomático. O tratamento da causa subjacente na SPI secundária pode potencialmente curar a SPI.

A gravidade dos sintomas pode ser classificada usando escalas de gravidade, mas a decisão sobre o tratamento também depende do impacto dos sintomas no sono e na qualidade de vida do paciente.

Considerações gerais em todos os pacientes

Avalie o estado de ferro e considere a reposição adequada de ferro conforme necessário.[23][26][28][34]

Há evidências substanciais de que os pacientes com SPI têm estoques de ferro abaixo do normal em algumas regiões do cérebro e que o tratamento com ferro pode ser benéfico, mesmo na ausência de anemia ou de deficiência de ferro sistêmica. O estado do ferro deve ser avaliado em todos os pacientes.
Uma avaliação completa do ferro deve incluir ferro sérico, ferritina, capacidade total de ligação do ferro e porcentagem de saturação de transferrina (TSAT), e deve ser medida no início da manhã após um jejum noturno.
Se a ferritina sérica for ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT for <20%, trate com reposição de ferro oral ou intravenosa (o ferro oral pode ser formulado em conjunto com ácido ascórbico [vitamina C] para aumentar a absorção). Se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL), trate com reposição intravenosa de ferro. A ferritina sérica pode estar falsamente elevada na presença de inflamação, daí a justificativa para incluir a TSAT na decisão de tratamento.
Nenhum tratamento com ferro deve ser usado se a TSAT estiver >45% para minimizar o risco de sobrecarga periférica de ferro.
A ferritina deve ser verificada novamente após 3-4 meses e, a seguir, a cada 3-6 meses até que a ferritina sérica esteja >225 picomoles/L (>100 nanogramas/mL). Se não houver uma causa para deficiência de ferro continuada, o tratamento poderá ser interrompido. Ele deve ser reiniciado se a SPI se agravar, a menos que a ferritina sérica esteja ≥674 picomoles/L (≥300 nanogramas/mL) (o limite superior seguro geralmente aceito).
Se houver uma resposta adequada ao ferro intravenoso, mas os sintomas ocorrerem novamente, infusões repetidas podem ser administradas a intervalos de 12 semanas, desde que a ferritina sérica esteja <674 picomoles/L (<300 nanogramas/mL) e a TSAT esteja <45%.

Considere e trate quaisquer distúrbios do sono coexistentes.

Pergunte sobre sintomas de apneia obstrutiva do sono e providencie exames para isso, se indicados. Em alguns casos, o tratamento da apneia do sono pode resultar em melhora dos sintomas de SPI. Verifique e maneje outras causas de insônia, como depressão, ansiedade ou ingestão excessiva de cafeína ou bebidas alcoólicas.[23][26]

Verifique se há medicamentos que possam causar ou exacerbar a SPI e descontinue-os, se possível.

Considere se antidepressivos, antipsicóticos, agentes bloqueadores da dopamina, como a metoclopramida, ou anti-histamínicos sedativos podem estar contribuindo para os sintomas e descontinue-os, se possível, sem causar prejuízos ao paciente.[23][26]

Aconselhe os pacientes a implementarem modificações no estilo de vida.

Opções de estilo de vida ou de atividade estão disponíveis, incluindo massagens, exercícios, alongamentos e banhos quentes antes de deitar, embora faltem evidências de alta qualidade para apoiar a eficácia destes.[35] As diretrizes recomendam atividades de alerta mental, como videogames ou palavras cruzadas, para reduzir os sintomas nos momentos de tédio, bem como uma tentativa com abstinência de cafeína e bebidas alcoólicas.[23]

SPI intermitente

A SPI intermitente é definida como sintomas de pernas inquietas que são problemáticos o suficiente para exigir tratamento, mas ocorrem em média menos de duas vezes por semana.

Se os sintomas não forem frequentes o suficiente ou significativamente problemáticos o suficiente para justificar o tratamento farmacológico, as opções de estilo de vida ou atividade, conforme detalhado acima, devem ser tentadas inicialmente.

