Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:

Prévention de l’InfluenzaPublicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2018Preventie van influenzaPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2018

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

exposição a indivíduo(s) infectado(s) em população de risco

1ª linha – terapia antiviral profilática

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Inicial
|
exposição a indivíduo(s) infectado(s) em população de risco
1ª linha – 

terapia antiviral profilática

Considere a quimioprofilaxia antiviral pós-exposição para: pessoas com alto risco de desenvolver complicações da gripe (influenza) se a doença se desenvolver logo após a vacinação contra a gripe (influenza), antes que uma resposta imune adequada se desenvolva; pessoas nas quais a vacina é contraindicada (isso pode incluir anafilaxia a ovos ou alergia a outros componentes da vacina, doença febril ou história de síndrome de Guillain-Barré até 6 semanas após vacina contra a gripe [influenza] administrada anteriormente); pessoas que não receberam a vacina, mas apresentam sintomas respiratórios agudos durante um surto conhecido de gripe (influenza); pessoas não vacinadas em contato próximo com pessoas com alto risco de desenvolver complicações da gripe (influenza) durante um surto de gripe; todos os residentes de instituições asilares ou casas de repouso, incluindo aqueles já vacinados, se ocorrer um surto de gripe (influenza) na comunidade onde vivem; pessoas com maior risco de complicações, incluindo morte (isso pode incluir pessoas imunocomprometidas); pessoas que não puderam receber a vacina devido à escassez, se tiverem alto risco de desenvolver complicações da gripe (influenza).[2]​​[112][113]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Tanto o oseltamivir quanto o zanamivir se mostraram eficazes como profilaxia contra infecção quando administrados logo após a exposição a um indivíduo infectado. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Uma metanálise mostrou que o oseltamivir usado de maneira profilática pode reduzir a disseminação da gripe sintomática no ambiente domiciliar.[127] Outra revisão sistemática e metanálise sugere que a profilaxia pós-exposição provavelmente reduz o risco de influenza sazonal sintomática nos indivíduos com alto risco de doença grave.[141]​ Em ensaios clínicos de fase 3, o baloxavir marboxil em dose única foi efetivo na prevenção da influenza em contactantes domiciliares (adultos e crianças) de pacientes com influenza.[142][143]

O oseltamivir pode ser usado em adultos e crianças de todas as idades, e é administrado por 10 dias (ou até 6 semanas durante uma epidemia) para essa indicação. Ele deve ser iniciado em até 2 dias após a exposição.

O zanamivir é administrado por 10 dias em adultos e em crianças ≥5 anos de idade para essa indicação, e deve ser iniciado em até 2 dias após a exposição.

O baloxavir marboxil é administrado em dose única aos pacientes com 5 anos ou mais (ele está aprovado para pacientes a partir de 1 ano de idade na Europa). Ele deve ser administrado assim que possível, e em até 2 dias após a exposição. O baloxavir não é recomendado nos indivíduos com imunossupressão grave.[113]

O oseltamivir pode ser oferecido para gestantes.[2][34]​​[113]

Opções primárias

oseltamivir: crianças <3 meses de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças de 3 meses a <1 ano de idade: 3 mg/kg por via oral uma vez ao dia; crianças ≥1 ano de idade e ≤15 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; crianças ≥1 ano de idade e com >15 até 23 kg de peso corporal: 45 mg por via oral uma vez ao dia; crianças ≥1 ano de idade e com >23 até 40 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia; crianças ≥1 ano de idade e >40 kg de peso corporal e adultos: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

zanamivir por via inalatória: crianças com ≥5 anos de idade e adultos: 10 mg (duas inalações) uma vez ao dia

ou

baloxavir marboxil: crianças ≥5 anos de idade (peso corporal <20 kg): 2 mg/kg por via oral em dose única; crianças ≥5 anos de idade e adultos (peso corporal 20-79 kg): 40 mg por via oral em dose única; crianças ≥5 anos de idade e adultos (peso corporal ≥80 kg): 80 mg por via oral em dose única

AGUDA

adultos

1ª linha – antipiréticos/analgésicos

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AGUDA
|
adultos
1ª linha – 

antipiréticos/analgésicos

Antipiréticos/analgésicos são recomendados para alívio dos sintomas de cefaleia, febre e mialgia.

