Abordagem
Pacientes com bulimia nervosa frequentemente têm vergonha de admitir que têm a doença. Portanto, é importante que haja um alto índice de suspeita. Os pacientes podem apresentar sintomas relacionados à bulimia, como irregularidade menstrual, flutuações no peso, início rápido de erosão dentária ou alterações de humor. Alternativamente, alguns indivíduos se queixarão de um problema único, como pirose ou edema dos lados do rosto, inicialmente negando sintomas adicionais.
Avaliação inicial
A doença ocorre com maior frequência em mulheres entre 20 e 35 anos. Ela é muito menos comum em homens. Ao contrário das mulheres, os homens geralmente querem ganhar peso na forma de músculos, mas desejam perder gordura. Outros fatores na história que diminuiriam a suspeita de um possível diagnóstico de bulimia nervosa incluem:
perfeccionismo, insatisfação com o corpo, impulsividade
história de fazer dietas
variações acentuadas no peso
história de depressão e baixa autoestima.
Ao serem especificamente questionados, os pacientes podem expressar preocupações sobre seu peso e formato corporal, embora isso possa ser negado inicialmente.
Os médicos devem estar cientes de que o abuso de laxativos e o comportamento de busca de medicamentos referente a laxativos e supressores de apetite são comuns. Também pode ser observado roubo de itens de lojas. Os medicamentos podem ser obtidos para uso em suicídio. Além disso, o emético ipeca é usado por alguns pacientes para induzir vômitos. Cardiomiopatia é rara em bulimia, mas o abuso de ipeca pode causar cardiomiopatia. Outras complicações de bulimia que podem se apresentar incluem arritmias cardíacas, mais comumente secundárias à hipocalemia, hipomagnesemia e pancreatite.
O exame físico pode estar normal. Pode haver evidências de hipertrofia da parótida, erosão dentária e cicatrização no dorso das mãos. As cicatrizes são resultantes da pressão dos dentes sobre a mão depois da introdução da mesma na boca para induzir vômitos (sinal de Russell).[62][63][64][65] Os pacientes têm pouca probabilidade de revelar comportamento autolesivo. O exame da pele pode revelar evidências de lesão autoprovocada.[66] Marcas de perfurações são incomuns, mas podem estar presentes como evidências de autoflebotomia (forma de purgação).
Características de complicações graves
Suicídio
Quando os pacientes são avaliados quanto ao risco de morte por suicídio, eles devem ser questionados sobre acumular medicamentos.
Arritmias
Arritmias estão presentes em alguns pacientes e, no caso de perda de consciência, síncope ou convulsões, é necessária avaliação imediata.
Hematêmese
Geralmente, não é significativa se envolver o vômito de um volume de sangue total <15 mL. Mesmo volumes mais elevados geralmente são decorrentes de uma laceração de Mallory-Weiss, que, tipicamente, não necessita de intervenção. Entretanto, qualquer paciente que vomite >15 mL de sangue deve ser avaliado no pronto-socorro.
Confirmação do diagnóstico
Para confirmar o diagnóstico de bulimia nervosa, é necessária a obtenção de uma história mais detalhada, utilizando critérios como os do DSM-5-TR.[1]
Os critérios do DSM-5-TR determinam que os episódios de compulsão tenham as seguintes características:
A alimentação deve ocorrer em um período de tempo distinto e deve envolver um volume de alimento que, definitivamente, seja superior ao que a maioria das pessoas ingeriria durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares.
Deve haver um senso de falta de controle sobre a ingestão de alimentos durante o episódio.
Os seguintes fatores também são considerados parte dos critérios do DSM-5-TR:
Existem comportamentos compensatórios inadequados recorrentes para evitar o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxativos, diuréticos, enemas ou outros medicamentos; jejum; excesso de exercícios.
A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos uma vez por semana por 3 meses.
A autoavaliação é indevidamente influenciada pelo peso e formato corporal.
Os distúrbios não ocorrem exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
As armadilhas comuns na anamnese da história clínica são:[67]
Subestimar a probabilidade de erros na história em virtude de vergonha e depressão.
Descrever os componentes da história em termos que o paciente entenda de maneira errônea. Por exemplo, o paciente pouco provavelmente entenderá o termo "purgar". Portanto, as seguintes perguntas a esse respeito seriam mais adequadas:
Você costuma vomitar ou regurgitar?
Isso ocorre depois que você come?
Você provoca a regurgitação?
Como você provoca a regurgitação?
Outras perguntas simples que ajudam a estabelecer o diagnóstico e evitar confusão incluem:
Você costuma comer muito mais que o usual?
Dê um exemplo do quanto você poderia comer. Poderia ser o dobro do que você normalmente come ou 5 ou 10 vezes mais?
Anote os aspectos objetivos da compulsão e purgação sem incluir o impacto dos comportamentos sobre o humor e a qualidade de vida.
Concentre-se apenas na história bem recente.
Exames laboratoriais
Nenhuma investigação laboratorial confirma o diagnóstico. Os exames laboratoriais fazem o rastreamento das complicações e estabelecem valores basais. Isso inclui hemograma completo, sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina, magnésio, fósforo, B12, folato de eritrócitos, ferritina, urinálise, teste de gravidez e ECG. A realização de absorciometria por dupla emissão de raios X não é rotina, mas pode ser solicitada em caso de suspeita de perda óssea (por exemplo, no caso de menstruações irregulares).
Pacientes com diabetes
Pacientes com diabetes mellitus comórbido podem ter controle glicêmico inadequado. Alguns pacientes podem deixar de tomar insulina para controlar seu peso.[4] Isso causa flutuações acentuadas na glicemia e o início rápido de complicações microvasculares diabéticas.
Gestação
A bulimia nervosa melhora na gravidez em cerca de dois terços dos casos e se agrava em cerca de um terço. O diagnóstico de bulimia nervosa geralmente é conhecido antes da gravidez. Se isso ocorrer, a paciente muitas vezes relata de antemão que está tentando engravidar e pergunta como deverá se preparar. Medicamentos que não devem ser tomados durante a gravidez devem ser interrompidos antes da concepção.[68]
Os exames laboratoriais devem ser monitoradas para garantir que não haja deficiências que demandem correção. A ingestão de vitaminas e a prática de exercícios devem ser discutidas. Se a paciente não souber que tem bulimia nervosa, a manifestação pode ser confundida com hiperêmese gravídica. A presença de corpos cetônicos urinários ou hipocalemia, ou de flutuações no peso, pode ser confusa. Portanto, os médicos devem estar alertas quanto ao diagnóstico.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal