Etiologia

A grande maioria dos pacientes desenvolve a síndrome da dor regional complexa (CRPS) como uma consequência de trauma, incluindo lesões de tecidos moles, entorses, cirurgias e fraturas. A imobilização também desempenha um papel importante.

A CRPS do tipo 1 leve pode suceder a 30% a 40% das fraturas e traumas cirúrgicos; a CRPS do tipo 1 grave e crônica ocorre em até 4% das fraturas.[7][8]​​[9] Há uma relação entre a gravidade da lesão e o risco de desenvolver dor persistente. Há relatos de casos raros que ocorrem após doença visceral. Foi relatado que a CRPS do tipo 2 ocorre em aproximadamente 4% das lesões dos nervos periféricos.[10]

Fisiopatologia

A fisiopatologia da síndrome da dor regional complexa (CRPS) é desconhecida, mas provavelmente é multifatorial.[11]

  • Os nervos periféricos mistos contêm fibras nervosas nociceptivas (fibras A-delta e C) que são detectores da dor. A disfunção dessas fibras nervosas pode resultar em limiares de dor reduzidos, reação aumentada a estímulos periféricos (sensibilização periférica) e alterações do sistema nervoso central que amplificam e estendem os sintomas (sensibilização central). A sensibilização central resulta em reação intensificada a estímulos mecânicos normalmente inofensivos (alodinia mecânica) e disseminação da dor para áreas não envolvidas (hiperalgesia primária e/ou secundária).[12] Embora, por definição, a CRPS do tipo 1 não apresente lesão do nervo identificável, anormalidades de fibras finas nas fibras delta-A e C foram detectadas em biópsias de pacientes com CRPS do tipo 1.[13][14][15]​ Isso é diferente na CRPS do tipo 2, quando a lesão nervosa ocorre em um nervo definido. No entanto, a utilidade clínica de distinguir entre CRPS do tipo 1 e do tipo 2 ainda não está clara.[16]

  • A disfunção de nervos autônomos, tanto os periféricos quanto os centrais, por muito tempo tem sido considerada subjacente às alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas que podem variar por horas e dias. Em 80% dos pacientes, a temperatura da pele é elevada com eritema e edema nos primeiros 6 meses, diminuindo logo em seguida com descoloração azulada e afinamento da pele.[17]

  • Algumas dessas características podem ser secundárias à inflamação neurogênica. A ativação nociceptora libera neuropeptídeos (por exemplo, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, substância P e citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa [TNF-alfa]) na periferia. Isso induz a inflamação neurogênica e, consequentemente, vasodilatação, extravasamento de proteínas e edema.[17][18][19][20] Uma metanálise concluiu que a CRPS está associada ao estado pró-inflamatório no sangue, líquido de vesícula (bolhas) e líquido espinhal, e que os perfis inflamatórios diferem entre estados da CRPS aguda e crônica.[21] A resposta imune difere em CRPS aguda e crônica,[21] com a elevação do acúmulo de mastócitos e ativação de ceratinócitos epidérmicos e fator de necrose tumoral (TNF) alfa elevada e expressão de interleucina 6 (IL-6) em CRPS aguda, enquanto o contrário ocorre em CRPS crônica.[22]

  • Formulou-se a hipótese de que a neuroinflamação subjacente, pelo menos em alguns casos de CRPS, seja uma resposta autoimune regional única à presença de neoantígenos, iniciada ou ativada pelo trauma.[23] Muitas linhas de evidências experimentais oferecem suporte à presença de autoimunidade com papéis para células B, mastócitos, ceratinócitos, anticorpos imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG), fator de transformação de crescimento (TGF), IL-6, fator de crescimento neural (NGF) e histaminas.[24][25] Tanto na CRPS do tipo 1 quanto na do tipo 2, há evidências da presenta de autoanticorpos séricos contra antígenos de superfície das células em neurônios autonômicos, mas o epítopo exato não foi isolado. Não está claro se esse é um epifenômeno ou tem importância patogênica.[26]

  • Outras mudanças adaptativas do sistema nervoso central ocorrem; estas podem explicar achados motores, hiper-reflexia, disfunção simpática cutânea e potenciais terapêuticos da estimulação do córtex motor.[27][28][29][30] Tem sido demonstrado o envolvimento do córtex motor na fisiopatologia da dor crônica. Há evidências de desinibição intracortical defeituosa e hiperatividade dos neurônios do tálamo nos estados de dor neuropática crônica.[30][31]

Classificação

A CRPS é definida como uma dor contínua desproporcional a qualquer evento desencadeante. A classificação da CRPS pela International Association for the Study of Pain (IASP) em 1994 foi atualizada, posteriormente, pelos critérios de Budapeste em 2004, e pela adaptação de Valência aos critérios de Budapeste em 2019.[1][2][3]​​

  • CRPS confirmada com base em critérios diagnósticos:

    • Tipo 1 (CRPS-I): CRPS na ausência de uma lesão nervosa identificável

    • Tipo 2 (CRPS-II): CRPS na presença de uma lesão nervosa identificável

  • CRPS com remissão de algumas características: para pacientes previamente documentados como tendo atendido a todos os critérios para CRPS (tipo 1 ou tipo 2), mas que no presente apresentam características de CRPS insuficientes para atender aos critérios diagnósticos.

  • CRPS-SOE (sem outra especificação): para pacientes que nunca atenderam aos critérios para CRPS: apresentam algumas, mas não todas as características de CRPS necessárias para um diagnóstico formal, mas nenhum outro diagnóstico explica melhor as características.

Critérios diagnósticos de Budapeste[1][3]​​

A CRPS é definida como dor contínua desproporcional a qualquer evento desencadeante. Um paciente deve apresentar pelo menos um sintoma em três das quatro categorias a seguintes.[1]

  • Sensorial: hiperestesia e/ou alodinia.

  • Vasomotora: assimetria da temperatura e/ou alterações e/ou assimetria da cor da pele.

  • Sudomotora/edema: edema e/ou alterações e/ou assimetria na sudorese.

  • Motora/trófica: amplitude de movimento reduzida e/ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações tróficas (cabelo, unhas, pele).

Pelo menos um sinal deve estar presente no momento da avaliação em duas ou mais das categorias seguintes.[1]

  • Sensorial: hiperalgesia (a estímulo doloroso) e/ou alodinia (sensibilidade tátil e/ou pressão somática profunda e/ou movimento da articulação).

  • Vasomotora: assimetria da temperatura e/ou alterações e/ou assimetria da cor da pele.

  • Sudomotora/edema: edema e/ou alterações e/ou assimetria na sudorese.

  • Motora/trófica: amplitude de movimento reduzida e/ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações tróficas (cabelo, unhas, pele).

Nenhum outro diagnóstico pode explicar os sinais e sintomas.[1]

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