O ibuprofeno possui um risco maior de efeitos adversos possivelmente graves em comparação ao paracetamol.

Opções primárias

paracetamol: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Considerar – terapia antiviral

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AGUDA
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adultos
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doença complicada ou em alto risco de complicações: manifestando-se em ≤48 horas após os primeiros sintomas
Considerar – 

terapia antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que o tratamento antiviral seja administrado assim que possível aos pacientes com gripe (influenza) confirmada ou suspeita que apresentem doença grave, complicada ou progressiva ou que precisem de hospitalização, bem como aos pacientes que apresentem um risco maior de complicações.[2]​​[113] Há registros de que os antivirais reduzem o tempo de internação hospitalar e a mortalidade nos adultos.[116][117][118]​ No entanto, os efeitos dos antivirais sobre a mortalidade e outros desfechos dos pacientes são incertos devido à escassez de dados de ensaios clínicos randomizados e controlados.[118] Embora os antivirais sejam aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a doença aguda não complicada, as diretrizes tendem a recomendar esses medicamentos para a doença complicada, bem como para aqueles com risco de complicações. As diretrizes locais podem variar e devem ser consultadas.[119]

Os benefícios do tratamento são maiores quando os medicamentos são iniciados nas primeiras 24-30 horas após o início dos sintomas.[135]

Oseltamivir e zanamivir devem ser administrados em até 2 dias após o início dos sintomas e administrados por 5 dias para essa indicação. O peramivir é administrado em uma dose única intravenosa dentro de 2 dias do início dos sintomas.[2]​​[113]​ O peramivir pode ser recomendado àqueles que não puderem tomar inibidores da neuraminidase por via oral ou inalatória.

Formulações por via inalatória e intravenosa do zanamivir estão aprovadas na Europa. O zanamivir intravenoso é indicado para o tratamento da gripe (influenza) complicada e com potencial risco à vida, caso outros tratamentos para a gripe (influenza), incluindo a formulação por via inalatória do zanamivir, sejam inadequados e/ou haja ciência ou suspeita de que o vírus influenza do paciente seja resistente a outros tratamentos. O ciclo de tratamento recomendado do zanamivir intravenoso é de 5-10 dias.

O baloxavir marboxil, um inibidor da polimerase endonuclease acídica, é ativo tanto contra influenza A quanto B e é administrado em dose oral única. A FDA aprovou o baloxavir marboxil para o tratamento de influenza aguda não complicada em pacientes ≥5 anos de idade, sintomáticos por no máximo 48 horas que estejam saudáveis ou apresentem alto risco de desenvolver complicações associadas à influenza. O uso de baloxavir não é recomendado em indivíduos com imunossupressão grave.[113]

Os antivirais não substituem a vacina para o vírus da influenza sazonal.

As gestantes com doença não complicada devido à influenza e que não apresentam evidências de doença sistêmica podem receber oseltamivir.[2][34]​​[113]​​

Opções primárias

oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

zanamivir por via inalatória: 10 mg (duas inalações) duas vezes ao dia

ou

peramivir: 600 mg por via intravenosa em dose única

ou

baloxavir marboxil: peso corporal 20-79 kg: 40 mg por via oral em dose única; peso corporal ≥80 kg: 80 mg por via oral em dose única

associado a – antibioticoterapia

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AGUDA
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adultos
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com superinfecção bacteriana de origem desconhecida: excluindo otite média
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos devem ser reservados para certas complicações da gripe aguda, como pneumonia bacteriana ou sinusite. Alguns pacientes com influenza não precisam de antibioticoterapia, pois as superinfecções bacterianas são raras, principalmente no início do ciclo da doença. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda não administrar antibióticos nos pacientes com infecção pelo vírus influenza não grave, com baixa probabilidade de coinfecção bacteriana.[138]

