Infertilidade em mulheres

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O tratamento da infertilidade é direcionado para corrigir qualquer patologia e restaurar a função reprodutiva. O objetivo principal do tratamento é o de estabelecer uma gestação saudável que leve ao nascimento de uma criança saudável.

As diretrizes recomendam que os casais procurem investigar ou fazer o tratamento após 1 ano de ativas tentativas para engravidar.[1] A avaliação prévia deve ser feita em mulheres com uma história de doenças que possam afetar a fertilidade, como a disfunção ovulatória ou a anomalia anatômica conhecida, e homens com azoospermia. A avaliação precoce e o tratamento também são justificados para as mulheres com 35 anos de idade ou mais.[104]

É importante abordar e otimizar qualquer problema clínico subjacente ou associado, como diabetes ou doença tireoidiana, e incluindo a perda de peso, se for o caso.[105][106][107] Embora faltem evidências dos benefícios de mudanças de estilo de vida ou perda de peso, esses aspectos do cuidado são recomendados para a saúde geral e devem ocorrer idealmente antes da gravidez.[2][64][108][109] O aconselhamento pré-gestação com obstetras é incentivado, pois as afecções clínicas são cada vez mais complexas, e o envolvimento de uma equipe de cuidados multidisciplinares desde o início é benéfico.

Aconselhamento

Está bem descrito que a avaliação e o tratamento da infertilidade são altamente estressantes, e surgem evidências de que o estresse esteja associado ao fracasso do tratamento. Algumas evidências sugerem que a intervenção psicológica pode melhorar as taxas de gestação em pacientes com infertilidade. Essas intervenções são tipicamente focadas na redução da ansiedade e na resolução de problemas de comunicação, mas faltam boas evidências.[110][111][112] [ ]

Disfunção ovulatória

O tratamento tem como base a estimulação ovariana controlada com moduladores seletivos do receptor estrogênico, inibidores da aromatase ou gonadotrofinas. As gonadotrofinas são tipicamente usadas como tratamentos de segunda linha, caso tenha ocorrido falha após o uso de moduladores seletivos do receptor estrogênico ou inibidores da aromatase.

A estimulação ovariana pode ser alcançada com agentes orais ou injeções de gonadotrofina.

O objetivo dos agentes indutores da ovulação é estimular o desenvolvimento folicular e alcançar a ovulação, e podem ser seguidos de relação sexual programada ou inseminação intrauterina (IIU). O ideal é que as doses dos medicamentos sejam ajustadas com o monitoramento por ultrassonografia, de forma que ocorra ovulação monofolicular, para reduzir o risco de gestações múltiplas.

O clomifeno é o medicamento mais comumente usado no tratamento da anovulação. Ele é administrado no início da fase folicular (por exemplo, dias 2 a 6 do ciclo menstrual, no qual o dia 1 é o primeiro dia de sangramento com fluxo). O modulador seletivo de receptor estrogênico é um antagonista competitivo do estradiol no nível do complexo receptor nuclear citoplasmático. O medicamento se liga a receptores estrogênicos no núcleo arqueado do hipotálamo, interrompendo o feedback negativo e aumentando a produção de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Isso, por sua vez, aumenta a produção endógena de hormônio folículo-estimulante (FSH), e a ovulação é obtida. A duração máxima do tratamento de 6 meses deve ser considerada, devido a preocupações relativas à doença ovariana.[1]
Inibidores da aromatase, como letrozol, são benéficos para a indução da ovulação e são recomendados como tratamento farmacológico de primeira linha para induzir a ovulação em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOPC) que sofrem de infertilidade anovulatória.[113][114][115][116] Esses medicamentos são inibidores reversíveis competitivos da aromatização de testosterona, que diminui o estrogênio circulante em mais de 97%.[117] De maneira similar ao clomifeno, a redução do estrogênio afeta o feedback do hipotálamo e induz a níveis mais altos de FSH. Os inibidores da aromatase são administrados no início da fase folicular (por exemplo, dias 3 a 7 do ciclo menstrual). No entanto, por não haver supressão do receptor estrogênico, postulou-se que os inibidores da aromatase não afetariam negativamente o útero ou muco cervical, e vários ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram melhorar o desenvolvimento do endométrio com letrozol.[118] Os dados que sugerem um aumento de anomalias fetais em gestações após o uso de inibidores da aromatase limitaram seu uso para mulheres menopausadas em alguns países; no entanto, esses dados foram contestados com sucesso recentemente. Ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) multicêntricos, metanálises e revisões sistemáticas concluíram que os riscos de anomalias congênitas fetais em pacientes que usam letrozol e clomifeno não foram maiores (a taxa de anormalidades esperada em mulheres férteis que não tiveram concepção assistida é de 5% a 8%).[119][120]
Normalmente, as gonadotrofinas são usadas após o insucesso de agentes orais; no entanto, podem ser opções de primeira linha para pacientes com idade avançada, para mulheres com amenorreia hipotalâmica ou mulheres com secreção anormal de gonadotrofina (por exemplo, hipopituitarismo ou hipogonadismo hipogonadotrófico). Os medicamentos disponíveis incluem gonadotrofinas urinárias altamente purificadas, FSH recombinante e hormônio luteinizante (LH) recombinante. [ ] Há controvérsias quanto ao fato da necessidade de suplementação de LH para a foliculogênese. Durante a indução da ovulação em mulheres sem amenorreia hipotalâmica, é improvável que haja necessidade significativa de LH.[121] As mulheres devem ser monitoradas frequentemente com ultrassonografia e medição dos níveis de estradiol para avaliar o desenvolvimento e a maturidade folicular, permitindo ajustes na dose de gonadotrofina para evitar a superestimulação e assegurar que apenas um a dois folículos sejam recrutados.[122] Esses medicamentos só devem ser usados por profissionais experientes em infertilidade por causa do alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana e de gestações múltiplas de ordem superior se as mulheres não forem adequadamente monitoradas.