Se for necessário tratamento farmacológico em curto prazo, a carbidopa/levodopa pode ser usada sob demanda para a SPI que ocorrer intermitentemente no fim do dia, ao deitar ou ao se despertar durante a noite, ou para a SPI associada a atividades específicas, como viagens de avião, ou viagens de carro longas, ou idas a teatros.[26] Uma formulação de liberação prolongada pode ser usada antes de dormir para a SPI que acordar o paciente durante a noite.[23] Os possíveis efeitos adversos do tratamento com carbidopa/levodopa incluem intensificação (agravamento dos sintomas induzido pelo medicamento) e efeito rebote (sintomas que ocorrem no final da noite ou no início da manhã, após o efeito do medicamento passar), bem como risco de transtorno do controle de impulsos. Como resultado, ela deve ser prescrita apenas para uso intermitente, sem exceder a dose máxima aprovada, e os pacientes devem ser monitorados quanto a uma intensificação ou a transtorno do controle de impulsos.[23][26] Ao interromper o tratamento com carbidopa/levodopa, os pacientes devem ter o tratamento gradualmente reduzido para tentar evitar os sintomas de um efeito rebote.[26]

Um opioide ou agonista de receptores benzodiazepínicos (incluindo os benzodiazepínicos) de baixa potência também pode ser considerado para uso intermitente antes de dormir.[23] No entanto, a American Academy of Sleep Medicine sugere condicionalmente contra o uso do clonazepam, mas a certeza da evidência para essa recomendação é muito baixa.[26] A carbidopa/levodopa deve ser gradualmente interrompida após a redução gradual e o monitoramento dos sintomas de efeito rebote da SPI antes de se iniciar o novo tratamento. A prescrição deve ser baseada na experiência clínica, e deve-se ter cautela devido ao potencial para abuso, dependência e eventos adversos.[36][37] [ ] Os efeitos adversos dos opioides incluem a constipação e a náusea. O tramadol raramente pode causar convulsões e é o único medicamento não dopaminérgico ocasionalmente associado ao desenvolvimento de intensificação.[23] A American Academy of Sleep Medicine afirma que não há evidências suficientes e conclusivas para recomendar o tramadol na SPI.[26]

Os benzodiazepínicos e os agonistas dos receptores de benzodiazepínicos são especialmente úteis nos pacientes que têm outra causa de má qualidade do sono além da SPI, como ansiedade. Os agentes de ação curta, como o zolpidem ou o zaleplon, podem ser úteis para a insônia inicial causada por SPI, enquanto os agentes de ação intermediária, como o temazepam, podem ser úteis para a SPI que desperta o paciente no final da noite. Os efeitos adversos incluem risco de quedas, distúrbios cognitivos, sonambulismo e transtornos alimentares durante o sono. Doses mais baixas devem ser usadas em mulheres e pacientes idosos. Não há estudos controlados adequados de benzodiazepínicos na SPI e acredita-se que os medicamentos atuem tratando a insônia ou ansiedade associadas, em vez dos sintomas sensoriais ou motores do distúrbio.[23]

SPI persistente crônica

Definida como sintomas de pernas inquietas que são frequentes e problemáticos o suficiente para exigir tratamento diário, geralmente ocorrendo em média pelo menos duas vezes por semana e resultando em sofrimento moderado ou grave.[23]

As opções não farmacológicas devem ser instituídas (como para sintomas intermitentes) e os estoques de ferro avaliados (e suplementados, se apropriado) em todos os pacientes.[2][23][26][28]

Os gabapentinoides (por exemplo, pregabalina, gabapentina) são a opção farmacológica de primeira linha. Eles podem fornecer benefício terapêutico extra nos pacientes com insônia, ansiedade ou dor crônica comórbidas. O tratamento deve começar com uma dose baixa e ser ajustado a cada poucos dias de acordo com a resposta.[23] Mostrou-se que a gabapentina enacarbil, que é um pró-fármaco da gabapentina que tem propriedades de liberação prolongada, melhora os sintomas da SPI quando comparada ao placebo.[2][26][38][39][40][41][42] Ela está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da SPI primária. Ela pode ser uma boa opção para a SPI não tratada que estiver presente durante grande parte do dia e da noite.[23] Os efeitos adversos dos gabapentinoides incluem torpor diurno, tontura, instabilidade, distúrbios cognitivos, edema, ganho de peso, depressão, aumento do potencial para abuso nos pacientes com história de transtorno por uso indevido de substâncias e depressão respiratória ocasional nos pacientes com doença pulmonar subjacente e/ou apneia obstrutiva do sono não tratada.[23][26]