A escolha dos antibióticos deve ser orientada pela coloração de Gram e pela cultura, ou oferecer antibióticos empíricos efetivos contra os patógenos bacterianos mais comuns após a influenza, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae (por exemplo, ceftriaxona, cefotaxima, cefuroxima ou uma fluoroquinolona, como levofloxacino ou moxifloxacino). As fluoroquinolnas não são tipicamente usadas como primeira linha.[2] O tratamento pode ser instituído como ambulatorial se o paciente não apresentar desconforto respiratório e estiver hemodinamicamente estável. No entanto, o monitoramento e acompanhamento minucioso é necessário para avaliar se o paciente precisa de internação para cuidados hospitalares.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[144] Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

As cefalosporinas são adequadas para uso nas gestantes.

O ciclo de tratamento geralmente é de 7-14 dias.

Opções primárias

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa uma vez ao dia

ou

cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 6-8 horas

ou

cefuroxima: 750 a 1500 mg por via intravenosa a cada 6 a 8 horas

Opções secundárias

levofloxacino: 500 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-14 dias; ou 750 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 5 dias

ou

moxifloxacino: 400 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia

associado a – antibioticoterapia

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AGUDA
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adultos
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suspeita ou superinfecção conhecida por Staphylococcus aureus: excluindo otite média
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antiestafilocócica deverá ser incluída quando o Staphylococcus aureus for a fonte suspeitada de infecção. A suspeita de infecção por S aureus deve ser considerada em pacientes com gripe e pneumonia sobreposta à radiografia torácica.

Se a infecção por S aureus for confirmada, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento continuado com oxacilina ou nafcilina.

Se o MRSA for confirmado, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento, idealmente, deve ser continuado com vancomicina ou linezolida. No entanto, as diretrizes locais devem ser consultadas para se observar qual antibiótico estará disponível e será mais efetivo.

Geralmente, o ciclo de tratamento dura 10-14 dias; ciclos mais longos (até 21 dias) podem ser necessários na infecção por MRSA.

Opções primárias

oxacilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

nafcilina: 2 g por via intravenosa a cada 4 horas

ou

vancomicina: 1 g por via intravenosa a cada 12 horas

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa/oral a cada 12 horas

Considerar – antibioticoterapia

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AGUDA
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adultos
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com otite média
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antibioticoterapia pode ser considerada para os pacientes com otite média. O tratamento antibiótico inicial é com amoxicilina. A ausência de melhora em 48-72 horas sugere que a terapia inicial não foi adequada. Isso está geralmente relacionado a infecção por um organismo resistente aos antibióticos betalactâmicos (Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae resistente a medicamentos), indicando, assim, a necessidade de medicamentos eficazes contra a betalactamase, como amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina.

Tanto azitromicina quanto claritromicina podem ser usadas como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina. No entanto, isolados pneumocócicos resistentes talvez não respondam a essa terapia.[145]

Amoxicilina e cefalosporinas são consideradas seguras em gestantes.

Opções primárias

amoxicilina: 500-875 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: 500-875 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias

Mais

Opções secundárias

cefdinir: 300 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias

ou

cefuroxima: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas por 10 dias

Opções terciárias

azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias

ou

claritromicina: 250-500 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias

crianças

1ª linha – antipiréticos/analgésicos

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AGUDA
|
crianças
1ª linha – 

antipiréticos/analgésicos

Antipiréticos/analgésicos são recomendados para alívio dos sintomas de cefaleia, febre e mialgia.

O ibuprofeno possui um risco maior de efeitos adversos possivelmente graves em comparação ao paracetamol.

A aspirina não deve ser administrada em crianças <16 anos de idade devido ao risco de síndrome de Reye.