Infertilidade hipotalâmica ou hipopituitária

As gonadotrofinas podem ser opções de primeira linha para mulheres com amenorreia hipotalâmica.[1][14] Para mulheres com insuficiência da hipófise (por exemplo, com síndrome de Kallman), medicamentos como o clomifeno são ineficazes; portanto, o tratamento de primeira escolha é controlar a estimulação ovariana com gonadotrofinas.

Síndrome do ovário policístico

Mulheres com infertilidade anovulatória têm, predominantemente, diagnóstico de SOPC. Além de obstáculos reprodutivos, essas mulheres também apresentam aumento do risco futuro de doença cardiovascular, diabetes do tipo 2 e gestacional e apneia obstrutiva do sono.

Assim, a orientação sobre estilo de vida e alimentação na população com índice de massa corporal (IMC) elevado tem vários benefícios redutores de risco, bem como ganhos de fertilidade.[113][123]A perda de peso não é recomendada como tratamento de fertilidade de primeira linha para mulheres com peso normal e SOPC.
Em mulheres com SOPC, a indução da ovulação com agentes orais deve ser o tratamento de primeira linha. Letrozol foi recomendado como o medicamento de primeira escolha, com melhora geral nas taxas de gravidez e proporção de nascidos vivos, em conjunto com uma taxa mais baixa de gestação múltipla observada, em comparação com clomifeno.[113][124][125] Em uma revisão sistemática, o índice de natalidade foi maior em mulheres com SOPC tratadas com letrozol, em comparação com clomifeno; as taxas de síndrome de hiperestimulação ovariana, aborto espontâneo e gestação múltipla foram similares.[126] Os médicos devem ser alertados sobre as implicações de alto custo e o uso sem licença.
Normalmente, as gonadotrofinas são usadas após o insucesso de agentes orais. As doses iniciais típicas de gonadotrofinas dependerão da idade da mulher, do diagnóstico e da história de estimulação prévia; no entanto, doses baixas geralmente são utilizadas. A duração da estimulação dependerá da resposta aos medicamentos.
As mulheres com SOPC também podem ser tratadas com metformina. A metformina parece aumentar a ovulação e as taxas de gestação, mas não foi comprovado que ela melhore as proporções de nascidos vivos.[127] Alguns especialistas acreditam que todas as mulheres com SOP podem se beneficiar, enquanto outros dariam metformina apenas para mulheres com sobrepeso/obesidade ou que tenham resistência insulínica comprovada.[113][128] Na indução da ovulação, não há um benefício claro de metformina isolada, em comparação com clomifeno.[129] No entanto, a terapia combinada com clomifeno e metformina pode ser recomendada para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.[113]
Derivada da ressecção em cunha original, a perfuração de ovário laparoscópica pode ser realizada em pacientes com SOPC resistentes ao clomifeno antes de mudar para o tratamento com gonadotrofina. Apesar da redução observada em múltiplas gestações poder torná-la uma abordagem mais atrativa que o tratamento com gonadotrofina, uma revisão sistemática encontrou evidências de baixa qualidade de que a perfuração ovariana pode reduzir levemente o índice de natalidade, comparada à indução da ovulação por vias médicas, e há poucos dados sobre os desfechos em longo prazo desse processo destrutivo.[123][130][131] A perfuração ovariana laparoscópica unilateral pode ser uma alternativa à perfuração ovariana bilateral convencional, com desfechos reprodutivos semelhantes em uma metanálise.[132] A idade da mulher, os potenciais riscos cirúrgicos em coortes com IMC alto e as implicações de custo da perfuração ovariana laparoscópica, em comparação com outras opções de fertilidade, devem ser levados em consideração.
A fertilização in vitro (FIV) é uma opção de tratamento eficaz para a infertilidade anovulatória com SOPC se não ocorrer concepção com tratamento sequencial com clomifeno, letrozol e/ou gonadotrofina.[123][133] As mulheres devem ser orientadas sobre os altos riscos da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO), que podem ser minimizados com um ciclo de antagonista e congelamento eletivo dos embriões criados.[134][135] Além disso, o tratamento com FIV também oferece o benefício de reduzir o risco de gestações múltiplas, se houver adesão à opção de transferência de um único embrião.[123]

