Abordagem

A maioria dos pacientes com EAR apresenta hipertensão refratária ou difícil de controlar, independentemente da etiologia (displasia fibromuscular [DFM] x aterosclerótica). Muitos pacientes talvez já estejam tomando vários medicamentos anti-hipertensivos.

A adição de aspirina e de estatinas de alta intensidade deve fazer parte das medidas de prevenção secundária. O controle de outros fatores de risco (como abandono do hábito de fumar e controle glicêmico) também é recomendado.

O papel da intervenção percutânea permanece controverso. Ela pode ser considerada em pacientes com hipertensão difícil de controlar apesar da terapia medicamentosa agressiva, na presença de resultados de testes que confirmem a EAR. Outras indicações incluem o rápido declínio da função renal ou edema pulmonar rápido e recorrente. Os fatores do paciente que podem sugerir benefício clínico da revascularização incluem início recente ou exacerbação da hipertensão (<1 ano), ausência de proteinúria e ativação identificável do sistema renina-angiotensina (por exemplo, hiperreninemia).

A intervenção cirúrgica geralmente fica reservada para pacientes com doença vascular concomitante (por exemplo, aneurisma da aorta abdominal [AAA]).

Somente o controle da pressão arterial (PA) com medicamento, com ou sem intervenção, evitará ou limitará danos aos órgãos-alvo, como progressão da doença renal crônica, e aliviará algumas manifestações dessa doença, entre as quais edema pulmonar refratário e angina. Os pacientes com EAR aterosclerótica geralmente têm doença cardiovascular concomitante, que deve ser tratada de modo agressivo.

Recomendações de mudanças no estilo de vida para todos os pacientes

Dieta pobre em sal:

  • Pode ajudar a melhorar a PA em alguns pacientes.

Redução de peso:

  • Pode ajudar a melhorar a PA em alguns pacientes.

Abandono do hábito de fumar:

  • É uma parte importante do tratamento de pacientes com EAR ateroscleróticos e DFM.[14][16]

Otimização do controle glicêmico:

  • Sabe-se que o controle rigoroso da glicose com o objetivo de HbA1c <53 mmol/mol (HbA1c <7%) diminui o risco de complicações microvasculares.[35] No entanto, não foi demonstrado que o controle glicêmico rigoroso diminui o risco de complicações macrovasculares, e o controle muito rigoroso (HbA1c <42-48 mmol/mol [HbA1c <6% a 6.5%]) pode agravá-lo.[36][37] Entre os agentes anti-hiperglicêmicos, somente a metformina tem sido associada à possível redução do risco macrovascular.[35]

Descrição dos medicamentos anti-hipertensivos

O bloqueio de renina-angiotensina com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor da angiotensina II é uma atraente estratégia anti-hipertensiva de primeira linha, pois as ações têm como alvo o mecanismo da hipertensão na EAR. A hipertensão é uma consequência do aumento da resistência vascular sistêmica relacionado à angiotensina II e do estímulo da retenção de sódio, e os inibidores da ECA podem corrigir esse estado. No entanto, alguns pacientes podem não tolerar o bloqueio de renina-angiotensina, pois a preservação da taxa de filtração glomerular (TFG) pode depender do efeito elevado da angiotensina II na arteríola eferente para manter a pressão intraglomerular. É recomendado acompanhar de perto a PA, a função renal e os eletrólitos após o início da terapia.

Os anti-hipertensivos de primeira linha incluem captopril, enalapril e antagonistas do receptor de angiotensina II. Estes últimos não foram estudados nessa população, mas geralmente são considerados equivalentes aos inibidores da ECA.[38][39][40][41] As preferências de segunda linha incluem diuréticos tiazídicos ou de alça,[40] betabloqueadores,[41][42] bloqueadores dos canais de cálcio[40][43] ou prazosina.[40] As opções de terceira linha incluem clonidina,[40] hidralazina, metildopa,[42] ou minoxidil. A metildopa e o minoxidil geralmente são reservados para pacientes que não respondem a todas as outras terapias. Os pacientes podem precisar ser encaminhados para um especialista em hipertensão (ou seja, cardiologista ou nefrologista).

Terapia medicamentosa versus intervenção para EAR aterosclerótica

Há evidências de que a intervenção vascular percutânea associada a terapia medicamentosa não seja melhor que a terapia medicamentosa agressiva isolada.[44] Evidências do maior ensaio clínico randomizado sobre EAR até o momento (ensaio CORAL, n=947) sugerem que a intervenção vascular percutânea com colocação de stent não conferiu um benefício significativo com respeito à prevenção de eventos clínicos quando adicionada a um esquema de terapia medicamentosa abrangente, agressivo e multifatorial em indivíduos com EAR aterosclerótica. Os eventos clínicos nesse ensaio foram um desfecho composto de mortes de causas cardiovasculares ou renais, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal progressiva ou a necessidade de terapia renal substitutiva. Não houve subgrupos específicos com benefício potencial.[45]

Portanto, a intervenção vascular percutânea da artéria renal deve ser reservada para casos selecionados após avaliação cuidadosa por um especialista vascular e endovascular.

Tratamento de primeira linha de EAR aterosclerótica: anti-hipertensivo + modificação no estilo de vida + estatina + aspirina

Anti-hipertensivos

Estatina:

  • Como a EAR aterosclerótica é um tipo de doença vascular, as estatinas devem ser consideradas para todos os pacientes. Embora não existam evidências diretas para essa recomendação, a alta prevalência de doença vascular periférica (DVP) e doença arterial coronariana (DAC) concomitantes faz com que essa recomendação seja razoável. No entanto, não existem estudos publicados que avaliem estatinas específicas, doses ou níveis desejados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) nessa população. Evidências fracas sugerem que estatinas podem reduzir a velocidade da progressão de EAR aterosclerótica.[46][47]

  • Qualquer estatina pode ser usada, com um nível desejado de colesterol LDL <1.813 a 2.59 mmol/L (70 a 100 mg/dL).

