Granuloma anular
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
variante localizada (erupção cutânea anular clássica)
manejo conservador
O granuloma anular localizado em geral não é tratado, exceto caso o paciente insista nisso por motivos estéticos.
crioterapia
Crioterapia com nitrogênio líquido mantido a aproximadamente 10 cm da lesão em um ângulo de 45°. Dois ciclos pulsados de 5 segundos devem ser usados e as áreas de tratamento não devem se sobrepor para minimizar o risco de cicatrização atrófica.
Pode ser que o paciente experimente uma sensação de ardência e a área pode se inflamar imediatamente após a terapia. Na semana seguinte, pode haver a formação de bolha ou casca; elas geralmente remitem em 7 dias.
corticosteroides tópicos ou intralesionais
Pode-se oferecer corticosteroides tópicos ou intralesionais. O clobetasol é um corticosteroide tópico potente usado com ou sem um curativo hidrocoloide. É indolor e de fácil aplicação para o paciente.
Corticosteroides intralesionais podem ser usados se a corticoterapia tópica não induziu melhora após 8 semanas, mas podem ser dolorosos.
O uso em longo prazo de cremes de corticosteroides superpotentes pode causar atrofia da pele. Injeções podem resultar em cicatrizes deprimidas se não forem administradas por pessoas treinadas.
Opções primárias
clobetasol tópico: (0.05%) aplicar em pequenas quantidades na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia (ou uma vez por semana se for usado um curativo oclusivo) por até 8 semanas, máximo de 50 g/semana
Opções secundárias
triancinolona acetonida: (5 mg/mL) 0.1 mL por via intralesional a cada 6-8 semanas; geralmente, dois a três tratamentos são suficientes
Mais triancinolona acetonidaUso de sal de acetato de triancinolona.
variante generalizada (erupção cutânea macular disseminada)
fototerapia
Estudos de pequeno porte demonstraram que o uso de psoraleno oral reduz o risco de queimaduras durante o tratamento. As lesões tendem a desaparecer em 4 meses, mas a taxa de recidiva é alta.[40]Browne F, Turner D, Goulden V. Psoralen and ultraviolet A in the treatment of granuloma annulare. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011 Apr;27(2):81-4. https://www.doi.org/10.1111/j.1600-0781.2011.00574.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21392110?tool=bestpractice.com
Se ocorrer recidiva, é possível prolongar a fototerapia com PUVA por mais um mês, denominada PUVA de remissão, mas o risco de câncer de pele é maior.
Ultravioleta B (UV-B) de banda estreita pode ser efetiva em alguns pacientes.[41]Pavlovsky M, Samuelov L, Sprecher E, et al. NB-UVB phototherapy for generalized granuloma annulare. Dermatol Ther. 2016 May;29(3):152-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26626163?tool=bestpractice.com
hidroxicloroquina ou cloroquina
Embora haja evidência limitada de boa qualidade para seu uso nessa indicação, a hidroxicloroquina e a cloroquina são os mais amplamente suportados e mais comumente usados em agentes de primeira linha.[42]Grewal SK, Rubin C, Rosenbach M. Antimalarial therapy for granuloma annulare: results of a retrospective analysis. J Am Acad Dermatol. 2017 Apr;76(4):765-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28325398?tool=bestpractice.com [32]Piette EW, Rosenbach M. Granuloma annulare: pathogenesis, disease associations and triggers, and therapeutic options. J Am Acad Dermatol. 2016 Sep;75(3):467-79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27543210?tool=bestpractice.com A hidroxicloroquina é a opção de primeira escolha, pois há menos risco de toxicidade ocular, comparada à cloroquina. Resultados de uma análise retrospectiva sugerem que a cloroquina pode ser benéfica para pacientes que não tiveram um tratamento bem-sucedido com hidroxicloroquina anteriormente.[42]Grewal SK, Rubin C, Rosenbach M. Antimalarial therapy for granuloma annulare: results of a retrospective analysis. J Am Acad Dermatol. 2017 Apr;76(4):765-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28325398?tool=bestpractice.com
O monitoramento ocular é necessário com esses medicamentos.
Opções primárias
hidroxicloroquina: 3-6 mg/kg/dia por via oral administrados uma vez ao dia ou em 2 doses fracionadas, máximo de 400 mg/dia
Mais hidroxicloroquinaA dose refere-se ao sal de sulfato
Opções secundárias
fosfato de cloroquina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
isotretinoína ou dapsona
O uso de isotretinoína como tratamento de segunda linha baseia-se em relatos de casos históricos que demonstram melhora significativa.[43]Nickle SB, Peterson N, Peterson M. Updated physician's guide to the off-label uses of oral isotretinoin. J Clin Aesthet Dermatol. 2014 Apr;7(4):22-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24765227?tool=bestpractice.com No entanto, não há dados recentes para dar suporte ao seu uso. A isotretinoína está associada a efeitos adversos potencialmente graves e requer monitoramento minucioso.[44]Looney M, Smith KM. Isotretinoin in the treatment of granuloma annulare. Ann Pharmacother. 2004 Mar;38(3):494-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14970372?tool=bestpractice.com Nos EUA, a isotretinoína pode ser prescrita somente através do programa iPLEDGE. iPLEDGE: registration scheme for isotretinoin Opens in new window Profissionais, farmácias e pacientes devem se cadastrar no sistema para prescrever o medicamento. Ela é contraindicada na gestação. Mulheres em idade fértil devem usar contracepção adicional. A melhora pode ocorrer em até 3 meses.[45]Schleicher SM, Milstein HJ, Lim SJ, et al. Resolution of disseminated granuloma annulare with isotretinoin. Int J Dermatol. 1992 May;31(5):371-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1587674?tool=bestpractice.com
Vários relatos de casos demonstraram a eficácia da dapsona no tratamento do granuloma anular generalizado. No entanto, há mais riscos e efeitos adversos associados ao seu uso, comparado com a isotretinoína, mas também parece ser mais eficaz.[36]Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Treatment of generalized granuloma annulare - a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Aug;29(8):1467-80. https://www.doi.org/10.1111/jdv.12976 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651003?tool=bestpractice.com Ela mostra uma boa resposta inicial, mas apresenta elevadas taxas de recidiva após a cessação da terapia.[46]Steiner A, Pehamberger H, Wolff K. Sulfone treatment of granuloma annulare. J Am Acad Dermatol. 1985 Dec;13(6):1004-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3908511?tool=bestpractice.com A contagem de reticulócitos e os níveis de metemoglobina devem ser monitorados semanalmente durante a terapia com dapsona, por causa do risco de anemia hemolítica.
Opções primárias
isotretinoína: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral por 6 meses
ou
dapsona: 100 mg por via oral uma vez ao dia por até 8 semanas
agentes anti-inflamatórios sistêmicos
Pode-se tentar o uso de agentes anti-inflamatórios sistêmicos se o tratamento com hidroxicloroquina, cloroquina, isotretinoína, dapsona ou fototerapia falhar.
Tentou-se o uso de muitos medicamentos, inclusive corticosteroides, metotrexato, pentoxifilina, ciclosporina e clorambucila. Deve-se consultar um especialista quanto a esquemas medicamentosos específicos, já que é possível usar combinações desses medicamentos.
As evidências para o uso de ciclosporina sugerem que os pacientes respondem em semanas e permanecem assintomáticos por até 1 ano.[47]Fiallo P. Cyclosporin for the treatment of granuloma annulare. Br J Dermatol. 1998 Feb;138(2):369-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9602903?tool=bestpractice.com Em estudos com crianças, os sintomas remitiram em 4 semanas e os pacientes permaneceram assintomáticos por até 2.5 anos após cessar o tratamento.[50]Simon M Jr, von den Driesch P. Antimalarials for control of disseminated granuloma annulare in children. J Am Acad Dermatol. 1994 Dec;31(6):1064-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7962763?tool=bestpractice.com
Relatos de caso e séries de caso pequenas sugerem um possível papel para os inibidores de TNF-alfa, como adalimumabe, no tratamento de GA recalcitrante disseminado.[48]Min MS, Lebwohl M. Treatment of recalcitrant granuloma annulare (GA) with adalimumab: a single-center, observational study. J Am Acad Dermatol. 2016 Jan;74(1):127-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26552891?tool=bestpractice.com
Opções primárias
prednisolona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
pentoxifilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Mais ciclosporinaA biodisponibilidade pode ser diferente para cada marca.
ou
clorambucila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
adalimumabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
variante perfurante (lesões com crostas ou ulceração)
isotretinoína
No Reino Unido, a isotretinoína é prescrita sob o Pregnancy Prevention Programme (Programa de Prevenção à Gestação), enquanto nos EUA ela pode ser prescrita somente por meio do sistema iPledge. iPLEDGE: registration scheme for isotretinoin Opens in new window Contraindicado na gestação. Mulheres em idade fértil devem usar contracepção adicional.
A melhora pode ocorrer em até 3 meses.[45]Schleicher SM, Milstein HJ, Lim SJ, et al. Resolution of disseminated granuloma annulare with isotretinoin. Int J Dermatol. 1992 May;31(5):371-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1587674?tool=bestpractice.com
Opções primárias
isotretinoína: 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral por 6 meses
variante subcutânea (nódulos macios)
manejo conservador
Casos demonstrados de granuloma anular (GA) subcutâneo requerem apenas tranquilização, uma vez que as lesões são benignas e a cirurgia não afetará a probabilidade de recorrência.
variante tipo mancha (placas eritematosas)
manejo conservador
Raro; não há tratamento específico estabelecido. Geralmente ocorre resolução espontânea.
Caso persistente, as abordagens de tratamento podem se basear na terapia para GA generalizado.
A fototerapia (com NB-UVB ou PUVA) pode ser particularmente eficaz para essa variante.[49]Aichelburg MC, Pinkowicz A, Schuster C, et al. Patch granuloma annulare: clinicopathological characteristics and response to phototherapy. Br J Dermatol. 2019 Jul;181(1):198-199. https://www.doi.org/10.1111/bjd.17606 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30609014?tool=bestpractice.com
corticosteroides tópicos
Raro; não há tratamento específico estabelecido. Pode-se tentar os corticosteroides tópicos. O clobetasol é um corticosteroide tópico potente usado com ou sem um curativo hidrocoloide. É indolor e de fácil aplicação para o paciente.[38]Volden G. Successful treatment of chronic skin diseases with clobetasol propionate and a hydrocolloid occlusive dressing. Acta Derm Venereol. 1992;72(1):69-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1350154?tool=bestpractice.com
Opções primárias
clobetasol tópico: (0.05%) aplicar em pequenas quantidades na(s) área(s) afetada(s) uma vez ao dia (ou uma vez por semana se for usado um curativo oclusivo) por até 8 semanas, máximo de 50 g/semana
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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