Etiologia
Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii são saprófitos ambientais, encontrados como leveduras de brotamento em espécimes clínicos.[47]O C neoformans é encontrado em todo o mundo e foi isolado de solo contaminado por pássaros, especialmente excrementos de pombos. O C neoformans (sorotipos A e D) geralmente causa infecção em indivíduos imunocomprometidos. Em contraste, o C gattii (sorotipos B e C) causa infecção predominantemente em indivíduos aparentemente imunocomprometidos, e é encontrado principalmente em regiões tropicais e subtropicais, com destaque para Austrália e Papua Nova Guiné. O C gattii foi encontrado em associação com diversas espécies de árvores de eucalipto.
O Histoplasma capsulatum é um fungo termicamente dimórfico que existe como um bolor no ambiente e como pequenas leveduras intracelulares em espécimes clínicos.[8]O H capsulatum contamina o solo e foi isolado de detritos de galinheiros, cavernas e áreas que abrigam morcegos e ninhos de pássaros.
O Coccidioides também é um fungo termicamente dimórfico.[28][29]Coccidioides immitis e Coccidioides posadii causam doença clinicamente indistinguível. No solo do semiárido e de áreas endêmicas do deserto, as hifas septadas dão origem à artroconidia de parede espessa e que se propaga pelo ar. Em hospedeiros suscetíveis, esférulas multinucleadas desenvolvem-se, amadurecem e rompem-se, liberando endósporos que dão origem a mais esférulas.
A espécie Candida faz parte da flora humana normal, causando doença somente quando as barreiras à infecção, mucosas ou da pele, e/ou as respostas imunes protetoras são prejudicadas. Até hoje, a Candida albicans é a causa mais reconhecida de meningite por cândida, embora outras espécies de Candida não albicans possam estar aumentando como causas de neurocandidíase.[48][49][50]
A meningite por Aspergillus é rara. A doença por Aspergillus invasiva dos seios paranasais pode causar paquimeningite craniana hipertrófica. Raros casos de aracnoidite e meningite espinhais foram relatados após discite proveniente de injeção epidural de corticosteroides ou raquianestesia como uma complicação iatrogênica em sujeitos imunocompetentes.[51][52] Meningite aguda e crônica, assim como meningoencefalite, foram relatadas em estudos de caso nos quais aproximadamente metade não tinha causa conhecida da imunossupressão.[45]
A mucormicose (zigomicose) é uma micose agressiva e letal que pode complicar a infecção dos seios nasais em pacientes imunossuprimidos, levando a angioinvasão local, necrose do tecido e disseminação para as órbitas, seio cavernoso e cérebro; a meningite crônica é raramente relatada com mucormicose intracerebral focal.[46]
Fisiopatologia
Com a notável exceção da espécie Candida, acredita-se que muitos patógenos fúngicos sejam adquiridos por inalação. O comprometimento meníngeo, isolado ou associado a uma infecção amplamente disseminada, resulta da disseminação hematogênica a partir dos pulmões. Isso pode ocorrer após a infecção primária, ou após um período de infecção latente e controlada, quando a imunidade do hospedeiro está comprometida. A proteção contra o Cryptococcus neoformans e as micoses endêmicas está associada a uma resposta inflamatória granulomatosa ativa, e depende da imunidade intacta mediada por células envolvendo as células T CD4 e CD8 (padrão Th1 de liberação de citocina).[53]
A infecção criptocócica é provavelmente adquirida pela inalação de pequenas leveduras ou basidiósporos. A infecção pulmonar primária é frequentemente assintomática. Reativação de infecção latente pode ser importante na meningite criptocócica associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV).[54] O organismo tem predileção particular por disseminação para o cérebro. Isso pode estar relacionado à produção de melanina (que pode interferir na destruição oxidativa por fagócitos), da L-dopa no cérebro por uma enzima lacase criptocócica.[55]
Na histoplasmose, a disseminação hematogênica pode ocorrer em todo o sistema reticuloendotelial via macrófagos parasitados. Há grande quantidade de relatos de histoplasmose em pacientes que não retornaram a áreas endêmicas por muitos anos. Isso sugere a importância da reativação da infecção latente. Em áreas endêmicas, a importância relativa da reativação em oposição à infecção primária progressiva é menos evidente.[56]
Meningite coccidioidal ocorre em aproximadamente metade dos indivíduos com doença disseminada. Após a infecção primária inicial, a disseminação para o cérebro, quando ocorre, geralmente leva de semanas a meses. Em populações sintomáticas de alto risco, a taxa de disseminação pode ser >15%.[11]
A meningite por cândida pode ocorrer como uma complicação da candidemia, especialmente em neonatos e lactentes prematuros. Ela também está associada a trauma cranioencefálico e procedimentos neurocirúrgicos. Ao contrário da criptococose e das micoses endêmicas, o principal fator de risco para candidíase invasiva em adultos é a neutropenia.[53]
Classificação
Patógenos fúngicos primários e secundários
Não há classificação formal de meningite fúngica.
As meningites fúngicas são comumente classificadas de acordo com o agente etiológico envolvido. Os patógenos fúngicos que causam meningite podem ser classificados em patógenos primários e secundários, embora essa distinção não esteja bem definida. A meningite criptocócica é o tipo mais comum de meningite fúngica.
Patógenos primários são capazes de causar doença em pacientes aparentemente imunocompetentes, embora mais frequentemente causem doença em indivíduos imunossuprimidos.
Os patógenos primários incluem:
Cryptococcus neoformans
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum.
Os patógenos secundários ou oportunistas que ocorrem no contexto da disfunção imune evidente ou de anormalidades anatômicas incluem:
Cândida
Aspergillus
Outros bolores (por ex., Fusarium).
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