Abordagem
A maioria dos pacientes com DPO é assintomática.[3] Muitas vezes, os pacientes que apresentam sintomas são inicialmente diagnosticados de forma incorreta com outros distúrbios musculoesqueléticos. O diagnóstico é comumente incidental em exames de imagem quando o paciente está sendo investigado para outros diagnósticos (por exemplo, para investigar doença renal) ou no achado laboratorial de fosfatase alcalina elevada isoladamente.[3] O diagnóstico é confirmado por exames de imagem.
Achados clínicos
Enquanto a maioria dos pacientes é assintomática, outros podem apresentar dor crônica em ossos longos e, menos frequentemente, em áreas da face.[3] A dor é tipicamente contínua ao longo do dia e em repouso, não relacionada ao posicionamento ou carga, e é relatada como dor ou queimação. Menos frequentemente, a dor pode ser secundária a fraturas patológicas que ocorrem como resultado de ossos enfraquecidos, mais comumente fêmur, quadril ou tíbia. Em casos mais graves, deformidades macroscópicas dos ossos afetados podem se desenvolver, incluindo arqueamento dos ossos longos ou aumento e espessamento do crânio e dos ossos faciais, que podem se apresentar como bossa frontal visível ou prognatismo. Afrouxamento dos dentes ou má oclusão podem ocorrer quando os ossos faciais são afetados.[26] O aumento da temperatura local pode ocorrer como consequência do aumento do fluxo sanguíneo e da atividade metabólica.
A perda auditiva é frequente nos pacientes com DPO e é causada mais por dano coclear do que por encarceramento do nervo ótico.[27]
Em sujeitos com DPO vertebral, a estenose da coluna vertebral é uma complicação comum causada pela expansão dos corpos vertebrais e estreitamento do canal vertebral, ou por um mecanismo de roubo de suprimento de sangue.[3] Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar uma fratura patológica por compressão vertebral quando a doença está localizada em uma ou mais vértebras. Tais pacientes podem se manifestar com parestesias e fraqueza muscular.[23][24][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Arqueamento clínico da tíbia na doença de Paget (“tíbia em sabre”)Do acervo de Camilo Restrepo, Rothman Institute, Filadélfia, PA [Citation ends].
Exames de imagem iniciais
Radiografia simples
O exame de radiografia é essencial para a avaliação da DPO. Radiografias são realizadas em todos os pacientes no estágio inicial da avaliação.[28] As radiografias do osso pagetoide têm uma aparência clássica.
Os estágios radiográficos da doença são paralelos aos estágios histológicos. Quando a atividade osteoclástica está presente durante o primeiro estágio da doença, alterações líticas podem ser observadas nas radiografias simples. Isso é mais comumente observado no crânio, e foi descrito como osteoporose circunscrita no crânio. Nos ossos longos, essa fase pode ser observada como uma lesão lítica avançada em forma de V, que pode ser descrita como uma extremidade em chama ou como tendo a aparência de uma folha de grama.[29]
O segundo estágio não apresenta achados radiográficos particulares, mas fraturas ocasionais podem estar presentes, secundárias à ruptura da arquitetura normal pelo processo pagético, que por sua vez compromete a competência biomecânica do osso afetado. Com o tempo, à medida que o osso pagético sofre estresse devido às forças de sustentação de peso e tensão muscular, ele se deforma lentamente.
Na fase posterior, predomina um quadro esclerótico. Todos os três estágios podem estar presentes no mesmo paciente e no mesmo osso ao mesmo tempo. As trabéculas espessas e grosseiras características observadas nas radiografias correspondem histologicamente a um padrão de mosaico de osso lamelar mal organizado.[23]
Cintilografias ósseas
As cintilografias com tecnécio (difosfonato de tecnécio) são mais comumente usadas como ferramenta de rastreamento para identificar áreas afetadas pelo processo, pois nem todos os locais pagéticos podem provocar sintomas locais.[3][30] No entanto, as cintilografias não são diagnósticas.
As áreas afetadas pela DPO mostram-se como locais de intensa captação devido à alta atividade metabólica. No entanto, no primeiro estágio osteolítico, as cintilografias ósseas podem ser negativas devido à baixa captação do isótopo.[29]
As cintilografias seriadas com difosfonato de tecnécio não são recomendadas, embora o tratamento reduza a captação de radionuclídeos em lesões pagéticas.[28][31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia da doença de Paget do fêmur proximalDo acervo de Camilo Restrepo, Rothman Institute, Filadélfia, PA [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia da doença de Paget da tíbiaDo acervo de Camilo Restrepo, Rothman Institute, Filadélfia, PA [Citation ends].
Exames laboratoriais
Todos os exames a seguir são realizados quando houver suspeita de que um paciente tenha DPO.
A fosfatase alcalina sérica total, um marcador de formação óssea, é um indicador de atividade osteoblástica. Geralmente, a fosfatase alcalina sérica está elevada na DPO, embora os pacientes com doença de extensão limitada possam apresentar fosfatase alcalina normal (15%).[32] No entanto, um estudo encontrou níveis normais de fosfatase alcalina em até 86% dos pacientes.[33] Quando elevada, a fosfatase alcalina sérica pode ser acompanhada para monitorar a resposta ao tratamento.[28] Outros testes da função hepática devem ser medidos para descartar uma doença hepática como possível causa do aumento da fosfatase alcalina.
A fosfatase alcalina ósseo-específica é um exame de sangue mais sensível para o diagnóstico e também pode ser usada como um indicador de resposta ao tratamento, mas a disponibilidade pode ser limitada.[34]
O peptídeo N-terminal do procolágeno sérico 1 (P1NP, o propeptídeo amino-terminal do colágeno do tipo 1) é uma medida específica de formação óssea que se correlaciona bem com a atividade na cintilografia óssea, mas a disponibilidade pode ser limitada e/ou ter custo proibitivo.[28] O P1NP pode ser particularmente útil em pacientes com doença monostótica ou limitada que possam apresentar fosfatase alcalina sérica normal. O P1NP também pode ser usado como indicador de resposta ao tratamento.
O propeptídeo C-terminal sérico do colágeno do tipo 1 (CTX), uma medida da atividade de reabsorção óssea, pode estar elevado na DPO não tratada. O CTX sérico pode ser usado para monitorar a resposta ao tratamento, uma vez que ele diminui rapidamente em resposta à terapia com bifosfonatos.[28]
A 25-hidroxivitamina D sérica é medida para descartar deficiência de vitamina D e a osteomalácia como causa alternativa de fosfatase alcalina elevada.
Recomenda-se realizar medições de cálcio sérico. A hipercalcemia, embora rara, foi relatada em pacientes com DPO, particularmente após repouso prolongado no leito.
Exames de imagem adicionais
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) são usadas principalmente para avaliar manifestações atípicas ou ambíguas.[23][29] Quando os pacientes apresentam envolvimento neurológico, o exame de imagem ajuda a determinar se os sintomas neurológicos estão relacionados a alterações ósseas metabólicas e físicas no osso pagetoide.[35] O exame de imagem também é usado para investigar possíveis transformações malignas. O osso pagetoide aparece expandido e desorganizado em estudos transversais, como na TC e RNM.
Biópsia do osso
O teste mais sensível e específico para o diagnóstico é uma biópsia óssea não descalcificada após a marcação com tetraciclina, mas isso raramente é necessário. Em ossos longos que sustentam peso, como o fêmur, a biópsia diagnóstica deve ser evitada devido ao risco de fratura em um osso que já está comprometido.[36] Uma biópsia óssea é indicada se o diagnóstico ainda estiver em dúvida após a realização de exames laboratoriais e de imagem.
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