Se os gabapentinoides forem contraindicados ou não tolerados, um agonista da dopamina (por exemplo, pramipexol, ropinirol, rotigotina) pode ser usado como uma alternativa razoável.[23] Eles demonstraram melhorar a qualidade de vida e reduzir os sintomas em pacientes com SPI.[43][44] Os agonistas dopaminérgicos eram anteriormente usados como tratamento de primeira linha para a SPI, mas a alta incidência de intensificação (sugerida por um agravamento da SPI acompanhado pela necessidade de aumentar a dose do agonista dopaminérgico) e o risco de desenvolver transtorno do controle de impulsos levaram a uma mudança para os gabapentinoides como primeira linha, e a American Academy of Sleep Medicine sugere não usar esses medicamentos como padrão.[23][26][29][45] Se os medicamentos dopaminérgicos forem escolhidos como tratamento inicial, a dose diária deve ser a mais baixa possível e não exceder a dose máxima aprovada para a SPI.[27] Os pacientes devem ser informados sobre o risco de intensificação associado aos agonistas dopaminérgicos.[26]

O aumento dos sintomas é mais provável com o pramipexol e o ropinirol, ocorrendo em 40% a 70% dos pacientes durante um período de 10 anos. Ele é menos provável com o adesivo transdérmico de rotigotina; 36% dos pacientes desenvolverão aumento após 5 anos de uso.[23] Se ocorrer intensificação, o agonista dopaminérgico pode ser mantido dividindo-se ou adiantando-se a dose, ou aumentando-se a dose se houver sintomas noturnos irruptivos, com monitoramento rigoroso para se detectar uma intensificação progressiva. Como alternativa, o paciente pode fazer a troca para um adesivo transdérmico de rotigotina, com redução gradual do agonista dopaminérgico inicial e monitoramento para sintomas de rebote da SPI.[26]

Um opioide pode ser usado para tratar a SPI moderada a grave em pacientes adequadamente rastreados, e nos casos mais graves de intensificação.[23][26][27]

SPI refratária

A SPI é considerada refratária ou sem resposta clínica à monoterapia com doses toleráveis de gabapentina ou dopamina devido à eficácia reduzida, agravamento ou efeitos adversos.[23][37] Deve ser considerado o encaminhamento a um especialista em SPI, se disponível, .

O status do ferro deve ser novamente verificado, e a reposição de ferro iniciada se os estoques estiverem baixos. Ferro intravenoso deve ser administrado se a ferritina sérica estiver entre 169 e 225 picomoles/L (75 e 100 nanogramas/mL). Se a ferritina sérica estiver ≤169 picomoles/L (≤75 nanogramas/mL) ou a TSAT estiver <20%, o ferro intravenoso pode ser considerado se os sintomas permanecerem graves após uma tentativa com ferro oral, ou se o paciente for intolerante ou incapaz de absorver ferro oral, ou se uma resposta mais rápida for necessária devido à gravidade dos sintomas.[23][26][28]

Os outros fatores de exacerbação devem ser rastreados, incluindo medicamentos que puderem agravar os sintomas, mudanças no estilo de vida, como comportamento mais sedentário ou trabalho em turnos noturnos, e outras causas de perturbação do sono, como apneia do sono.[23][26]

A terapia combinada com medicamentos de diferentes classes pode ser considerada; um segundo agente é adicionado enquanto se tenta reduzir a dose do medicamento inicial. Os segundos agentes podem incluir:[23]

Um agonista dopaminérgico para os pacientes tratados com um gabapentinoide.
Um gabapentinoide para os pacientes tratados com um agonista dopaminérgico.
Um opioide.