Infertilidade tubária

A utilidade da reconstrução tubária tem sido muito debatida na literatura sobre a infertilidade.[136] Os fatores variáveis preditivos de sucesso incluem mulheres mais jovens, doença tubária unilateral em comparação com a bilateral, a densidade das aderências e a espessura da parede tubária. Enquanto as taxas de gestação são de aproximadamente 30%, as de gravidez ectópica são de cerca de 14%. À medida que as taxas de gestação de FIV continuam melhorando, o valor da intervenção cirúrgica (com risco cirúrgico elevado) diminuiu.[137] Geralmente, a cirurgia tubária não é realizada como tratamento de primeira linha para a infertilidade, tendo sido amplamente ultrapassada pela fertilização in vitro (FIV), a menos que haja outra indicação específica, por exemplo, dor na pelve.[137] A exceção pode ser a anastomose tubária após a esterilização voluntária.

A FIV é a melhor opção para pacientes com tubas uterinas anormais. Há evidências crescentes de que a remoção ou o corte de hidrossalpinges evidentes por ultrassonografia antes do tratamento pode melhorar o desfecho do tratamento de FIV, mas há falta de dados sobre os desfechos de fertilidade em longo prazo e os efeitos adversos relacionados ao procedimento ou à gravidez.[138]

Infertilidade relacionada à endometriose ou adenomiose

O tratamento para infertilidade associada à endometriose é multifacetado e é influenciado por vários fatores, como estadiamento da endometriose, duração da infertilidade, gravidade dos sintomas e idade da mulher. Em mulheres jovens com doença leve e sintomas mínimos, o prognóstico de fertilidade não é diferente do de mulheres com infertilidade inexplicável, de forma que a conduta expectante não é uma opção irracional. Se a laparoscopia for considerada neste subgrupo, a laparoscopia cirúrgica para excisão ou ablação da endometriose, em vez da laparoscopia diagnóstica apenas, é recomendada, porque está associada a maiores taxas de fecundidade mensal e gravidez viável.[139][140][141] O Índice de Fertilidade da Endometriose pode ser usado para ajudar a predizer a chance de gravidez sem tecnologia de reprodução assistida (TRA) após a cirurgia.[142][143]

As intervenções clínicas para a endometriose são geralmente hormonais e, portanto, têm pouco papel no manejo de mulheres que querem engravidar, exceto como alívio sintomático antes do tratamento de fertilidade.[144] Além disso, a European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) não recomenda o uso isolado de tratamento hormonal para supressão ovariana, para melhorar a fertilidade.[142]

Em mulheres com endometriose leve, a IIU com estimulação ovariana controlada pode ser considerada, pois as taxas de gravidez são similares às da infertilidade inexplicável.[142] No entanto, se a questão financeira relacionada à saúde for considerada, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda oferecer IIU e considera a FIV como tratamento de primeira linha após 2 anos de conduta expectante.[1]