Opções primárias

paracetamol: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia

ou

ibuprofeno: 5-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 30 mg/kg/dia

Considerar – terapia antiviral

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AGUDA
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crianças
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doença complicada ou em alto risco de complicações: manifestando-se em ≤48 horas após os primeiros sintomas
Considerar – 

terapia antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam que o tratamento antiviral seja administrado assim que possível a crianças com gripe (influenza) confirmada ou suspeitada que apresentem doença grave, complicada ou progressiva ou que precisem de hospitalização, bem como a crianças que apresentem um risco maior de complicações.[2]​​[113] Embora os antivirais sejam aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para a doença aguda não complicada, as diretrizes tendem a recomendar esses medicamentos para a doença complicada, bem como para aqueles com risco de complicações. As diretrizes locais podem variar e devem ser consultadas.[119]

Os benefícios do tratamento são maiores quando os medicamentos são iniciados nas primeiras 24-30 horas após o início dos sintomas.[135][136]

O oseltamivir e o zanamivir devem ser administrados em até 2 dias após o início dos sintomas e administrados por 5 dias para essa indicação. O peramivir pode ser administrado nas crianças ≥6 meses de idade que estiverem estado sintomáticas por não mais que 2 dias.​​​​[18][113]​​ O peramivir pode ser recomendado àqueles que não puderem tomar inibidores da neuraminidase orais ou inalatórios.

Formulações por vias inalatória e intravenosa do zanamivir estão aprovadas na Europa. O zanamivir intravenoso é indicado para o tratamento da gripe (influenza) complicada e com potencial risco de vida em crianças ≥6 meses de idade, caso outros tratamentos para gripe (influenza), incluindo a formulação por via inalatória do zanamivir, sejam inadequados e/ou haja ciência ou suspeita de que o vírus influenza do paciente seja resistente a outros tratamentos. O ciclo de tratamento recomendado do zanamivir intravenoso é de 5-10 dias.

O baloxavir marboxil, um inibidor da polimerase endonuclease acídica, é ativo tanto contra influenza A quanto B e é administrado em dose oral única. A FDA aprovou o baloxavir marboxil para o tratamento de influenza aguda não complicada em crianças ≥5 anos de idade, sintomáticos há 48 horas, no máximo, que estejam saudáveis ou apresentem alto risco de desenvolver complicações associadas à influenza. O uso de baloxavir não é recomendado em indivíduos com imunossupressão grave.[113]​ Na Europa, o baloxavir marboxil está aprovado para pacientes a partir de 1 ano de idade.

Os antivirais não substituem a vacina para o vírus da influenza sazonal.

Crianças <1 ano com sintomas de influenza sazonal devem ser tratadas com oseltamivir.[113]​

Opções primárias

oseltamivir: crianças <14 dias de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças de 14 dias a 1 ano de idade: 3 mg/kg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥1 ano de idade e ≤15 kg de peso corporal: 30 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥1 ano de idade e com >15 até 23 kg de peso corporal: 45 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥1 ano de idade e com >23 até 40 kg de peso corporal: 60 mg por via oral duas vezes ao dia; crianças ≥1 ano de idade e >40 kg de peso corporal e crianças ≥13 anos de idade: 75 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

zanamivir por via inalatória: (por via inalatória) crianças ≥7 anos de idade: 10 mg (duas inalações) duas vezes ao dia

ou

peramivir: crianças de 6 meses a 12 anos de idade: 12 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 600 mg/dose; crianças ≥13 anos de idade: 600 mg por via intravenosa em dose única

ou

baloxavir marboxil: crianças ≥5 anos de idade (peso corporal <20 kg): 2 mg/kg por via oral em dose única; crianças ≥5 anos de idade (peso corporal 20-79 kg): 40 mg por via oral em dose única; crianças ≥5 anos de idade (peso corporal ≥80 kg): 80 mg por via oral em dose única

associado a – antibioticoterapia

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AGUDA
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crianças
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com superinfecção bacteriana de origem desconhecida: excluindo otite média
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos devem ser reservados para certas complicações da gripe aguda, como pneumonia bacteriana ou sinusite. Alguns pacientes com influenza não precisam de antibioticoterapia, pois as superinfecções bacterianas são raras, principalmente no início do ciclo da doença. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda não administrar antibióticos nos pacientes com infecção pelo vírus influenza não grave, com baixa probabilidade de coinfecção bacteriana.[138]