A monoterapia com opioides em baixa dose também pode ser considerada em pacientes devidamente rastreados. Os opioides são muito efetivos no tratamento da SPI grave e refratária, melhorando o sono e a qualidade de vida e reduzindo o cansaço diurno. Quando adequadamente usados, a necessidade de se aumentar a dose é incomum, e o uso indevido é pouco frequente naqueles sem histórico de transtorno por uso indevido de substâncias. É importante triar os pacientes perguntando sobre os fatores de risco para abuso de opioides, incluindo histórias pessoal e familiar de abuso de substâncias, e um contrato sobre opioides deve ser assinado pelo paciente e pelo médico.[23]

Os efeitos adversos dos opioides incluem náuseas, constipação, retenção urinária, prurido, torpor diurno, disfunção cognitiva, quedas, testosterona baixa, insuficiência adrenal secundária, apneia do sono central e risco de depressão respiratória. Portanto, é necessário um monitoramento rigoroso; no entanto, esses medicamentos geralmente são bem tolerados às baixas doses recomendadas. Preparações de ação prolongada ou de liberação prolongada são recomendadas, pois a maioria dos pacientes que mudam para opioides terão sintomas intensificados presentes por >12 horas por dia.[23][26]

Populações especiais

Gestação e lactação

A maioria dos pacientes pode ser tratada com modificações no estilo de vida e correção dos estoques de ferro, se necessária.[23][46][47] A vitamina C pode aumentar a absorção de ferro oral. No entanto, há debate sobre a segurança do uso da vitamina C durante a gravidez e, portanto, ela deve ser evitada.[46] Os tratamentos não farmacológicos incluem exercícios de intensidade moderada, ioga, massagens, dispositivos de compressão pneumática, tratamento da apneia obstrutiva do sono e evitação dos fatores agravantes.[46][47]

O tratamento medicamentoso deve ser reservado para a SPI grave, e deve ser evitado no primeiro trimestre se possível. A menor dose efetiva deve ser usada pelo menor tempo possível (e de forma intermitente, em vez de contínua, se possível). A relação risco-benefício dos medicamentos na gestação deve ser cuidadosamente discutida com cada paciente, e a necessidade de tratamento contínuo reavaliada periodicamente, particularmente depois que os estoques de ferro estiverem completos e no momento do parto.[23]

O clonazepam em baixa dose (um benzodiazepínico) pode ser considerado no segundo e no terceiro trimestres. O uso concomitante com anti-histamínicos e anticonvulsivantes deve ser evitado. A carbidopa/levodopa é outra opção.[23][46][47] O inibidor de dopa-descarboxilase alternativo à carbidopa benserazida não deve ser usado devido aos riscos de malformações congênitas.[23]

A oxicodona em baixa dose antes de dormir pode ser considerada para sintomas refratários graves no segundo e terceiro trimestres, mas o neonato precisaria ser monitorado quanto a sintomas de abstinência de opioides.[23][46][47]

Em pessoas que estiverem amamentando, o clonazepam e gabapentina em baixas doses são opções possíveis. O tramadol em baixa dose pode ser considerado para sintomas graves refratários.[23][46][47] Entretanto, observe que a American Academy of Sleep Medicine afirma que não há evidências suficientes e conclusivas para recomendar o tramadol na SPI.[26] A levodopa/carbidopa e agonistas da dopamina devem ser evitados durante a lactação, pois a dopamina inibe a produção de prolactina.[23][46][47]

Doença renal crônica

O manejo é semelhante ao de pacientes com função renal normal. Um único estudo controlado sugeriu que a suplementação de vitaminas C e E pode ser benéfica em pacientes com uremia.[48] O status do ferro deve ser verificado e tratado com ferro intravenoso ou eritropoetina, se indicado. As doses de alguns medicamentos podem precisar ser ajustadas, pois os gabapentinoides e a maioria dos agonistas dopaminérgicos são excretados pelos rins. A rotigotina transdérmica é uma exceção, pois ela sofre metabolismo hepático. A SPI geralmente melhora ou remite após o transplante renal.[23]

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