A FIV possui a maior taxa de sucesso no tratamento da infertilidade associada à endometriose, principalmente em mulheres com doença moderada a grave.[145] A taxa de gestação por ciclo após a FIV nas mulheres com endometriose é maior que aquela obtida após a cirurgia apenas. Isso é, apesar do achado de que a endometriose esteja associada a níveis de pico de estradiol mais baixos, a um número menor de oócitos recuperados, a uma menor taxa de fertilização e a uma menor taxa de implantação que outros diagnósticos (por exemplo, a infertilidade tubária em mulheres da mesma idade). No entanto, a FIV pode não ser uma opção de tratamento disponível para todas as mulheres, pois o grau de lesão pélvica pode tornar o tecido normal do ovário inacessível para a recuperação dos oócitos.

O debate em andamento sobre o uso de intervenções cirúrgicas, especialmente na presença de endometriomas, ou FIV para maximizar o potencial de fertilidade continua não resolvido. A intervenção cirúrgica desempenha um papel na restauração da anatomia pélvica e no alívio dos sintomas, aumentando potencialmente as chances de gravidez espontânea.[24][142] Em mulheres que consideram a FIV, ela também pode melhorar o acesso ovariano.

Por outro lado, a cirurgia tem riscos inerentes e período de recuperação, além da potencial redução da reserva ovariana, se a operação do ovário estiver envolvida. As evidências disponíveis também não permitem esclarecer se a cirurgia tem um benefício significativo no desfecho da FIV.[146][147] Metanálises de estudos observacionais sugerem que a cirurgia pode melhorar as proporções de nascidos vivos e de gravidez por ciclo de TRA em mulheres com endometriose profunda infiltrativa em comparação com TRA de primeira linha sem cirurgia.[147][148] Entretanto, faltam ensaios clínicos randomizados, e a ESHRE recomenda que a decisão de oferecer cirurgia para endometriose profunda seja guiada principalmente pela dor e pela preferência da paciente.[142][149]

Devem ser feitas considerações adicionais ao avaliar as opções cirúrgicas, as implicações de custos e o potencial atraso no início do tratamento de fertilidade assistida, que tem a maior chance de alcançar uma gravidez de sucesso.[24] Portanto, o tratamento ideal deve ser individualizado, levando em consideração todos os fatores de risco e as preferências da mulher.

Endometriose e adenomiose frequentemente coexistem, e as opções de tratamento para infertilidade relacionada à adenomiose são semelhantes na prática. No entanto, mulheres com adenomiose e endometriose concomitantes têm uma proporção de nascidos vivos significativamente menor com FIV do que mulheres com endometriose isolada.[150] Evidências limitadas de estudos retrospectivos sugerem que o pré-tratamento com agonista de GnRH pode melhorar os desfechos de FIV em mulheres com adenomiose, mas estudos adicionais são necessários para confirmar isso.[151][152][153] A cirurgia de preservação uterina pode ser considerada para mulheres com adenomiose sintomática, mas é controversa devido ao impacto incerto nos desfechos reprodutivos e ao aumento do risco de complicações, como aderências e ruptura uterina.[151][154][155]

Infertilidade relacionada à idade

Embora não exista um tratamento específico para a infertilidade relacionada à idade, a hiperestimulação ovariana controlada com modulação seletiva do receptor estrogênico, inibidores de aromatase ou gonadotrofinas têm sido utilizados para otimizar os desfechos de fertilidade. Nessa população, as gonadotrofinas são as opções de primeira linha. No entanto, as taxas de sucesso dependerão da idade da mulher e, por isso, a estimulação ovariana poderá conferir um pequeno benefício. Apesar disso, as melhoras clínicas na tecnologia de reprodução assistida estão evidentes em relatórios do Reino Unido, nos quais observa-se que o índice de natalidade aumenta regularmente para todas as mulheres até 43 anos de idade.[156]

A doação de óvulos também é uma boa opção para mulheres com reserva ovariana diminuída ou insuficiência ovariana. Esse processo requer a FIV.[157] Uma doadora saudável sofre estimulação ovariana e os oócitos são recuperados. Durante esse processo, o útero receptor é sincronizado com a doadora. Os oócitos são fertilizados e, em seguida, transferidos para a receptora, e as taxas de sucesso estão intimamente relacionadas à idade da doadora.