  • A avaliação inicial e periódica dos testes da função hepática é recomendada.

Terapia antiagregante plaquetária:

  • A aspirina deve ser considerada para todos os pacientes com EAR aterosclerótica em função da grande probabilidade de haver doença cardiovascular sistêmica.[16]

Tratamento de segunda linha de EAR aterosclerótica: colocação de stent na artéria renal

Não existem dados que corroborem a colocação de stent na artéria renal em pacientes assintomáticos nos quais foi encontrada EAR incidentalmente.[2]

Dados randomizados atuais não dão suporte à intervenção vascular percutânea de rotina (angioplastia com ou sem implantação do stent) em pacientes com EAR aterosclerótica.[44] A intervenção percutânea não foi melhor que a terapia medicamentosa em reduzir eventos clínicos, como morte por causas cardiovasculares ou renais, infarto do miocárdio, AVC, hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal progressiva ou a necessidade de terapia renal substitutiva no ensaio clínico CORAL, com achados semelhantes relatados em outros estudos.[44][45] Portanto, a revascularização da artéria renal deve ser considerada apenas em indivíduos selecionados após avaliação cuidadosa por um especialista vascular/endovascular.

Diretrizes sugerem que a colocação de stent na artéria renal pode ser considerada nas circunstâncias a seguir em pacientes individuais selecionados, como abordado acima:[3][19][44][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia digital por subtração em paciente com estenose da artéria renal esquerda aterosclerótica significativa. Imagem A, antes da colocação do stent. Imagem B, depois da implantação bem-sucedida do stent. As setas indicam o local da estenose e da colocação do stent nas respectivas imagensCortesia de Alvaro Alonso, MD e Scott J. Gilbert, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@46720d9d

  • Edema pulmonar rápido e recorrente

  • Estenose da artéria renal que supre o único rim em funcionamento

  • Hipertensão refratária em um esquema com vários medicamentos (>3 medicamentos)

  • Pacientes com EAR, hipertensão não controlada e angina instável

  • Lesão renal aguda com inibidores da ECA/antagonista do receptor de angiotensina II em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

Os fatores do paciente que podem sugerir benefício clínico da revascularização incluem início recente ou exacerbação da hipertensão (<1 ano), ausência de proteinúria e ativação identificável do sistema renina-angiotensina (por exemplo, hiperreninemia).

Um estudo japonês revelou que a angioplastia transluminal percutânea renal estava associada a uma melhora observável na hipertensão naqueles com EAR aterosclerótica.[48] A pressão arterial sistólica diminuiu 10±9 mmHg após a revascularização, acompanhada por um aumento da frequência cardíaca de 4±11 bpm.[48]

Os pacientes devem ser encaminhados a um especialista em intervenções endovasculares, caso a intervenção vascular percutânea seja considerada. A terapia medicamentosa atual deve ser mantida e maximizada. A adição transitória de clopidogrel deve ser considerada para a terapia antiagregante plaquetária dupla após o procedimento.

Tratamento de terceira linha de EAR aterosclerótica: cirurgia

A reconstrução cirúrgica das artérias renais nos casos de EAR está restrita aos pacientes submetidos à reconstrução aórtica principal por outro motivo, como reparo de aneurisma da aorta abdominal ou correção de doença oclusiva aortoilíaca grave.[16] A terapia medicamentosa deve ser mantida com monitoramento regular. A cirurgia está associada a 1% a 6% de mortalidade.

Tratamento de primeira linha de displasia fibromuscular: anti-hipertensivos + modificação do estilo de vida + angioplastia percutânea por balão da artéria renal

Anti-hipertensivos

Angioplastia percutânea por balão da artéria renal:

  • Além da modificação no estilo de vida e da terapia com anti-hipertensivos, a angioplastia percutânea por balão da artéria renal deve ser considerada uma terapia de primeira linha, pois com frequência é curativa. A angioplastia tem uma taxa de êxito técnico inicial e uma taxa de patência em 10 anos de aproximadamente 90%.[49]

  • O estudo prospectivo DYSART revelou que a medição invasiva da pressão transestenótica usando um cateter 4F e um fio-guia foi um indicador mais confiável do sucesso do procedimento naqueles com displasia fibromuscular em comparação com a avaliação por imagem.[50]

  • Um estudo japonês revelou que a angioplastia transluminal percutânea renal estava associada a uma melhora observável na hipertensão naqueles com displasia fibromuscular.[48] A pressão arterial sistólica diminuiu 19±14 mmHg após a revascularização, acompanhada por um aumento da frequência cardíaca de 2±4 bpm.[48]

Colocação de stent:

  • Não é indicada para o tratamento inicial, exceto nos casos de complicações procedimentais durante a angioplastia percutânea por balão da artéria renal (isto é, dissecção da artéria renal). Ela deve ser considerada em quadros de reestenose.[16]

  • Os pacientes submetidos à colocação de stent na artéria renal precisam de terapia antiagregante plaquetária dupla (aspirina e clopidogrel) após o procedimento.

Tratamento de segunda linha de displasia fibromuscular: cirurgia

A reconstrução cirúrgica das artérias renais nos casos de DFM está restrita aos pacientes submetidos à reconstrução aórtica significativa por outro motivo. A intervenção cirúrgica pode ser necessária nos casos de doença complexa que se estende para o interior das artérias segmentais e nos casos de macroaneurismas.[16]

A terapia medicamentosa deve ser mantida com monitoramento regular.

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