Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica

1ª linha – terapia anti-hipertensiva + modificação do estilo de vida

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica
1ª linha – 

terapia anti-hipertensiva + modificação do estilo de vida

A maioria dos pacientes com EAR tem hipertensão refratária ou difícil de controlar. Assim, o tratamento de primeira linha nessa condição envolve o controle da pressão arterial (PA) em um nível desejado <130/80 mmHg, em virtude da alta probabilidade de doença cardiovascular concomitante.

O bloqueio de renina-angiotensina com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor da angiotensina II é uma atraente estratégia anti-hipertensiva de primeira linha, pois as ações têm como alvo o mecanismo da hipertensão na EAR. No entanto, é recomendado acompanhar de perto a PA, a função renal e os eletrólitos após o início da terapia.

Os pacientes podem precisar ser encaminhados para um especialista em hipertensão (ou seja, cardiologista ou nefrologista).

Alguns anti-hipertensivos normalmente prescritos são apresentados abaixo. As doses devem ser baixas no início e aumentadas de acordo com a resposta.

As mudanças de estilo de vida incluem perda de peso, dieta pobre em sal e abandono do hábito de fumar.

Opções primárias

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral três vezes ao dia

ou

enalapril: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

valsartana: 80-160 mg por via oral uma vez ao dia

ou

losartana: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma vez ao dia

ou

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atenolol: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

anlodipino: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nifedipino: 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

prazosina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

clonidina: 0.1 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

hidralazina: 10-50 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

metildopa: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

minoxidil: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – estatina

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica
associado a – 

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como a EAR aterosclerótica é um tipo de doença vascular, as estatinas devem ser consideradas para todos os pacientes.

Embora não existam evidências diretas para essa recomendação, a alta prevalência de doença vascular periférica (DVP) e doença arterial coronariana (DAC) concomitantes faz com que essa recomendação seja razoável. No entanto, não existem estudos publicados que avaliem estatinas específicas, doses ou níveis desejados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) nessa população.

Evidências fracas sugerem que estatinas podem reduzir a velocidade da progressão de EAR aterosclerótica.[46][47]

Qualquer estatina pode ser usada, com um nível desejado de colesterol LDL <1.813 a 2.59 mmol/L (70 a 100 mg/dL).

A avaliação basal e periódica dos testes da função hepática é recomendada.

Opções primárias

atorvastatina: 10-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

fluvastatina: 20-80 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

lovastatina: 10-80 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

rosuvastatina: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

sinvastatina: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia; aumento do risco de miopatia com a dose de 80 mg/dia

associado a – antiagregante plaquetário

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica
associado a – 

antiagregante plaquetário

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina deve ser considerada para todos os pacientes com EAR aterosclerótica.[16]

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – colocação de stent na artéria renal + continuação da terapia medicamentosa

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica
2ª linha – 

colocação de stent na artéria renal + continuação da terapia medicamentosa

Não existem dados para dar suporte à colocação de stent de rotina na artéria renal em pacientes assintomáticos nos quais a EAR foi encontrada incidentalmente.[2]

A intervenção vascular percutânea renal não parece ser melhor que a terapia medicamentosa máxima ideal.[45] No entanto, em determinados casos, as diretrizes sugerem que a colocação de stent na artéria renal pode ser considerada nas seguintes circunstâncias: hipertensão refratária em um esquema de vários medicamentos (≥3 medicamentos); doença renal crônica progressiva; lesão renal aguda com inibidores da ECA/antagonista do receptor de angiotensina II em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC); edema pulmonar rápido e recorrente; EAR bilateral; estenose da artéria renal que supre o único rim em funcionamento; terapia de resgate na insuficiência renal de início recente em estágio terminal; pacientes com EAR, hipertensão não controlada e angina instável.[3][19][44]

Os fatores do paciente que podem sugerir benefício clínico da revascularização incluem início recente ou exacerbação da hipertensão (<1 ano), ausência de proteinúria e ativação identificável do sistema renina-angiotensina (por exemplo, hiperreninemia).[44][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia digital por subtração em paciente com estenose da artéria renal esquerda aterosclerótica significativa. Imagem A, antes da colocação do stent. Imagem B, depois da implantação bem-sucedida do stent. As setas indicam o local da estenose e da colocação do stent nas respectivas imagensCortesia de Alvaro Alonso, MD e Scott J. Gilbert, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@56aee0a1

Os pacientes devem ser encaminhados a um especialista em intervenção vascular periférica caso seja considerada a revascularização. A terapia medicamentosa atual deve ser mantida e maximizada. A adição transitória de clopidogrel deve ser considerada para a terapia antiagregante plaquetária dupla após o procedimento.

associado a – clopidogrel pós-colocação de stent

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica
associado a – 

clopidogrel pós-colocação de stent

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes submetidos à colocação de stent na artéria renal precisam de terapia antiagregante plaquetária dupla por um período de tempo determinado pelo especialista vascular.