Útero danificado ou ausente

O útero emprestado pode ser usado em casos de útero danificado ou ausente (por exemplo, a síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser afeta 1 a cada 5000 mulheres).[158][159] Para algumas mulheres, ter uma gestação pode ser perigoso para a saúde. O aumento da idade não é necessariamente uma indicação para o útero emprestado, pois o útero é capaz de funcionar normalmente na menopausa tardia (isto é, com doação de óvulos). A mãe de aluguel poderá atuar como uma doadora de óvulos e a gestação poderá ser alcançada por meio da inseminação com esperma autorizado pelo parceiro. Alternativamente, os embriões produzidos pela FIV utilizando óvulos e esperma autorizados pelo casal poderão ser transferidos para o útero da mãe de aluguel para conseguir a gestação.

Pólipos endometriais ou septo uterino

Se pólipos endometriais forem detectados durante o exame de infertilidade, a prática padrão é removê-los. Evidências sugerem que a polipectomia histeroscópica pode melhorar os desfechos com concepção natural e inseminação intrauterina, independentemente do tamanho do pólipo.[160][161][162] A remoção de pólipos também pode ser considerada para mulheres que planejam FIV, mas não está claro se a polipectomia melhora os desfechos da FIV, especialmente para pólipos detectados incidentalmente durante a estimulação da FIV.[160]

A correção cirúrgica do septo uterino (metroplastia histeroscópica) também pode ser considerada em mulheres com infertilidade, mas a diretriz da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) conclui que não é certo se isso melhora a proporção de nascidos vivos.[163][164][165] Os septos uterinos são a anomalia uterina congênita mais comum e estão associados a um aumento do risco de perda gestacional recorrente e outros desfechos adversos da gravidez, como nascimento pré-termo, má apresentação e restrição do crescimento fetal. Entretanto, a associação entre septos uterinos e infertilidade é menos clara, e o tratamento é controverso.[164][166] Uma metanálise de estudos observacionais sugere que a remoção do septo reduz a taxa de aborto espontâneo e pode melhorar a proporção de nascidos vivos.[167] Por outro lado, um ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou nenhuma diferença na proporção de nascidos vivos em comparação com a conduta expectante em mulheres com história de infertilidade, perda gestacional ou nascimento pré-termo, mas o estudo foi limitado por um pequeno tamanho de amostra e um longo período de recrutamento.[168]

O tratamento adicional é baseado em qualquer outra causa subjacente de infertilidade (ou seja, disfunção ovulatória, tubária, relacionada à endometriose/adenomiose, relacionada à idade ou inexplicável).

Infertilidade inexplicada

O diagnóstico de infertilidade inexplicável é recebido por aproximadamente 25% dos casais, se as investigações clínicas não identificarem nenhuma barreira masculina ou feminina à concepção. Nesses casais, a conduta expectante é uma abordagem aceitável, respaldada pela evidência de que é efetiva em um grupo bem selecionado de pacientes.[1][139][169] Pode ser apropriado considerar uma intervenção mais precoce em mulheres com mais idade com subfertilidade inexplicada. A idade da mulher tem um impacto importante na taxa de fecundidade, o que faz com que seja um forte fator preditivo para alcançar a natalidade por concepção natural ou tratamento de fertilidade assistida.[12][13]

Outras opções de tratamento para infertilidade inexplicável podem ser confusas tanto para casais quanto para não especialistas em fertilidade, pois são variadas e agravadas pelas diferenças demográficas dos pacientes.

A ASRM, a Canadian Fertility and Andrology Society (CFAS) e a ESHRE publicaram recomendações de tratamento baseadas em evidências para casais com infertilidade inexplicada.[2][139][169] Elas recomendam terapia inicial com estimulação ovariana, agentes orais e IIU, seguida por FIV, se o tratamento inicial não for bem sucedido. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido não recomenda o uso de agentes orais de estimulação ovariana isolados para a infertilidade inexplicada.[1]

Em comparação com a conduta expectante, a estimulação ovariana (com agentes orais ou gonadotrofinas) associada à IIU está relacionada a desfechos de gravidez superiores.[2][139] Embora a estimulação ovariana com IIU seja menos dispendiosa do que a FIV, a desvantagem da gravidez múltipla, o possível cancelamento do ciclo e os custos cumulativos de tratamentos repetidos podem tornar essa opção menos atraente no geral.

A CFAS também sugere um benefício de evoluir a terapia para FIV, em termos de melhora do índice de natalidade por ciclo e redução das gestações múltiplas, mas observa que essa abordagem é invasiva e cara.[139] Além das evidências sobre os desfechos do tratamento, o NICE também fez recomendações para opções de manejo, que levam em consideração a custo-efetividade dentro do modelo econômico de saúde do Reino Unido.[1] Em 2014, as orientações do NICE do Reino Unido recomendaram FIV como tratamento de primeira linha para casais com infertilidade inexplicável que não conceberam após 2 anos de conduta expectante.[1] Essa estratégia foi associada com uma alta taxa de gestação e tempo mais curto até a gravidez, em comparação com outras modalidades de tratamento com estimulação ovariana e IIU, principalmente se a mulher tiver mais de 38 anos. Embora o sucesso da FIV seja baseado em evidências, seu acesso pode ser impossibilitado por implicações de custo e aceitação da mulher devido ao caráter invasivo e a crenças religiosas.

Todas as outras modalidades de tratamento (isto é, IIU de ciclo natural, agentes orais com ou sem relações sexuais programadas) não são recomendadas para infertilidade inexplicável, pois não foi demonstrada superioridade em relação à conduta expectante.[139]

Tratamentos de fertilidade assistida

A FIV é o tratamento de primeira linha para mulheres com tubas uterinas anormais e é uma opção de tratamento adequada para outros diagnósticos de infertilidade, como infertilidade anovulatória, caso a concepção não tenha ocorrido no prazo de 6 a 12 ciclos ovulatórios, ou caso a estimulação ovariana tenha se mostrado difícil de controlar.[123] Durante a FIV, os ovários são estimulados a produzirem múltiplos folículos, e os óvulos são removidos a partir dos folículos por meio de uma pequena intervenção cirúrgica (geralmente por meio da recuperação transvaginal com orientação por ultrassonografia realizada sob sedação). [ ] Os óvulos e espermatozoides são combinados, criando embriões que são então transferidos de volta para o útero. [ ] [ ] Para reduzir a gestação múltipla e seus riscos associados, as diretrizes recomendam a transferência eletiva de um único embrião como padrão para a maioria das pacientes.[170][171] A transferência dupla de embriões está associada a um aumento do risco de desfechos obstétricos e perinatais adversos, mesmo quando o resultado é um parto único.[172] Em 2021, o desfecho cumulativo final por ciclo de coleta de óvulos nos EUA foi de 50.7% de nascidos vivos em mulheres com menos de 35 anos usando seus próprios óvulos.[173] Isso diminuiu com a idade: 36.3% para mulheres de 35 a 37 anos; 23.3% para mulheres de 38 a 40 anos; 7.9% para mulheres com mais de 40 anos.[173] O declínio relacionado à idade é menos significativo em ciclos de transferência de embriões usando óvulos ou embriões de doadoras (variação de 37.4% a 50.0% em todas as idades dos receptores) porque as doadoras geralmente estão na faixa dos 20 ou 30 anos.[10] Existem variações internacionais nos índices de sucesso para as técnicas de reprodução assistida. Documentos com orientações locais devem ser consultados.[174][175]
A IIU pode ser realizada em um ciclo natural ou em conjunto com a estimulação ovariana controlada, como um agente oral de indução à ovulação ou gonadotrofinas. O tratamento envolve depositar uma amostra de esperma lavada e preparada, do parceiro ou de um doador, diretamente na cavidade uterina, em momento próximo à ovulação. Os pré-requisitos para esse método de tratamento são pelo menos uma tuba uterina patente, confirmação da ovulação e parâmetros de sêmen ideais. A IIU é menos invasiva e cara, em comparação com a FIV, mas tem taxa de sucesso mais baixa e a necessidade de múltiplos ciclos. Sua taxa de sucesso pode ser aumentada se for realizada com a estimulação da ovulação controlada, com muita atenção ao risco de gestação múltipla, se for observado o crescimento de mais de um folículo. Essa opção de tratamento de fertilidade assistida se tornou mais popular nos últimos anos, principalmente entre mulheres solteiras e casais femininos do mesmo sexo. Também pode ser oferecida a mulheres que apresentam dificuldade de penetração vaginal ou casais com discordância de carga viral e risco de potencial transmissão.[1]

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