A escolha dos antibióticos deve ser orientada pela coloração de Gram e pela cultura, ou oferecer antibióticos empíricos efetivos contra os patógenos bacterianos mais comuns após a influenza, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae (um exemplo das opções empíricas adequadas está listado aqui).[2] O tratamento pode ser instituído como ambulatorial se o paciente não apresentar desconforto respiratório e estiver hemodinamicamente estável. No entanto, o monitoramento e acompanhamento minucioso é necessário para avaliar se o paciente precisa de internação para cuidados hospitalares.

O ciclo de tratamento geralmente é de 7-14 dias.

Opções primárias

ceftriaxona: 50-75 mg/kg/dia por via intravenosa

associado a – antibioticoterapia

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AGUDA
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crianças
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suspeita ou superinfecção conhecida por Staphylococcus aureus: excluindo otite média
associado a – 

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antiestafilocócica deverá ser incluída quando o Staphylococcus aureus for a fonte suspeita de infecção. Deve-se suspeitar de infecção por S aureus em pacientes com gripe e pneumonia sobreposta na radiografia torácica.

Se a infecção por S aureus for confirmada, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento continuado com oxacilina ou nafcilina.

Se o MRSA for confirmado, a antibioticoterapia de amplo espectro deverá ser interrompida e o tratamento, idealmente, deve ser continuado com vancomicina ou linezolida.

Geralmente, o ciclo de tratamento dura 10-14 dias; ciclos mais longos (até 21 dias) podem ser necessários na infecção por MRSA.

Opções primárias

oxacilina: 100-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 12 g/dia

ou

nafcilina: 50-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 4-6 horas, máximo de 12 g/dia

ou

vancomicina: 10-15 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, máximo de 2000 mg/dia

ou

linezolida: 10 mg/kg por via intravenosa/oral a cada 8 horas, máximo de 600 mg/dose

Considerar – antibioticoterapia

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AGUDA
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crianças
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com otite média
Considerar – 

antibioticoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antibioticoterapia pode ser considerada para pacientes com otite média.[146]​​​ Consulte Otite média aguda.

O tratamento antibiótico inicial é com amoxicilina.

A ausência de melhora em 48-72 horas em um paciente tratado com terapêutica antimicrobiana sugere que a terapia inicial não foi adequada. Isso está geralmente relacionado a infecção por um organismo resistente a antibióticos betalactâmicos (Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae resistente ao medicamento), indicando, assim, a necessidade de medicamentos eficazes contra a betalactamase, como amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina.

Azitromicina ou claritromicina podem ser usadas como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina. No entanto, isolados pneumocócicos resistentes talvez não respondam a essa terapia.[145]

Opções primárias

amoxicilina: 80-90 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: >3 meses de idade: 80-90 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias

Mais

Opções secundárias

cefdinir: >6 meses de idade: 14 mg/kg/dia por via oral por 10 dias

ou

cefuroxima: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias

Opções terciárias

azitromicina: >6 meses de idade: 10 mg/kg/dia por via oral no primeiro dia, seguidos por 5 mg/kg/dia por 4 dias; ou 10 mg/kg/dia por via oral por 3 dias; ou 30 mg/kg/dia por via oral em dose única

ou

claritromicina: >6 meses de idade: 15 mg/kg/dia por via oral administrados em doses fracionadas a cada 12 horas por 10 dias

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