Os pacientes devem continuar tomando aspirina, com a adição de clopidogrel, após o procedimento.

Opções primárias

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – reconstrução cirúrgica das artérias renais

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estenose da artéria renal (EAR) aterosclerótica
3ª linha – 

reconstrução cirúrgica das artérias renais

A reconstrução cirúrgica das artérias renais nos casos de EAR está restrita aos pacientes submetidos à reconstrução aórtica principal por outro motivo, como reparo de aneurisma da aorta abdominal (AAA) ou correção de doença oclusiva aortoilíaca grave.[16]

displasia fibromuscular

1ª linha – terapia anti-hipertensiva + modificação do estilo de vida

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displasia fibromuscular
1ª linha – 

terapia anti-hipertensiva + modificação do estilo de vida

A maioria dos pacientes com displasia fibromuscular tem hipertensão refratária ou difícil de controlar. Assim, o tratamento de primeira linha nessa condição envolve o controle de PA em um nível desejado <140/90 mmHg. O controle de PA mais agressivo para <130/80 mmHg é indicado na presença de doença cardiovascular concomitante.

Embora nenhum dado dê suporte ao uso de um único agente ou de uma combinação de medicamentos em vez de outra em displasia fibromuscular, a presença de indicação convincente por comorbidades clínicas aumenta a importância da seleção de anti-hipertensivos.

Além disso, a terapia combinada com vários agentes é frequentemente necessária.

O bloqueio de renina-angiotensina com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor da angiotensina II é uma atraente estratégia anti-hipertensiva de primeira linha, pois as ações têm como alvo o mecanismo da hipertensão na EAR. No entanto, é recomendado acompanhar de perto a PA, a função renal e os eletrólitos após o início da terapia.

Os pacientes podem precisar ser encaminhados para um especialista em hipertensão (ou seja, cardiologista ou nefrologista).

Alguns anti-hipertensivos normalmente prescritos são apresentados abaixo. As doses devem ser baixas no início e aumentadas de acordo com a resposta.

As mudanças de estilo de vida incluem perda de peso, dieta pobre em sal e abandono do hábito de fumar.

Opções primárias

captopril: 12.5 a 25 mg por via oral três vezes ao dia

ou

enalapril: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

valsartana: 80-160 mg por via oral uma vez ao dia

ou

losartana: 25-100 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma vez ao dia

ou

furosemida: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

atenolol: 50-100 mg por via oral uma vez ao dia

ou

anlodipino: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

nifedipino: 30 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

prazosina: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

clonidina: 0.1 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

hidralazina: 10-50 mg por via oral quatro vezes ao dia

ou

metildopa: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

minoxidil: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – angioplastia por balão percutânea da artéria renal

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displasia fibromuscular
associado a – 

angioplastia por balão percutânea da artéria renal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Junto com a terapia com anti-hipertensivos, a angioplastia deve ser considerada uma terapia de primeira linha, pois costuma ser curativa. A angioplastia tem uma taxa de êxito técnico inicial e uma taxa de patência em 10 anos de aproximadamente 90%.[49]

Considerar – colocação de stent na artéria renal e terapia antiagregante plaquetária dupla

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displasia fibromuscular
Considerar – 

colocação de stent na artéria renal e terapia antiagregante plaquetária dupla

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A colocação de stent não é indicada para o tratamento inicial de displasia fibromuscular, exceto nos casos de complicações procedimentais durante a angioplastia por balão percutânea da artéria renal (isto é, dissecção da artéria renal). Ela deve ser considerada em quadros de reestenose.[16]

Os pacientes submetidos à colocação de stent na artéria renal precisam de terapia antiagregante plaquetária dupla (com aspirina e clopidogrel) após o procedimento.

Opções primárias

aspirina: 75-300 mg por via oral uma vez ao dia

e

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – reconstrução cirúrgica das artérias renais

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displasia fibromuscular
2ª linha – 

reconstrução cirúrgica das artérias renais

A reconstrução cirúrgica das artérias renais nos casos de displasia fibromuscular está restrita aos pacientes submetidos à reconstrução aórtica significativa por outro motivo. A intervenção cirúrgica pode ser necessária nos casos de doença complexa que se estende para o interior das artérias segmentais e nos casos de macroaneurismas.[16]

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